Cos’è la SVT con aberranza?
Il termine “SVT con aberranza” tende a confondere molti fornitori, quindi iniziamo a definire la SVT usando come riferimento le linee guida 2015 ACC/AHA/HRS.
“Un termine generico usato per descrivere le tachicardie (frequenze atriali e/o ventricolari superiori a 100 bpm a riposo), il cui meccanismo coinvolge il tessuto del fascio di His o superiore. Queste SVT includono tachicardia sinusale inappropriata, AT (compresa AT focale e multifocale), AT macroreventrante (compreso il tipico flutter atriale), tachicardia giunzionale, AVNRT e varie forme di tachicardie rientranti mediate dalle vie accessorie. In questa linea guida, il termine non include la FA.”
Questo è importante perché a molti di noi è stato insegnato che un ritmo complesso stretto “deve essere SVT se il tasso è superiore a 150,” che può portare a terapie inappropriate. In realtà, la tachicardia sinusale è una forma di SVT, e il tasso può facilmente superare 150. Una buona regola empirica per stimare la massima frequenza sinusale è 220 meno l’età, ma questo può variare del 10-15%, che è molto.
Quello che la maggior parte delle persone intende veramente quando chiama un ritmo “SVT” è la tachicardia a rientro nodale AV o AVNRT, che è un ritmo rientrante nel nodo AV o intorno ad esso. Questa aritmia è di solito stabile e la prognosi è molto più favorevole della VT. Di solito è trattata con manovre vagali o adenosina.
Cosa significa aberranza?
Puoi pensare all'”aberranza” come a una conduzione anomala. Quando qualcosa è aberrante “si allontana dal corso giusto, normale o usuale”
Perché il ramo destro del fascio tende ad avere un periodo refrattario leggermente più lungo del ramo sinistro del fascio, a tassi più elevati il ramo destro del fascio può non essere completamente recuperato dal ciclo cardiaco precedente, il che si traduce in un modello di blocco del fascio destro.
Anche se l’aberranza del blocco del fascio destro è più comune di quella del fascio sinistro, entrambe sono possibili. Inoltre, sappiamo che molti pazienti hanno un blocco di branca sottostante, compreso il blocco bifascicolare, al basale.
Quando un paziente con un blocco di branca sperimenta SVT, il risultato è una tachicardia a complesso largo.
Si può differenziare tra SVT con conduzione aberrante e VT?
La risposta breve è sì, ma può essere molto difficile, e anche i clinici esperti possono diagnosticare erroneamente la VT come SVT con aberranza!
Questo può portare a una disavventura clinica. In particolare, trattare una tachicardia a complessi larghi con un calcio-antagonista è una decisione pericolosa che potrebbe avere conseguenze fatali per il paziente.
Ci sono buoni criteri per aiutare a escludere, o far pendere la bilancia a favore della TV, ma nessuno per escludere in modo sicuro la TV.
Vedi anche: Miti e bias cognitivi nell’interpretazione delle tachicardie complesse
Considerate il seguente caso
I soccorsi vengono inviati a una donna di 83 anni che contatta il 9-1-1 dopo essersi svegliata con il “cuore accelerato” e il respiro corto.
L’anamnesi include infarto miocardico e ipertensione.
Sulla valutazione iniziale il paziente è sveglio e orientato su persona, luogo, tempo ed evento. La pelle è pallida ma calda e asciutta. Le pulsazioni radiali sono molto rapide ma sorprendentemente forti. I suoni respiratori sono chiari bilateralmente.
Si posiziona sul monitor cardiaco e si ottiene la seguente striscia del ritmo.
Figura 1: C’è una tachicardia complessa ampia e regolare ad un ritmo di ~ 230 bpm.
Il paziente è messo sotto ossigeno tramite cannula nasale e l’accesso IV è stabilito mentre i segni vitali sono ottenuti.
- RR: 24
- HR: troppo veloce per contare
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
Perché si dovrebbe presumere che questo ritmo sia tachicardia ventricolare?
- La TV rappresenta l’80% di tutti i casi di WCT
- Se il paziente ha una storia cardiaca precedente, il valore predittivo può salire oltre il 90%
- Un’età superiore ai 35 anni ha una sensibilità del 92%
Trattamento
Si ottiene un ECG a 12 piste.
Figura 2: C’è una tachicardia regolare a complesso largo ad un tasso di circa 230 senza onde P sinusali. C’è un pattern LBBB nella traccia V1. Tuttavia, non lo considereremmo un “tipico” modello LBBB a causa dell’asse normale nel piano frontale e la presenza di una piccola onda S nella traccia I.
Amiodarone 150 mg è dato oltre 10 minuti.
Si nota un cambiamento di ritmo e si ottiene il seguente ECG a 12 derivazioni.
Figura 3: Ora c’è tachicardia sinusale con morfologia QRS virtualmente identica.
Una volta che il paziente si converte in tachicardia sinusale (e dopo un sospiro di sollievo) i paramedici confrontano i due ECG a 12 derivazioni. L’asse e la morfologia QRS sono notati essere esattamente gli stessi.
La diagnosi? SVT con aberrazione!
È sicuro concludere che questo paziente aveva un difetto di conduzione al basale, che è ciò che ha causato i complessi larghi durante la tachicardia.
Retrospettivamente, l’adenosina sarebbe stata sicura e probabilmente efficace. In molti casi può essere considerata come una terapia di prima linea per la tachicardia a complessi larghi indifferenziata, e può avere una certa utilità diagnostica se considerata nel contesto di altri risultati.
Sommario
- Le tachicardie a complessi larghi dovrebbero essere presunte come VT fino a prova contraria
- Ottenere un ECG a 12 derivazioni prima e dopo il trattamento per verificare l’efficacia.ottenere un ECG a 12 derivazioni prima e dopo il trattamento per aiutare nella diagnosi
- La WCT instabile richiede una cardioversione sincronizzata immediata (quando si ritiene che i sintomi siano dovuti al ritmo cardiaco)
- Considerare l’adenosina come terapia iniziale per una tachicardia a complessi larghi indifferenziata
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