Paziente 1
Una donna destrimane con 16 anni di istruzione ha iniziato a sperimentare una progressiva difficoltà a trovare parole all’età di 56 anni. Era stata una casalinga efficiente per più di 30 anni. Non aveva mostrato precedenti anomalie neurologiche o psichiatriche. Non aveva una storia familiare di demenza. È stata inviata al nostro ospedale per la valutazione delle difficoltà di parola 1 anno dopo l’inizio dell’afasia. I suoi nervi cranici, i sistemi motori, i sistemi sensoriali e di coordinazione erano normali, e non ha mostrato segni extrapiramidali. La risonanza magnetica cerebrale (MRI) e l’elettroencefalogramma (EEG) erano normali. I suoi esami di laboratorio erano normali, compresi i livelli di vitamine, acido folico e ormoni tiroidei. È stata notata l’assenza del virus dell’immunodeficienza umana, della sifilide, dei marcatori della malattia del collagene, dell’anticorpo antifosfolipidi e della vasculite associata all’anticorpo antineutrofilo. Il suo liquido cerebrospinale era normale. Abbiamo valutato il paziente con la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli 99mTc-etilcisteinato dimero (Tc-99 m ECD SPECT), che è stata analizzata con un sistema di imaging easy Z score (eZIS) (Figura 1). L’immagine ha dimostrato ipoperfusione nelle aree bilaterali temporo-parietali, in particolare, la giunzione temporo-parietale sinistra e giro temporale medio e inferiore di sinistra.
Analisi SPECT eZIS del caso 1. Questa serie di scansioni ha mostrato un’ipoperfusione relativa principalmente nelle aree bilaterali temporo-parietali.
Il paziente 1 ha mostrato difficoltà nella ricerca delle parole e parafasia fonologica occasionale (Tabella 1), per esempio, dicendo ‘dansha’ per ‘densha’ (treno). La comprensione di singole parole era quasi intatta, mentre la comprensione di frasi complesse era compromessa. Oltre al linguaggio parlato, la sua comprensione del linguaggio scritto era compromessa anche per le frasi complesse. Anche le sue capacità di scrittura erano compromesse. Anche se la grammatica e l’articolazione erano conservate, la sua ripetizione era limitata a due parole. Il suo forward digit span era al massimo di tre cifre. Per le cifre all’indietro, non era in grado di dare risposte corrette nemmeno per due cifre. La ripetizione di non-parole è peggiorata con l’aumento del numero di morae, con 14 risposte corrette su 14 non-parole con due morae, 12 corrette su 14 con tre morae, 8 corrette su 14 con quattro morae, e 4 corrette su 14 con cinque morae. Le sue prestazioni di ripetizione, compreso l’effetto della lunghezza delle parole, erano altamente suggestive di un deficit di memoria verbale a breve termine. Anche la sua capacità di calcolo era compromessa.
Tuttavia, l’orientamento e la memoria episodica erano ben conservati. L’intuito, il giudizio, il comportamento, l’attenzione all’igiene e l’efficacia nello svolgere le attività quotidiane abituali erano anch’essi conservati. Ha continuato a vivere in modo indipendente. Era parzialmente consapevole della sua afasia ed era spesso frustrata dalla sua situazione. La diagnosi di lvPPA è stata fatta in base alle caratteristiche cliniche e ai risultati neuroradiologici.
La sua afasia è peggiorata gradualmente, con problemi aggiuntivi a partire dall’età 58 (Tabella 2). Ha iniziato a lamentarsi di difficoltà nell’uso di apparecchi elettrici come il telefono fisso, il cellulare, il telecomando della TV, il distributore di acqua calda e la caffettiera. Capiva chiaramente cosa sono questi apparecchi e a cosa servono, ma non era sicura di come usarli. Non era in grado di guidare una macchina perché non sapeva come manipolare i molti pulsanti, i pedali, il volante e le leve. Non era sicura di come riscaldare il suo bagno. Una lieve aprassia ideomotoria della mano sinistra è stata riscontrata quando le è stato chiesto di imitare il gesto dell’esaminatore.
A 59 anni, la sua incapacità di usare apparecchi elettrici si è estesa agli strumenti della vita quotidiana. Non era più in grado di usare un tagliaunghie o di aprire una valigia. All’età di 60 anni, presentava notevoli errori semantici nell’uso degli strumenti. Quando cercava di far bollire l’acqua, usava una pentola invece di un bollitore. Ha cercato di sbloccare la porta della sua auto con un telecomando per il condizionatore d’aria. Si è lavata i denti con un pettine.
Con lo Standard Language Test of Aphasia (SLTA) in giapponese, la sua denominazione corretta è diminuita dal 65% all’età di 58 anni al 10% all’età di 60 anni. Anche se la sua comprensione di parole singole è rimasta al 100% anche all’età di 60 anni, la sua comprensione di frasi di comando è scesa dal 30% all’età di 58 anni allo 0% all’età di 60 anni. Per studiare la sua capacità di usare gli strumenti, le sono stati dati 20 strumenti da usare nella vita quotidiana, come forbici e pettine, e le è stato chiesto di mostrare come vengono usati. Ha usato correttamente tutti e 20 gli oggetti all’età di 59 anni. Tuttavia, le sue prestazioni sono peggiorate a 17 corrette su 20 all’età di 60 anni, 10 corrette su 20 all’età di 61 anni e 5 corrette su 20 all’età di 62 anni. Errori sono stati riscontrati principalmente nel modo di manipolare e anche nel modo di tenere un oggetto nella fase successiva.
Non è stato fino all’età di 60 anni che ha mostrato deficit di memoria episodica e cambiamenti comportamentali come l’eccitazione e l’aggressività. All’età di 61 anni, la sua capacità di copiare i pentagoni ad incastro del Mini-Mental State Examination era scarsa, e il numero di risposte corrette nel Benton Visual Retention Test era di 2 su 10 disegni, suggerendo che aveva deficit visuospaziali e/o di memoria visiva. Non poteva eseguire il test di Luria della serie motoria della batteria di valutazione frontale con la mano destra, suggerendo che anche la sua funzione frontale si era deteriorata. All’età di 63 anni, non era in grado di riconoscere suo marito. Ha iniziato a mangiare frequentemente oggetti non commestibili come i pannolini.
Paziente 2
Un uomo destrimane con 12 anni di istruzione ha sperimentato un disturbo progressivo del linguaggio e difficoltà nell’uso del personal computer all’età di 53 anni. Sebbene avesse lavorato per un’azienda manifatturiera per 35 anni dopo la scuola superiore, è diventato disoccupato nella sua qualità di operaio. Successivamente trovò un lavoro come custode, ma fu licenziato entro un anno a causa della sua difficoltà a trovare le parole. All’età di 54 anni, è stato indirizzato al nostro ospedale per una valutazione dei suoi problemi. Non aveva una storia medica o psichiatrica precedente. Per quanto riguarda la sua storia familiare, ad uno dei suoi fratelli maggiori era stato diagnosticato un probabile morbo di Alzheimer. Il suo esame fisico e neurologico non ha rivelato risultati degni di nota. Il suo esame del sangue e la chimica del siero, che comprendeva molti degli stessi elementi del paziente 1, erano normali. Il suo EEG era normale, ma la risonanza magnetica del cervello ha mostrato un allargamento delle fessure silvie bilaterali. La N-isopropil-p iodoanfetamina (IMP) SPECT con analisi delle proiezioni tridimensionali della superficie stereotassica (3D-SSP) ha mostrato un’ipoperfusione relativa nelle aree bilaterali temporo-parietali, che si estendeva dal lobulo parietale inferiore alla giunzione temporo-parietale fino al giro temporale medio e inferiore.
Le sue principali difficoltà erano legate alla ricerca delle parole e alle frequenti parafasie fonologiche (Tabella 1). Inoltre, presentava frequentemente difficoltà di recupero fonologico, in quanto parlava sillabe frammentarie come in ‘tochi’ per ‘tomodachi (amico)’, e ‘sen’ per ‘sensha’ (veicolo militare). Nessuna anartria o disartria è stata notata. La sua grammatica era conservata. Il suo forward digit span era limitato a due cifre, e non era in grado di eseguire il backward digit span. Nella ripetizione di non parole, è stato notato un effetto di lunghezza delle parole, con 11 risposte corrette su 14 con due morae, 6 corrette su 14 con tre morae, 3 corrette su 14 con quattro morae e 1 corretta su 14 con cinque morae. Questi risultati clinici hanno suggerito un deficit di memoria verbale a breve termine. La comprensione di singole parole è rimasta intatta con il 100% di correzioni nella SLTA, mentre la comprensione di frasi complesse era gravemente compromessa. Anche le sue capacità di lettura e di scrittura erano scarse. Tuttavia, l’orientamento e la memoria episodica erano intatti in questo momento. Non sono state notate anomalie comportamentali. Ha continuato a vivere da solo in modo indipendente. Era parzialmente consapevole della sua afasia ed era facilmente irritato dalla sua difficoltà di trovare le parole. La diagnosi di lvPPA è stata fatta in base ai risultati clinici e neuroradiologici.
All’età di 55 anni, l’aprassia ideomotoria di entrambe le mani è stata osservata quando gli è stato chiesto di imitare il gesto dell’esaminatore (Tabella 2). Il fenomeno delle parti del corpo come oggetti è stato notato frequentemente. L’apatia divenne gradualmente evidente, e la sua famiglia dovette talvolta sorvegliare la sua vita quotidiana.
A 56 anni, divenne smemorato e talvolta si perse. Era anche incapace di aprire e chiudere la valvola del gas. Aveva particolari difficoltà nell’uso degli apparecchi elettrici nella vita quotidiana. All’età di 57 anni, il suo ritmo di parola era notevolmente rallentato a causa della difficoltà di recupero lessicale e fonologico. La sua comprensione di singole parole peggiorò gradualmente, e ottenne l’80% di correzioni all’SLTA. Anche le sue capacità di lettura e scrittura si deteriorarono al punto che non era in grado di scrivere il proprio nome. La sua capacità di copiare i pentagoni intrecciati del Mini-Mental State Examination era scarsa, e il numero di risposte corrette nel Benton Visual Retention Test era solo 1 su 10 disegni, suggerendo che aveva deficit visuospaziali e/o problemi di memoria visiva.
A 58 anni, ha presentato un “segno TV”, in cui pensava che le persone in TV fossero nella sua stanza, e ha cercato di parlare con loro. Era incapace di usare quasi tutti gli strumenti della vita quotidiana. Ha cercato di usare uno spazzolino da denti per pettinarsi i capelli. Ogni tanto gridava inspiegabilmente. Non era più in grado di riconoscere i suoi parenti. All’età di 59 anni, cominciò a mangiare filo di scarto e rifiuti con briciole sul pavimento.
Paziente 3
Un uomo di destra con 12 anni di istruzione notò difficoltà progressive di linguaggio all’età di 51 anni. All’età di 52 anni, non era più in grado di leggere l’orologio e si trovava a volte incapace di comprendere frasi lunghe. Sebbene fosse stato impiegato come venditore in un’azienda di abbigliamento per più di 30 anni, fu licenziato a causa della sua afasia. Non aveva precedenti problemi medici o psichiatrici. Non aveva una storia familiare di demenza. I suoi esami fisici e neurologici erano normali. Il paziente è stato sottoposto a numerosi esami di laboratorio, che erano normali, compresi gli esami del sangue e la chimica del siero. Il suo EEG era normale. La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato un allargamento delle fessure silviane bilaterali. L’analisi Brain IMP SPECT 3D-SSP ha mostrato un’ipoperfusione relativa nelle aree bilaterali temporo-parietali.
Un anno dopo l’inizio dei sintomi, l’esame ha mostrato un’afasia progressiva con difficoltà di ricerca delle parole, frequente parafasia fonologica e lieve sordità di parola (Tabella 1). La ripetizione del discorso era limitata a una sola parola. La ripetizione di non parole era quasi impossibile da eseguire a causa della parafasia fonologica. La sua parafasia fonologica per la ripetizione o il recupero delle parole comportava l’omissione, la sostituzione, la riorganizzazione e l’aggiunta di suoni del discorso. Il suo arco di cifre in avanti era limitato a tre cifre, e il suo arco di cifre all’indietro era al massimo di due cifre. L’articolazione e la grammatica erano conservate. La comprensione delle parole parlate e scritte era intatta. La comprensione di frasi complesse, tuttavia, era compromessa sia in condizioni uditive che visive. Anche le sue capacità di scrittura erano compromesse. Era in qualche modo consapevole della sua afasia. Anche se era spesso irritato dalla sua afasia, ha continuato a vivere una vita quasi indipendente. Le sue caratteristiche cliniche e i risultati neuroradiologici portarono a una diagnosi di lvPPA.
Nel corso degli anni, la sua afasia peggiorò lentamente ma definitivamente. Con la SLTA, la denominazione corretta è diminuita dal 35% all’età di 52 anni allo 0% all’età di 55 anni. Anche la comprensione di singole parole è scesa dal 100% all’età di 52 anni al 70% all’età di 55 anni. Le caratteristiche della sua parafasia a questo punto erano occasionali gerghi neologistici e notevoli errori di addizione fonologica. Per esempio, ha detto ‘takenokokonoko’ per ‘takenoko (bambù)’, un fenomeno che può anche essere considerato come logoclonia. I deficit cognitivi oltre all’afasia divennero evidenti all’età di 54 anni e si deteriorarono progressivamente. All’età di 55 anni, ha iniziato ad avere problemi nella vita quotidiana. Ha dimenticato come usare gli apparecchi elettrici. Ha sviluppato l’aprassia ideomotoria di entrambe le mani quando gli è stato chiesto di dimostrare come usare gli strumenti o di imitare le azioni dell’esaminatore. Divenne parzialmente dipendente dalla sua famiglia.
A 58 anni, la maggior parte del suo discorso consisteva in logoclonie come “sonnnanananana” e “sirorourorororo” e non era più in grado di comprendere la maggior parte delle singole parole. Era profondamente frustrato dalla sua afasia e a volte diventava aggressivo. All’età di 59 anni, cominciò a mangiare il cibo con le dita perché non era più in grado di usare le bacchette o un cucchiaio. Altri strumenti che non era in grado di usare erano un rasoio e uno spazzolino da denti. Sembrava capire a cosa servivano questi strumenti quando la sua scelta per ogni azione era accompagnata dagli strumenti appropriati. Tuttavia, all’età di 59 anni, divenne gradualmente confuso su cosa usare per un’azione desiderata. Confuse il dentifricio con la crema da barba. La sua capacità di copiare i pentagoni ad incastro del Mini-Mental State Examination era scarsa, e il numero di risposte corrette nel Benton Visual Retention Test era solo 2 su 10 disegni, suggerendo che aveva deficit visuospaziali e/o problemi di memoria visiva.
A 60 anni, ha iniziato a fissare tutti, poiché non era in grado di riconoscere i membri della famiglia. Cercava di usare e manipolare qualsiasi oggetto che vedeva. Tuttavia, non ha mai capito cosa fossero questi oggetti e a volte li metteva in bocca e cercava di masticarli. Inoltre, ha mangiato più volte cibo per gatti.
Riassunto del caso
Anche se tutti e tre i casi presentavano qualche danno cognitivo diverso dall’afasia alla presentazione iniziale, come acalculia, incapacità di usare un computer e incapacità di leggere un orologio, il loro sintomo principale era limitato al danno del linguaggio della lvPPA, che iniziò nei loro 50 anni. Uno dei tre casi aveva una storia familiare di probabile malattia di Alzheimer. La loro scala di valutazione della demenza clinica è rimasta a 0,5 per i primi 2 anni della loro malattia. La loro afasia è progressivamente peggiorata, e ogni paziente ha mostrato un progressivo deterioramento cognitivo, che è diventato evidente in 2 o più anni dopo l’inizio dei sintomi. Le caratteristiche del loro successivo deterioramento cognitivo erano l’aprassia, che si estendeva dall’ideomotoria (deficit di produzione della prassi) all’aprassia concettuale (conoscenza compromessa per le associazioni strumento-azione o strumento-oggetto così come la conoscenza meccanica). Queste aprassie spiegavano presumibilmente le difficoltà dei pazienti nell’uso degli apparecchi elettrici. I deficit di memoria episodica, così come i deficit visuospaziali sono diventati evidenti diversi anni dopo l’inizio dei sintomi. Infine, sono stati notati deficit di memoria semantica clinicamente evidenti, compresa la mancanza di riconoscimento dei loro familiari o parenti. Le loro aree primariamente colpite coinvolgevano un’ampia porzione dei lobi temporo-parietali bilaterali, estendendosi dal lobulo parietale inferiore alla giunzione temporo-parietale fino ai gyri temporali medi e inferiori.