Abstract
はじめに。 垂直歯根破折（VRF）は根管治療において最もフラストレーションの溜まる合併症の1つである。 VRFを有する歯根の予後は悪く、通常、抜歯や歯根切断が唯一の治療法である。 しかし，近年，抜歯に代わる治療法として，意図的再植術中に接着性レジンセメントで破折面を接着する方法が提案されている． 方法 左側上顎切歯が垂直破折した症例を慎重に抜歯し、破折線を接着性レジンセメントで処理し、逆行性空洞を作製してカルシウムエンリッチミックス（CEM）セメントで充填し、再植を行った。 結果は以下の通りである。 12ヶ月後、歯は無症状であった。 歯根周囲のX線透視の大きさは顕著に減少し、アンキローシスの臨床的徴候は認められなかった。 結論 VRFを有する歯根の破折線を接着性レジンセメントで口腔外に接着し、再建した歯を意図的に再植することは、特に前歯の場合、抜歯の代替案として検討できる。 はじめに
根尖から発生し、冠状に伝播する斜め方向または縦方向の歯根破折を垂直歯根破折（VRF）と呼ぶ。 実際、VRFは抜歯や抜根につながるため、根管治療の最も腹立たしい望ましくない結果の1つである。 前述したように、VRFの最も重要な危険因子は、根管およびポストスペースの過剰準備、オブチュレーション時の過剰な横方向および縦方向の圧縮力、歯内治療歯の水分損失、およびポスト装着時の過剰な圧力が含まれる。
VRF 症例の治療法としては、抜歯してインプラント植立、外科的手法による歯根端切除、CO2 レーザーによる VRF 融合などが提案されているが、特定の治療方法は確立していない。 接着性レジンセメントを用いたVRF再建は、いくつかの研究において良好な結果を示しています。 長期的な臨床結果から、抜歯後に破折した部分を接着性レジンセメントで接着し、再植することは抜歯に代わる方法であると考えられています。
今回の症例報告では、破折線の外側空間を埋めるために接着性レジンセメントを用いてVRFの治療を行い、成功した事例を報告しています。 症例紹介
36歳の女性で病歴がない方がQazvin School of Dentistry歯内科に紹介されました。 5ヶ月前に左上歯中切歯の根管治療が不完全であったことを訴えた。 経済的な問題で治療が継続できないとのことであった。 臨床検査の結果，顔面部に縦方向の破折が認められ，顔面部には深さ8mmの孤立性ポケットが検出された（図1）． レントゲン撮影の結果、過去の歯内療法で過剰に形成された管腔は閉塞していないことが判明した。 また、左側上顎切歯の歯根端に歯根端X線透過性が認められました（図2）。 縦断する破折に沿った深いポケットの存在から、抜歯してインプラント治療を行うことを確信しましたが、前述のように経済的な問題が主な患者の制約となり、希望の治療計画を立てることができませんでした。
この限界を鑑み、左上顎切歯を抜歯し、接着性レジンセメントで破折部を再建し、根端切除を行い、後戻りのできる空洞を整え充填材で充填し、再植することにしました。
患者の帰宅後、0.2%クロルヘキシジングルコン酸塩による消毒を行い、左上歯切歯に浸潤麻酔と鼻口蓋神経ブロック注射を行った（リドカイン2%、エピネフリン1 : 80000; Daroupakhsh, Tehran, Iran）。 術中合併症もなく、鉗子を用いて緩やかに抜歯を行い、その後歯質を精査したところ、破折線は歯根から発生し、冠状に進展していることが判明した（図3）。 抜歯した歯は生理食塩水で湿らせたガーゼで保存し、炎症組織を除去するために破折部に隣接するソケット壁を掻爬し、再び生理食塩水で潅注した。
破折線の浅層化、根端切除、根尖部の吸収欠損の除去を体外で行いました（図4）。 その後，歯根膜にかからないように最小限のセメントを塗布し（図5），光重合器（Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Germany）を用いて20秒間硬化させ，破折線部を2重硬化型レジン（パナビアF，株式会社クラレ，大阪）で封鎖した． 根端窩洞を作製し，カルシウム富化混合物（CEM）セメント（BioniqueDent，イラン）で充填した． 歯根膜細胞の接着を促進するために，根面をテトラサイクリンで 30 秒間処理した． その後，抜去した歯牙を元の位置に再植した． 全体の処置は18分間であった． 再植後，半硬質スプリントで 10 日間固定した（図 6）． クロルヘキシジングルコン酸塩の洗口液とイブプロフェン400 mgとアモキシシリン500 mgを1日3回，1週間分処方された． 再植から5週間後、ファイバーポストレジンのコンポジットレストレーションで仮復帰した（図7）
3. 臨床経過観察
3ヶ月ごとに歯の移動性と打鍵の感度を調べました。 打診音は評価され、隣接歯と比較されました。 意図的な再植から12ヶ月後、歯は完全に無症状であり、生理的な可動性を有していた。 さらに、歯根周囲のX線透過性は顕著に減少していました（図8）。
1 年後、フルキャスト冠で回復するために、患者は補綴科に送られた。
4.考察
VRFを有する歯根の予後は悪く、抜歯や歯根切断が唯一の治療法であるが、近年、破折歯根を抜歯から救ういくつかの試みがなされている。 特に前歯部では、抜歯に代わる革新的な方法として、抜去片を接着性レジンセメントで口腔外に接着し、意図的に再建歯を再植する方法がある。 林らは，この方法で垂直破折した切歯には失敗が見られなかったが，接着性レジンセメントで再建した小臼歯や大臼歯には失敗が見られると報告している． Özerらは、前歯部において本法が良好な結果をもたらす理由として、主に2つの点を挙げている。 (1)臼歯部は強い咬合力により負の影響を受ける。 (2)前歯の形態と位置が歯肉の健康を維持しやすいこと。 また、Arıkanらはこの方法でVRF治療が成功したことを報告し、この方法を推奨しています。 さらに彼らは、歯根膜の生命力を維持し、長期的な再植の成功確率を高めるために、口腔外作業時間を短縮すべきであると述べている。 そして、デュアルキュアリングマテリアルの使用により、口腔外での作業時間が短縮されることを示した。 前述したように、VRFの最も重要なリスクファクターのひとつは、オブチュレーション時の過剰な横方向および縦方向の圧縮力です。 そこで、楔力の発生を防ぐために、従来のガッタパーチャとシーラーによる封鎖の代わりに、レトロフィルを行いました。 その際，中切歯の歯根を切除し，CEMセメントを用いてレトロフィルを行った． CEMセメントは生体適合性の高いバイオマテリアルであり，根端充填材として使用した場合，良好な封鎖性を示すことが明らかとなった． また，CEMセメントの根尖側プラグは，MTAプラグと比較して優れた封鎖性を有することが明らかとなった． これらの知見から、本症例ではCEMセメントを逆行性充填材として使用した。
アンキローシスの予防に最も重要な要素は、根面上の健全なセメント質の存在と歯根膜の活力である． 根面を修正し、細胞の接着と増殖に適した表面を作るために、例えばテトラサイクリン、クエン酸、エチレンジアミン四酢酸（EDTA）などを使用したいくつかの解決策が提唱されてきた。 MadisonとHokettは、テトラサイクリンの30秒間の塗布で、スミア層をうまく除去できると報告している。 また、Özerらは、歯牙移植の直前にテトラサイクリンを30秒間、対象歯牙に塗布している。
これまでの研究によると、歯根の近心面に発生した歯根膠着部はX線写真で観察することができますが、舌面や顔面に発生した場合は発見することができません。 したがって、強直症の初期位置が唇側および／または舌側の歯根表面にあることが多いという事実を考慮すると、X線画像は3次元構造の2次元的側面に相当するため、強直症の早期発見のための信頼できるアプローチとはなりえない
したがって、我々のコントロールで行ったように、移動性および打音評価により強直症の発見に役立つと考えられる。
12ヶ月後、対象歯は正常範囲内で可動し、打診音は健康な隣接歯と同じであった。 再植した歯を長期間経過観察することは好ましいことですが、平均1年間アンキローシスを認めなかったことは、長期予後が良好であることを示唆しています
5. 結論
VRFを有する根の破折線に接着性レジンセメントを経口的に接着させ、再建した歯を意図的に再植することは、特に前歯の場合、抜歯に代わる方法として検討することができる
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