I professionisti della salute comportamentale sanno che prendere appunti è una componente essenziale di una grande cura del paziente. Note dettagliate aiutano i professionisti della salute mentale a diagnosticare e trattare i pazienti in modo rapido e accurato. Aiutano anche i pazienti a prendere decisioni informate sulla loro salute.
Tutti gli operatori sanitari sono tenuti a documentare correttamente le informazioni mediche. Nel campo della salute mentale, consulenti, psicologi e altri professionisti fanno affidamento su note di progresso e note di psicoterapia perspicaci e complete per elaborare piani di trattamento.
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Le note di progresso e le note di psicoterapia sono ugualmente importanti ma molto diverse. Entrambi devono rispettare le norme sulla privacy a modo loro.
Nel 1996, il Congresso ha approvato la legge sulla portabilità dell’assicurazione sanitaria e la responsabilità (HIPAA) per proteggere la privacy e la sicurezza delle informazioni sanitarie. Gli standard per la privacy delle informazioni sanitarie identificabili individualmente, o la regola sulla privacy, è stata emessa per implementare l’HIPAA.
Dal 2003, l’Ufficio per i diritti civili (OCR) ha ricevuto oltre 177, 854 reclami e ha fatto oltre 884 revisioni di conformità. Dal momento che una violazione dell’HIPAA non è qualcosa che una pratica sanitaria vuole per la sua reputazione o il benessere di un paziente, è importante che ogni dipendente sanitario sia consapevole degli standard HIPAA e delle conseguenze delle violazioni della privacy.
In questo post, esploreremo i regolamenti HIPAA e come differiscono tra le note di psicoterapia e le note di progresso. Vedremo anche i diversi elementi che le note di psicoterapia e di progresso includono, e perché sono entrambi componenti necessari della cura del paziente.
Cosa sono le note di psicoterapia?
Le note di psicoterapia, chiamate anche note di processo o private, sono note prese da un professionista della salute mentale durante una sessione con un paziente. Le note di psicoterapia di solito includono le ipotesi del consulente o dello psicologo per quanto riguarda la diagnosi, le osservazioni e qualsiasi pensiero o sentimento che hanno sulla situazione unica di un paziente. Dopo aver imparato di più sul paziente, il consulente può fare riferimento ai loro appunti quando determina un piano di trattamento efficace.
Questi appunti sono tenuti separati dalle cartelle cliniche e dalle informazioni di fatturazione, e i fornitori non sono autorizzati a condividere gli appunti di psicoterapia senza l’autorizzazione del paziente. Il paziente non ha il diritto di accedere a queste note. In generale, le note di psicoterapia potrebbero includere:
- Osservazioni
- Ipotesi
- Domande da porre ai supervisori
- Eventuali pensieri o sentimenti relativi alla sessione di terapia
A differenza delle note sul progresso, le note di psicoterapia sono private e non includono:
- Dettagli o registrazioni di farmaci
- Risultati di test
- Sommario della diagnosi o piano di trattamento
- Sommario dei sintomi e prognosi
- Sommario dei progressi
Le note di psicoterapia ricevono una protezione speciale sotto la Regola della Privacy perché contengono informazioni sensibili e perché sono note personali di un terapeuta. Non contengono informazioni relative alle cartelle cliniche, al trattamento o alle operazioni sanitarie di un paziente e quindi non devono essere condivise con i pazienti o il personale. Questi tipi di note hanno lo scopo di aiutare il terapeuta a fare il suo lavoro nel miglior modo possibile.
Se un consulente vede una ragione per condividere le sue note di psicoterapia, deve prima ottenere l’autorizzazione dal paziente. Tuttavia le seguenti circostanze non richiedono l’autorizzazione e, in alcuni casi, un consulente può essere tenuto a divulgare i suoi appunti:
- Per utilizzare gli appunti per il trattamento
- Per difendersi in tribunale
- Durante un’indagine del Dipartimento di Salute e Servizi Umani (HHS)
- Come richiesto dalla legge
- Per prevenire una grave minaccia per la salute o la sicurezza pubblica
- Per le attività legali di un esaminatore medico o di un coroner
Perché le note di psicoterapia non sono una parte richiesta del lavoro di un consulente e sono solo destinate ad aiutare un consulente a trattare un paziente, non c’è un formato obbligatorio che un consulente deve seguire. I terapeuti possono creare le loro note di psicoterapia come vogliono. Per esempio, le note possono essere scritte in stenografia ed essere illeggibili per gli altri senza conseguenze.
Tuttavia, è ancora responsabilità del consulente assicurarsi che le note non siano lette da qualcun altro. Devono mantenere gli appunti sicuri e confidenziali in ogni momento. Per evitare una violazione dell’HIPAA, un professionista della salute mentale non vuole tenere un taccuino pieno di informazioni private all’aperto, per esempio.
Le note di psicoterapia non erano sempre protette. In passato, gli assicuratori sanitari prendevano decisioni basate sulle informazioni del paziente, comprese le note di psicoterapia. Ora, secondo la Privacy Rule, i pazienti possono, in alcuni casi, rifiutarsi di avere quel tipo di informazioni rilasciate. Le note di psicoterapia non sono richieste per scopi assicurativi.
Che cosa sono le note di progresso?
A differenza delle note di psicoterapia, le note di progresso sono destinate ad essere condivise con altri operatori sanitari che aiutano con il piano di trattamento del paziente. Le note di progresso informano il personale sulla cura del paziente e comunicano i piani di trattamento, la storia medica e altre informazioni vitali. Senza note di avanzamento accurate e aggiornate, gli operatori sanitari dovrebbero ricominciare dall’inizio ogni volta che incontrano un paziente. Perderebbero tempo e aumenterebbero il rischio di commettere un errore medico.
È meglio che le note di progresso seguano un modello, così tutti i membri del personale documentano allo stesso modo. Le note di progresso dovrebbero essere di facile accesso, scritte chiaramente e coerenti nello stile per aiutare a minimizzare gli errori o i malintesi. Le note di progresso sono anche documenti essenziali per quanto riguarda la fatturazione e il rimborso.
I fornitori di assistenza sanitaria sono tenuti a tenere note di progresso accurate per proteggere legalmente i loro pazienti e fornire assistenza ai pazienti che vedono ogni giorno. Ogni nota di progresso deve affrontare i seguenti quattro componenti – soggettivo, oggettivo, valutazione e piano (SOAP).
- Soggettivo: Descrive la condizione attuale del paziente come spiegata dal paziente. Il “reclamo principale” è richiesto. Per esempio, se un paziente si lamenta di dolore al petto e tosse, questo sarebbe il reclamo principale. Un’anamnesi dei sintomi del paziente è anche registrata qui nelle parole del paziente stesso.
- Obiettivo: Include i risultati di un esame fisico.
- Valutazione: Include un riassunto della diagnosi del paziente.
- Piano: Include ciò che l’operatore sanitario farà per trattare il paziente. La parte del piano di una nota di progresso include anche informazioni di follow-up, rinvii, ordini di laboratorio e una revisione di tutti i farmaci che un paziente sta prendendo.
Anche se le note di progresso sono lette da personale addestrato su base regolare, sono ancora protetti sotto la regola della privacy HIPAA. In generale, le seguenti informazioni sono protette dall’HIPAA:
- Qualunque informazione sanitaria identificabile individualmente relativa alla salute fisica o mentale passata, presente o futura dell’individuo
- Il tipo di assistenza sanitaria fornita all’individuo e le ragioni della cura
- Informazioni riguardanti il pagamento passato, presente o futuro per la cura e il trattamento dato all’individuo
Gli identificatori individuali includono informazioni come nome, indirizzo, data di nascita o numero di sicurezza sociale.
Come la maggior parte delle regole, ci sono alcune eccezioni. Un fornitore di assistenza sanitaria può divulgare o utilizzare le informazioni mediche di un paziente o le note di progresso quando:
- La regola sulla privacy lo permette
- Il paziente autorizza l’uso o la divulgazione per iscritto
In alcuni casi, un fornitore di assistenza sanitaria è tenuto a divulgare le informazioni del paziente. Questo accade quando:
- L’individuo richiede le sue informazioni
- L’HHS sta conducendo un’indagine e richiede le informazioni
A volte un fornitore di assistenza sanitaria è autorizzato a rivelare informazioni sui pazienti per proteggere un paziente o il pubblico da danni. Le seguenti circostanze non richiedono l’autorizzazione del paziente per la divulgazione:
- Per trattamento, pagamento o operazioni sanitarie
- Per interesse e benefici pubblici come richiesto dalla legge per prevenire o controllare una malattia
- Per le autorità governative in caso di abuso, negligenza o violenza domestica
- Per le agenzie di supervisione sanitaria durante i controlli o le indagini
- Per i procedimenti giudiziari o amministrativi
- Per l’applicazione della legge
- Per i direttori delle pompe funebri, medici legali o coroner, se necessario
- Per scopi di ricerca
- Quando ci sono minacce alla salute pubblica o alla sicurezza
- Per funzioni governative essenziali
- Per quanto riguarda la legge sulla compensazione dei lavoratori
Quando un individuo è incapace, in una situazione di emergenza o non disponibile, un operatore sanitario può usare il suo miglior giudizio nel decidere di rivelare informazioni sul paziente ai membri della famiglia o ai rappresentanti personali. In tal caso, potrebbero usare un’autorizzazione informale del paziente, se possibile.
Secondo la legge HIPAA, un operatore sanitario deve formare tutti i dipendenti, volontari e tirocinanti a rispettare le politiche e le procedure sulla privacy, e deve disciplinare coloro che violano le norme HIPAA. È responsabilità di ogni fornitore di assistenza sanitaria assicurarsi che tutti i dati, come le note di progresso, siano sicuri in ogni momento, sia che abbiano bisogno di distruggere i documenti cartacei o assicurarsi che i codici di accesso elettronici siano impostati.
Perché l’HIPAA richiede una registrazione altamente sicura, è meglio per le pratiche sanitarie prendere le dovute precauzioni e memorizzare i record elettronicamente. Quando le note di progresso sono memorizzate elettronicamente, possono essere protette con password e protezione antivirus. Tuttavia, i documenti cartacei possono essere facilmente danneggiati, persi, mal letti o accessibili alle persone sbagliate e offrono poca protezione per il paziente.
Quali sono le migliori pratiche per la psicoterapia e le note sul progresso?
Tutte le informazioni sanitarie protette (PHI) devono essere salvaguardate secondo la Privacy Rule, sia che le informazioni siano memorizzate elettronicamente o su carta. La Security Rule, d’altra parte, si applica solo alle informazioni sanitarie protette elettroniche (EPHI) e non si applica alle informazioni memorizzate su carta o date oralmente.
Secondo la Security Rule, le seguenti salvaguardie devono essere utilizzate per proteggere le informazioni elettroniche:
- salvaguardie amministrative: Si riferisce alle funzioni amministrative implementate per garantire la sicurezza, come la formazione sulla sicurezza.
- Garanzie fisiche: Proteggere le fonti di immagazzinamento dati dai pericoli ambientali e dagli intrusi limitando l’accesso e disponendo di computer di backup.
- Salvaguardie tecniche: Usare processi automatizzati per proteggere le informazioni e controllare chi può accedere alle informazioni.
Per ridurre il rischio di una violazione delle regole di sicurezza, i fornitori di assistenza sanitaria devono:
- Valutare i rischi potenziali: Valutare e identificare qualsiasi rischio potenziale per la riservatezza di EPHI e implementare piani per ridurre i rischi. Per esempio, la gestione della sicurezza deve assicurarsi che i file siano protetti da password. Allo stesso modo, le stazioni di lavoro del computer dovrebbero essere situate in stanze con serrature alle porte.
- Sviluppare una politica di sanzioni: Assicurarsi che ci siano delle politiche, e che i dipendenti ne siano a conoscenza, per attuare delle sanzioni su coloro che violano gli standard di sicurezza. Ogni dipendente deve essere formato sulle norme di sicurezza. Per esempio, i dipendenti devono sapere di non condividere le password o scrivere le password e lasciarle all’aperto.
- Sviluppare un piano di backup dei dati: Assicuratevi di avere un piano di backup in caso di emergenza come un incendio o un disastro naturale per mantenere le informazioni protette e sicure. Pianifica di avere copie esatte di informazioni recuperabili in una situazione di emergenza.
- Pratica la sicurezza aziendale: Assicurarsi che ci siano contratti con entità esterne per garantire la sicurezza e la conformità HIPAA.
- Considerare l’ambiente: Tutte le attrezzature di dati dovrebbero essere tenute in un ambiente sicuro che sia libero da furti o accessi non autorizzati. Per esempio, assicurarsi che le porte siano tenute chiuse o che ci siano telecamere di sorveglianza per fornire protezione.
- Smaltire le informazioni correttamente: Assicurarsi che i dipendenti sappiano come smaltire in modo sicuro i dati quando non sono più in uso, come usare un software di cancellazione hardware.
- Controllare l’accesso: Ogni utente del database deve avere un identificatore e una password unici. È anche meglio utilizzare funzionalità di logoff automatico e assicurarsi che i dati siano criptati.
Una violazione HIPAA può essere dannosa per la reputazione di uno studio e la fiducia del paziente. Il mancato rispetto può non solo costare a una pratica sanitaria migliaia di dollari o più in multe, ma potrebbero perdere clienti e danneggiare il loro nome. Per esempio, Fresenius Medical Care North America, un fornitore di prodotti e servizi per persone con insufficienza renale cronica, ha accettato di pagare all’HHS 3,5 milioni di dollari per risolvere possibili violazioni HIPAA. I pazienti possono anche intentare cause contro i fornitori di assistenza sanitaria. Le violazioni comuni includono:
- Utilizzo non autorizzato di informazioni sui pazienti
- Registri dei pazienti non protetti
- I pazienti non possono avere accesso ai loro registri
- Diffusione di informazioni a terzi più del necessario
- Non avere alcuna salvaguardia amministrativa o tecnologica per EPHI
Le organizzazioni più comunemente indagate includono:
- Pratiche private
- Ospedali
- Strutture per pazienti esterni
- Compagnie di assicurazione
- Farmacie
Il mancato rispetto può comportare:
- Una multa da $100 a $50.000 o più per ogni violazione
- Un tetto massimo per l’anno solare fino a $1.5 milioni
- Fino a dieci anni di reclusione
Le pene dipendono dai seguenti fattori:
- Data della violazione
- Se il fornitore o l’ente sanitario sapeva o avrebbe dovuto sapere della mancanza di conformità
- Se la mancanza di conformità era dovuta o meno a negligenza intenzionale
Per proteggere il vostro studio, i dipendenti, i pazienti e voi stessi dalle violazioni HIPAA, assicuratevi che i dati dei pazienti siano tenuti al sicuro in ogni momento – è un elemento di assistenza sanitaria da non trascurare.
I vantaggi del software EHR
I regolamenti HIPAA non devono causare stress quotidiano sul posto di lavoro. Fortunatamente, c’è un software disponibile per rendere la sicurezza una questione senza sforzo. Il software EHR (Electronic Health Record) mantiene le informazioni mediche e la fatturazione sicure e si assicura che gli standard HIPAA siano seguiti senza interrompere il flusso di lavoro.
Il software EHR protegge le informazioni sanitarie importanti e riservate con un alto livello di sicurezza ed efficienza, mantenendo le note di progresso, la storia medica passata e i dati demografici al sicuro da utenti non autorizzati. Il software EHR rende anche le informazioni facilmente accessibili per coloro che hanno il permesso di usare e registrare le informazioni. In generale, il software EHR aiuta gli operatori sanitari a fornire una migliore assistenza ai pazienti:
- Migliorando la precisione e riducendo gli errori medici
- Migliorando la comunicazione
- Riducendo i problemi di fatturazione
- Consolidando le informazioni
- Riducendo i ritardi nelle cure
- Aiutando i pazienti a prendere decisioni migliori
- Migliorando la qualità delle cure
ICANotes è un software EHR per la salute comportamentale che assicura che le vostre cartelle cliniche elettroniche siano conformi all’HIPAA. Con ICANotes si può stare tranquilli che tutti i dati sono sicuri, e si può godere di più tempo con i pazienti e meno tempo con le scartoffie. Il nostro software intuitivo aiuta il personale sanitario a mantenere una registrazione accurata delle informazioni dei pazienti, rispettando tutti gli standard HIPAA. Caratteristiche di ICANotes:
- Crittografia completa dei dati trasmessi
- Protezione con password e nome utente
- Separazione privata delle note di psicoterapia
- Opzioni di integrazione
- Modelli di note intuitivi per note di progresso, note di terapia, piani di trattamento e altro ancora
- Soluzioni di fatturazione
- Soluzioni di programmazione organizzate
ICANotes aiuta i professionisti della salute comportamentale a godere:
- Flusso di lavoro migliore
- Più tempo con i pazienti
- Documentazione accessibile
- Maggiore accuratezza della documentazione
- Archiviazione dei dati sicura e conforme a HIPAA-
- Modelli completi e personalizzabili per prendere appunti
Con ICANotes puoi passare più tempo a fare ciò che ami fare: curare i tuoi pazienti. Rimetti l’attenzione sulla cura del paziente e goditi la tua carriera con ICANotes. Per maggiori informazioni, richiedi una prova gratuita, guarda una demo dal vivo o contattaci oggi stesso.
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