Os profissionais de saúde sabem que a tomada de notas é um componente essencial dos grandes cuidados ao paciente. Notas detalhadas ajudam os profissionais de saúde mental a diagnosticar e tratar os pacientes de forma rápida e precisa. Elas também ajudam os pacientes a tomar decisões informadas sobre sua saúde.
Todos os profissionais de saúde são obrigados a documentar adequadamente as informações médicas. No campo da saúde mental, os conselheiros, psicólogos e outros profissionais confiam em notas de progresso e psicoterapias profundas e perspicazes para elaborar planos de tratamento.
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As notas de progresso e psicoterapias são igualmente importantes, mas muito diferentes. Ambos devem obedecer aos padrões de privacidade à sua própria maneira.
Em 1996, o Congresso aprovou a Lei de Portabilidade e Responsabilização de Seguros de Saúde (HIPAA) para proteger a privacidade e segurança das informações de saúde. As Normas de Privacidade de Informações de Saúde Individualmente Identificáveis, ou a Regra de Privacidade, foi emitida para implementar a HIPAA.
Desde 2003, o Escritório de Direitos Civis (OCR) recebeu mais de 177, 854 reclamações e fez mais de 884 revisões de conformidade. Uma vez que uma violação da HIPAA não é algo que uma clínica de saúde deseje para a sua reputação ou para o bem-estar de um paciente, é importante que todos os funcionários da saúde estejam conscientes dos padrões HIPAA e das consequências das violações da privacidade.
Neste posto, vamos explorar os regulamentos HIPAA e como eles diferem entre notas de psicoterapia e notas de progresso. Também analisaremos os diferentes itens que a psicoterapia e as notas de progresso incluem, e porque são ambos componentes necessários do cuidado do paciente.
O que são notas de psicoterapia?
As notas de psicoterapia, também chamadas notas de processo ou privadas, são notas tomadas por um profissional de saúde mental durante uma sessão com um paciente. Notas de psicoterapia geralmente incluem a hipótese do conselheiro ou psicólogo em relação ao diagnóstico, observações e quaisquer pensamentos ou sentimentos que eles têm sobre a situação única de um paciente. Após saber mais sobre o paciente, o conselheiro pode consultar suas anotações ao determinar um plano de tratamento eficaz.
Essas anotações são mantidas separadas dos registros médicos e informações de faturamento, e os provedores não têm permissão para compartilhar anotações de psicoterapia sem a autorização de um paciente. O paciente não tem o direito de acessar essas anotações. Em geral, as notas de psicoterapia podem incluir:
- Observações
- Hipóteses
- Questões para perguntar aos supervisores
- Todos os pensamentos ou sentimentos relacionados com a sessão de terapia
Notações de progresso não semelhantes, as notas de psicoterapia são privadas e não incluem:
- Detalhes ou registos da medicação
- Resultados dos testes
- Resumo do diagnóstico ou plano de tratamento
- Resumo dos sintomas e prognóstico
- Resumo do progresso
As notas de psicoterapia recebem protecção especial sob a Regra de Privacidade porque contêm informações sensíveis e porque são notas pessoais de um terapeuta. Elas não contêm informações relacionadas aos registros médicos, tratamentos ou operações de saúde de um paciente e, portanto, não precisam ser compartilhadas com pacientes ou funcionários. Estes tipos de notas destinam-se a ajudar o terapeuta a fazer o seu trabalho da melhor forma possível.
Se um terapeuta vê um motivo para partilhar as suas notas psicoterapêuticas, deve primeiro obter autorização do paciente. Entretanto, as seguintes circunstâncias não requerem autorização e, em alguns casos, um orientador pode ser obrigado a divulgar suas anotações:
- Para usar as notas para tratamento
- Para se defender em tribunal
- Durante uma investigação do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS)
- Como exigido por lei
- Para prevenir uma ameaça grave à saúde pública ou segurança
- Para as atividades legais de um médico legista ou médico legista
Porque as anotações psicoterapêuticas não são uma parte necessária do trabalho de um conselheiro e destinam-se apenas a ajudar um conselheiro a tratar um paciente, não há nenhum formato exigido que um conselheiro deva seguir. Os terapeutas podem criar as suas notas psicoterapêuticas da forma que quiserem. Por exemplo, as notas podem ser escritas em estenografia e ser ilegíveis para outros sem consequência.
No entanto, ainda é responsabilidade do conselheiro certificar-se de que as notas não sejam lidas por mais ninguém. Eles devem manter as anotações sempre seguras e confidenciais. Para evitar uma violação do HIPAA, um profissional de saúde mental não quer manter um bloco de notas cheio de informações privadas em aberto, por exemplo.
As notas de psicoterapia nem sempre foram protegidas. No passado, as seguradoras de saúde tomavam decisões baseadas em informações do paciente, incluindo notas de psicoterapia. Agora, sob a Regra de Privacidade, os pacientes podem, em alguns casos, recusar-se a ter esse tipo de informação divulgada. Notas de psicoterapia não são necessárias para fins de seguro.
O que são notas de progresso?
Não semelhantes a notas de psicoterapia, notas de progresso são destinadas a serem compartilhadas com outros profissionais de saúde que ajudam com o plano de tratamento de um paciente. As notas de progresso informam o pessoal sobre o cuidado do paciente e comunicam planos de tratamento, histórico médico e outras informações vitais. Sem notas de progresso precisas e actualizadas, os profissionais de saúde precisariam de começar do início cada vez que se encontrassem com um paciente. Eles perderiam tempo e aumentariam o risco de cometer um erro médico.
É melhor que as notas de progresso sigam um modelo, para que todos os membros da equipe documentem da mesma forma. As notas de progresso devem ser de fácil acesso, claramente escritas e consistentes no estilo para ajudar a minimizar erros ou mal-entendidos. As notas de progresso também são documentos essenciais em relação à facturação e reembolso.
Os prestadores de cuidados de saúde são obrigados a manter notas de progresso precisas para proteger legalmente os seus pacientes e prestar cuidados aos pacientes que vêem no dia-a-dia. Cada nota de progresso deve abordar os quatro componentes seguintes – subjetivo, objetivo, avaliação e plano (SOAP).
- Subjetivo: Descreve a condição atual do paciente, conforme explicado pelo paciente. A “queixa principal” é necessária. Por exemplo, se um paciente se queixa de dor no peito e tosse, esta seria a “queixa principal”. Um histórico dos sintomas do paciente também é registrado aqui nas próprias palavras do paciente.
- Objetivo: Inclui os resultados de um exame físico.
- Avaliação: Inclui um resumo do diagnóstico do paciente.
- Plano: Inclui o que o profissional de saúde irá fazer para tratar o paciente. A parte do plano de uma nota de progresso também inclui informações de acompanhamento, referências, ordens de laboratório e uma revisão de todos os medicamentos que um paciente está tomando.
As notas de progresso são lidas por pessoal treinado regularmente, mas ainda estão protegidas sob a Regra de Privacidade HIPAA. Em geral, as seguintes informações são protegidas pela HIPAA:
- Todas as informações de saúde individualmente identificáveis relativas ao passado, presente ou futuro da saúde física ou mental do indivíduo
- O tipo de cuidados de saúde prestados ao indivíduo e as razões para os cuidados
- Informações relativas ao passado, presente ou futuro do pagamento dos cuidados e tratamentos prestados ao indivíduo
Os identificadores individuais incluem informações como nome, endereço, data de nascimento ou número de segurança social.
Como a maioria das regras, há algumas exceções. Um profissional de saúde pode divulgar ou usar as informações médicas ou notas de progresso de um paciente quando:
- A Regra de Privacidade permite
- O paciente autoriza o uso ou a divulgação por escrito
Em alguns casos, um profissional de saúde é obrigado a divulgar as informações do paciente. Isso ocorre quando:
- O indivíduo solicita suas informações
- O HHS está conduzindo uma investigação e solicita as informações
As vezes é permitido a um provedor de saúde divulgar informações do paciente para proteger um paciente ou o público contra danos. As seguintes circunstâncias não exigem a autorização de um paciente para a divulgação:
- Para tratamento, pagamento ou operações de saúde
- Para interesse e benefícios públicos, conforme exigido por lei para prevenir ou controlar uma doença
- Para autoridades governamentais em casos de abuso, negligência ou violência doméstica
- Para agências de supervisão de saúde durante auditorias ou investigações
- Para processos judiciais ou administrativos
- Para fins de aplicação da lei
- Para funerárias, médicos examinadores ou médicos legista, conforme necessário
- Para fins de pesquisa
- Quando há ameaças à saúde ou segurança pública
- Para funções essenciais do governo
- No que diz respeito à lei de compensação dos trabalhadores
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Quando um indivíduo está incapacitado, em uma situação de emergência ou não disponível, um profissional de saúde pode usar seu melhor julgamento ao decidir revelar informações do paciente aos membros da família ou representantes pessoais. Nesse caso, eles podem usar uma autorização informal do paciente, se possível.
De acordo com a lei HIPAA, um profissional de saúde deve treinar todos os funcionários, voluntários e estagiários para cumprir as políticas e procedimentos de privacidade, e devem disciplinar aqueles que violam os regulamentos da HIPAA. É da responsabilidade de todo profissional de saúde garantir que todos os dados, como notas de progresso, estejam sempre seguros, quer necessitem de rasgar documentos em papel ou garantir que sejam definidas senhas eletrônicas.
Porque a HIPAA requer a manutenção de registros altamente seguros, é melhor que as práticas de saúde tomem as devidas precauções e armazenem os registros eletronicamente. Quando as notas de progresso são armazenadas eletronicamente, elas podem ser protegidas com senhas e proteção contra vírus. Entretanto, documentos em papel podem ser facilmente danificados, perdidos, mal lidos ou acessados pelas pessoas erradas e oferecem pouca proteção ao paciente.
O que são as Melhores Práticas para Psicoterapia e Notas de Progresso?
Todas as informações de saúde protegidas (PHI) devem ser salvaguardadas de acordo com a Regra de Privacidade, quer as informações sejam armazenadas eletronicamente ou em papel. A Regra de Segurança, por outro lado, aplica-se somente à informação eletrônica de saúde protegida (EPHI) e não se aplica à informação armazenada em papel ou dada oralmente.
De acordo com a Regra de Segurança, as seguintes salvaguardas devem ser usadas para proteger a informação eletrônica:
- Salvaguardas administrativas: Refere-se às funções administrativas implementadas para garantir a segurança, tais como treinamento de segurança.
- Salvaguardas físicas: Proteger fontes de armazenamento de dados contra riscos ambientais e intrusos, restringindo o acesso e tendo computadores de backup.
- Salvaguardas técnicas: Usando processos automatizados para proteger informações e controlar quem pode acessar informações.
Para reduzir o risco de violação de uma regra de segurança, os provedores de saúde precisam:
- Avaliar riscos potenciais: Avaliar e identificar quaisquer riscos potenciais para a confidencialidade do EPHI e implementar planos para reduzir os riscos. Por exemplo, o gerenciamento da segurança precisa garantir que os arquivos sejam protegidos por senhas. Da mesma forma, estações de trabalho de computador devem estar localizadas em salas com fechaduras nas portas.
- Desenvolver uma política de sanções: Certifique-se de que as políticas estão em vigor, e os funcionários estão cientes das políticas, para implementar sanções sobre aqueles que violam as normas de segurança. Cada funcionário deve ser treinado nas normas de segurança. Por exemplo, os funcionários devem saber que não devem compartilhar senhas ou escrever senhas e deixá-las em aberto.
- Desenvolver um plano de backup de dados: Certifique-se de ter um plano de backup em caso de uma emergência como um incêndio ou desastre natural para manter as informações protegidas e seguras. Planeje ter cópias exatas de informações recuperáveis em uma situação de emergência.
- Pratique a segurança empresarial: Certifique-se de que existem contratos com entidades externas para garantir a segurança e conformidade HIPAA.
- Considerar o ambiente: Todos os equipamentos de dados devem ser mantidos em um ambiente seguro e livre de roubo ou acesso não autorizado. Por exemplo, certifique-se de que as portas sejam mantidas fechadas ou que as câmeras de vigilância estejam instaladas para proporcionar proteção.
- Elimine as informações adequadamente: Certifique-se de que os funcionários saibam como descartar os dados com segurança quando não estiverem mais em uso, como usar o software de apagamento de hardware.
- Controlar o acesso: Cada usuário da base de dados deve ter um identificador e uma senha únicos. Também é melhor utilizar recursos de logoff automático e certificar-se de que os dados estejam criptografados.
Uma violação do HIPAA pode ser prejudicial à reputação de um consultório e à confiança de um paciente. O não cumprimento pode não só custar a um consultório de saúde milhares de dólares ou mais em multas, mas também podem perder clientes e danificar o seu nome. Por exemplo, a Fresenius Medical Care North America, um fornecedor de produtos e serviços para pessoas com insuficiência renal crónica, concordou em pagar à HHS 3,5 milhões de dólares para resolver possíveis violações da HIPAA. Os pacientes também podem entrar com ações judiciais contra os prestadores de serviços de saúde. As violações comuns incluem:
- O uso não autorizado de informações sobre pacientes
- Relatórios de pacientes inseguros
- As pacientes não podem ter acesso aos seus registros
- Divulgação de informações a terceiros mais do que o necessário
- Não tendo qualquer proteção administrativa ou tecnológica para EPHI
As organizações mais comumente investigadas incluem:
- Prática privada
- Hospitais
- Instalações externas
- Empresas seguradoras
- Farmácias
Falha de cumprimento pode resultar em:
- Uma multa de $100 a $50.000 ou mais por cada violação
- Um limite de um ano civil de até $1.5 milhões
- A pena de prisão até dez anos
Penalidades dependem dos seguintes fatores:
- Data da violação
- Se o prestador de cuidados de saúde ou entidade sabia ou deveria saber do não cumprimento
- Se o não cumprimento foi devido a negligência intencional
Para proteger a sua prática, funcionários, pacientes e a si próprio de violações da HIPAA, certifique-se de que os dados dos pacientes são mantidos em segurança em todos os momentos – é um elemento dos cuidados de saúde a não ser negligenciado.
Os benefícios do software EHR
A regulamentação HIPAA não precisa causar stress diário no local de trabalho. Felizmente, há software disponível para tornar a segurança uma questão sem esforço. O software EHR (Electronic Health Record) mantém as informações médicas e de faturamento seguras e garante que os padrões HIPAA sejam seguidos sem interromper o fluxo de trabalho.
O software EHR protege informações de saúde importantes e confidenciais com um alto nível de segurança e eficiência, mantendo notas de progresso, histórico médico passado e dados demográficos a salvo de usuários não autorizados. O software EHR também torna as informações facilmente acessíveis para aqueles com permissão para usar e registrar informações. Em geral, o software de EHR ajuda os profissionais de saúde a oferecer um melhor atendimento aos pacientes:
- Boosting accuracy and reducing medical error
- Improving communication
- Reduzir problemas de facturação
- Consolidating information
- Reduzir atrasos nos cuidados de saúde
- Ajudar pacientes a tomar melhores decisões
- Melhorar a qualidade dos cuidados
ICANotes é um software de saúde comportamental EHR que assegura que os seus registos de saúde electrónicos são compatíveis com a HIPAA. Com ICANotes você pode ter certeza de que todos os seus dados estão seguros, e você pode desfrutar de mais tempo com os pacientes e menos tempo com papelada. Nosso software intuitivo ajuda a equipe de saúde a manter um registro preciso das informações dos pacientes enquanto atende a todos os padrões HIPAA. Características do ICANotes:
- Criptografia completa dos dados transmitidos
- Senha e proteção de nome de usuário
- Separação privada de notas de psicoterapia
- Opções de integração
- Modelos intuitivos de notas para notas de progresso, notas terapêuticas, planos de tratamento e mais
- Soluções de facturação
- Soluções de agendamento organizado
ICANotes ajuda os profissionais de saúde a desfrutar do comportamento:
- Melhor fluxo de trabalho
- Mais tempo com os pacientes
- Documentação acessível
- Maior precisão na documentação
- Seguro e HIPAA-armazenamento de dados compatível
- Modelos de tomada de notas compreensivos e personalizáveis
Com ICANotes você pode gastar mais tempo fazendo o que você gosta de fazer – cuidar de seus pacientes. Coloque o foco novamente no cuidado com os pacientes e aproveite sua carreira com a ICANotes. Para mais informações, solicite um teste gratuito, assista a uma demonstração ao vivo ou entre em contato conosco hoje.
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