Verhaltensmediziner wissen, dass das Anfertigen von Notizen ein wesentlicher Bestandteil einer guten Patientenversorgung ist. Detaillierte Notizen helfen psychosozialen Fachkräften, Patienten schnell und genau zu diagnostizieren und zu behandeln. Außerdem helfen sie den Patienten, fundierte Entscheidungen über ihre Gesundheit zu treffen.
Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe sind verpflichtet, medizinische Informationen ordnungsgemäß zu dokumentieren. Im Bereich der psychischen Gesundheit verlassen sich Berater, Psychologen und andere Fachleute auf aufschlussreiche und gründliche Verlaufsnotizen und Psychotherapienotizen, um Behandlungspläne zu erstellen.
Erfahren Sie mehr über das Schreiben individueller Behandlungspläne
Verlaufsnotizen und Psychotherapienotizen sind gleichermaßen wichtig, aber sehr unterschiedlich. Beide müssen auf ihre eigene Weise die Datenschutzbestimmungen erfüllen.
Im Jahr 1996 verabschiedete der Kongress den Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), um die Privatsphäre und die Sicherheit von Gesundheitsdaten zu schützen. Zur Umsetzung des HIPAA wurden die „Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information“ (Datenschutzbestimmungen für individuell identifizierbare Gesundheitsdaten) erlassen.
Seit 2003 hat das Amt für Bürgerrechte (Office for Civil Rights, OCR) über 177 854 Beschwerden erhalten und über 884 Überprüfungen der Einhaltung der Bestimmungen durchgeführt. Da ein Verstoß gegen den HIPAA weder für den Ruf einer Arztpraxis noch für das Wohlbefinden der Patienten wünschenswert ist, ist es wichtig, dass alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen die HIPAA-Normen und die Folgen von Verstößen gegen den Datenschutz kennen.
In diesem Beitrag werden wir uns mit den HIPAA-Bestimmungen befassen und untersuchen, wie sie sich von Psychotherapienotizen und Verlaufsnotizen unterscheiden. Wir werden auch die verschiedenen Elemente betrachten, die Psychotherapie- und Verlaufsnotizen enthalten, und warum sie beide notwendige Bestandteile der Patientenversorgung sind.
Was sind Psychotherapienotizen?
Psychotherapienotizen, auch Prozess- oder Privatnotizen genannt, sind Notizen, die von einer psychosozialen Fachkraft während einer Sitzung mit einem Patienten angefertigt werden. Psychotherapienotizen enthalten in der Regel die Hypothese des Beraters oder Psychologen zur Diagnose, Beobachtungen und alle Gedanken und Gefühle, die er über die besondere Situation des Patienten hat. Nachdem der Berater mehr über den Patienten erfahren hat, kann er sich bei der Festlegung eines wirksamen Behandlungsplans auf die Notizen beziehen.
Diese Notizen werden getrennt von den Krankenakten und den Abrechnungsinformationen aufbewahrt, und die Anbieter dürfen die Psychotherapienotizen nicht ohne die Genehmigung des Patienten weitergeben. Der Patient hat kein Recht auf Einsicht in diese Aufzeichnungen. Im Allgemeinen können Psychotherapienotizen Folgendes enthalten:
- Beobachtungen
- Hypothesen
- Fragen an den Betreuer
- Gedanken oder Gefühle im Zusammenhang mit der Therapiesitzung
Im Gegensatz zu Verlaufsnotizen sind Psychotherapienotizen privat und enthalten keine:
- Details zu Medikamenten oder Aufzeichnungen
- Testergebnisse
- Zusammenfassung der Diagnose oder des Behandlungsplans
- Zusammenfassung der Symptome und der Prognose
- Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs
Psychotherapie-Notizen genießen nach der Privacy Rule besonderen Schutz, weil sie sensible Informationen enthalten und weil sie persönliche Notizen des Therapeuten sind. Sie enthalten keine Informationen, die sich auf die Krankenakte eines Patienten, seine Behandlung oder die Abläufe im Gesundheitswesen beziehen, und müssen daher nicht an Patienten oder Mitarbeiter weitergegeben werden. Diese Art von Notizen soll dem Therapeuten helfen, seine Arbeit bestmöglich zu erledigen.
Wenn ein Berater einen Grund sieht, seine Psychotherapie-Notizen weiterzugeben, muss er zunächst die Genehmigung des Patienten einholen. Unter den folgenden Umständen ist jedoch keine Genehmigung erforderlich, und in einigen Fällen kann ein Berater verpflichtet sein, seine Aufzeichnungen offenzulegen:
- Um die Aufzeichnungen für die Behandlung zu verwenden
- Um sich vor Gericht zu verteidigen
- Während einer Untersuchung des Department of Health and Human Services (HHS)
- Wie gesetzlich vorgeschrieben
- Um eine ernsthafte Bedrohung für die öffentliche Gesundheit oder Sicherheit
- für die rechtmäßigen Aktivitäten eines Gerichtsmediziners oder Leichenbeschauers
Da Psychotherapienotizen kein vorgeschriebener Teil der Arbeit eines Beraters sind und nur dazu dienen, einem Berater bei der Behandlung eines Patienten zu helfen, gibt es kein vorgeschriebenes Format, dem ein Berater folgen muss. Therapeuten können ihre Psychotherapienotizen nach Belieben erstellen. Die Notizen können beispielsweise in Kurzschrift verfasst werden und für andere unleserlich sein, ohne dass dies Konsequenzen hat.
Der Berater ist jedoch dafür verantwortlich, dass die Notizen nicht von anderen gelesen werden. Sie müssen die Notizen jederzeit sicher und vertraulich behandeln. Um einen Verstoß gegen den HIPAA zu vermeiden, sollte eine psychosoziale Fachkraft z. B. keinen Notizblock mit privaten Informationen offen herumliegen lassen.
Psychotherapie-Notizen waren nicht immer geschützt. In der Vergangenheit trafen die Krankenversicherer ihre Entscheidungen auf der Grundlage von Patienteninformationen, einschließlich Psychotherapienotizen. Nach der Datenschutzrichtlinie können Patienten in einigen Fällen die Herausgabe dieser Art von Informationen verweigern. Psychotherapienotizen sind für Versicherungszwecke nicht erforderlich.
Was sind Verlaufsnotizen?
Im Gegensatz zu Psychotherapienotizen sind Verlaufsnotizen dazu bestimmt, mit anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens geteilt zu werden, die am Behandlungsplan eines Patienten mitarbeiten. Fortschrittsberichte informieren das Personal über die Patientenversorgung und übermitteln Behandlungspläne, Krankengeschichte und andere wichtige Informationen. Ohne genaue und aktuelle Verlaufsnotizen müssten die Mitarbeiter des Gesundheitswesens bei jedem Treffen mit einem Patienten wieder von vorne beginnen. Das würde Zeit kosten und das Risiko eines medizinischen Fehlers erhöhen.
Am besten ist es, wenn die Verlaufsnotizen einer Vorlage folgen, so dass alle Mitarbeiter auf dieselbe Weise dokumentieren. Fortschrittsberichte sollten leicht zugänglich, klar formuliert und in einem einheitlichen Stil verfasst sein, um Fehler oder Missverständnisse zu vermeiden. Fortschrittsberichte sind auch für die Abrechnung und Kostenerstattung von wesentlicher Bedeutung.
Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind verpflichtet, genaue Fortschrittsberichte zu führen, um ihre Patienten rechtlich zu schützen und die Patienten zu versorgen, die sie täglich sehen. Jeder Verlaufsbericht muss die folgenden vier Komponenten enthalten: subjektiv, objektiv, Bewertung und Plan (SOAP).
- Subjektiv: Beschreibt den aktuellen Zustand des Patienten, wie er vom Patienten erklärt wird. Die „Hauptbeschwerde“ ist erforderlich. Wenn ein Patient zum Beispiel über Schmerzen in der Brust und Husten klagt, wäre dies die Hauptbeschwerde. Eine Anamnese der Symptome des Patienten wird hier ebenfalls in den eigenen Worten des Patienten aufgezeichnet.
- Objektiv: Umfasst die Befunde der körperlichen Untersuchung.
- Beurteilung: Beinhaltet eine Zusammenfassung der Diagnose des Patienten.
- Plan: Beinhaltet, was der Gesundheitsdienstleister tun wird, um den Patienten zu behandeln. Der Planteil einer Verlaufsnotiz enthält auch Informationen zur Nachsorge, Überweisungen, Laboranweisungen und eine Übersicht über alle Medikamente, die der Patient einnimmt.
Auch wenn Verlaufsnotizen regelmäßig von geschultem Personal gelesen werden, sind sie dennoch gemäß der HIPAA-Datenschutzrichtlinie geschützt. Im Allgemeinen sind die folgenden Informationen gemäß HIPAA geschützt:
- Jede individuell identifizierbare Gesundheitsinformation, die sich auf die vergangene, gegenwärtige oder zukünftige körperliche oder geistige Gesundheit der Person bezieht
- Die Art der Gesundheitsversorgung, die der Person zur Verfügung gestellt wurde, und die Gründe für die Versorgung
- Informationen über die vergangene, gegenwärtige oder zukünftige Bezahlung der Versorgung und Behandlung der Person
Individuelle Identifikatoren umfassen Informationen wie Name, Adresse, Geburtsdatum oder Sozialversicherungsnummer.
Wie bei den meisten Vorschriften gibt es auch hier einige Ausnahmen. Ein Gesundheitsdienstleister kann medizinische Informationen oder Verlaufsnotizen eines Patienten weitergeben oder verwenden, wenn:
- die Datenschutzbestimmungen dies zulassen
- der Patient die Verwendung oder Weitergabe schriftlich genehmigt
In einigen Fällen ist ein Gesundheitsdienstleister verpflichtet, Patienteninformationen weiterzugeben. Dies ist der Fall, wenn:
- die Person ihre Informationen anfordert
- das HHS eine Untersuchung durchführt und die Informationen anfordert
Manchmal ist es einem Gesundheitsdienstleister gestattet, Patientendaten offenzulegen, um einen Patienten oder die Öffentlichkeit vor Schaden zu schützen. In den folgenden Fällen ist die Zustimmung des Patienten zur Weitergabe nicht erforderlich:
- Zur Behandlung, Bezahlung oder zum Betrieb des Gesundheitswesens
- Im öffentlichen Interesse und zum Nutzen, wie gesetzlich vorgeschrieben, um eine Krankheit zu verhindern oder zu kontrollieren
- Für staatliche Behörden in Fällen von Missbrauch, Vernachlässigung oder häuslicher Gewalt
- Für Gesundheitsaufsichtsbehörden bei Audits oder Untersuchungen
- Für Gerichts- oder Verwaltungsverfahren
- Für Strafverfolgungszwecke
- Für Bestattungsunternehmen, für Bestattungsinstitute, Gerichtsmediziner oder Leichenbeschauer
- für Forschungszwecke
- bei Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit oder Sicherheit
- für wesentliche staatliche Aufgaben
- in Bezug auf das Arbeitnehmerentschädigungsgesetz
Wenn eine Person arbeitsunfähig ist, sich in einer Notfallsituation befindet oder nicht verfügbar ist, kann ein Angehöriger der Gesundheitsberufe nach bestem Wissen und Gewissen entscheiden, Patienteninformationen an Familienmitglieder oder persönliche Vertreter weiterzugeben. In einem solchen Fall können sie, wenn möglich, eine informelle Genehmigung des Patienten verwenden.
Nach dem HIPAA-Gesetz muss ein Gesundheitsdienstleister alle Mitarbeiter, Freiwilligen und Praktikanten darin schulen, die Datenschutzrichtlinien und -verfahren einzuhalten, und er muss diejenigen, die gegen die HIPAA-Vorschriften verstoßen, disziplinarisch bestrafen. Es liegt in der Verantwortung jedes Gesundheitsdienstleisters, dafür zu sorgen, dass alle Daten, wie z. B. Verlaufsnotizen, jederzeit sicher sind, sei es durch das Schreddern von Papierdokumenten oder durch das Einrichten elektronischer Passwörter.
Da der HIPAA eine hochsichere Aufbewahrung von Aufzeichnungen erfordert, ist es für Gesundheitspraxen am besten, angemessene Vorsichtsmaßnahmen zu treffen und Aufzeichnungen elektronisch zu speichern. Werden die Aufzeichnungen elektronisch gespeichert, können sie durch Passwörter und Virenschutz geschützt werden. Papierdokumente können jedoch leicht beschädigt werden, verloren gehen, falsch gelesen oder von den falschen Personen eingesehen werden und bieten wenig Schutz für den Patienten.
Was sind bewährte Praktiken für Psychotherapie und Verlaufsnotizen?
Alle geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) müssen gemäß der Privacy Rule geschützt werden, unabhängig davon, ob die Informationen elektronisch oder auf Papier gespeichert werden. Die Security Rule hingegen gilt nur für elektronische geschützte Gesundheitsinformationen (EPHI) und nicht für Informationen, die auf Papier gespeichert sind oder mündlich weitergegeben werden.
Nach der Security Rule müssen die folgenden Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz elektronischer Informationen getroffen werden:
- Administrative Sicherheitsvorkehrungen: Bezieht sich auf administrative Funktionen, die zur Gewährleistung der Sicherheit eingesetzt werden, wie z. B. Sicherheitsschulungen.
- Physikalische Schutzmaßnahmen: Schutz von Datenspeichern vor Umwelteinflüssen und Eindringlingen durch Zugangsbeschränkungen und Backup-Computer.
- Technische Schutzmaßnahmen: Verwendung von automatisierten Prozessen zum Schutz von Informationen und zur Kontrolle, wer auf Informationen zugreifen kann.
Um das Risiko eines Verstoßes gegen die Sicherheitsrichtlinien zu verringern, müssen Gesundheitsdienstleister:
- Potenzielle Risiken bewerten: Potenzielle Risiken für die Vertraulichkeit von EPHI bewerten und identifizieren und Pläne zur Risikominderung umsetzen. Zum Beispiel muss das Sicherheitsmanagement sicherstellen, dass Dateien durch Passwörter geschützt sind. Ebenso sollten Computerarbeitsplätze in Räumen mit abschließbaren Türen untergebracht werden.
- Entwicklung einer Sanktionspolitik: Stellen Sie sicher, dass es Richtlinien gibt und dass die Mitarbeiter diese Richtlinien kennen, um Sanktionen gegen diejenigen zu verhängen, die gegen die Sicherheitsstandards verstoßen. Jeder Mitarbeiter muss in den Sicherheitsstandards geschult werden. Zum Beispiel sollten die Mitarbeiter wissen, dass sie keine Passwörter weitergeben oder aufschreiben und offen liegen lassen dürfen.
- Entwickeln Sie einen Plan zur Datensicherung: Stellen Sie sicher, dass Sie einen Sicherungsplan für Notfälle wie Brände oder Naturkatastrophen haben, um die Daten zu schützen und zu sichern. Planen Sie exakte Kopien von abrufbaren Informationen für den Notfall.
- Praktizieren Sie Geschäftssicherheit: Vergewissern Sie sich, dass es Verträge mit externen Stellen gibt, um die Sicherheit und die Einhaltung des HIPAA zu gewährleisten.
- Berücksichtigen Sie die Umgebung: Alle Datengeräte sollten in einer sicheren Umgebung aufbewahrt werden, die vor Diebstahl oder unbefugtem Zugriff geschützt ist. Vergewissern Sie sich beispielsweise, dass die Türen verschlossen bleiben oder Überwachungskameras vorhanden sind, um den Schutz zu gewährleisten.
- Entsorgen Sie Informationen ordnungsgemäß: Vergewissern Sie sich, dass die Mitarbeiter wissen, wie sie Daten sicher entsorgen können, wenn sie nicht mehr gebraucht werden, z. B. mit Hilfe von Hardware-Löschsoftware.
- Zugriffskontrolle: Jeder Datenbankbenutzer muss eine eindeutige Kennung und ein Passwort haben. Außerdem ist es ratsam, automatische Abmeldefunktionen zu verwenden und sicherzustellen, dass die Daten verschlüsselt sind.
Ein Verstoß gegen den HIPAA kann dem Ruf einer Praxis und dem Vertrauen der Patienten abträglich sein. Die Nichteinhaltung der Vorschriften kann eine Arztpraxis nicht nur Tausende von Dollar oder mehr an Bußgeldern kosten, sondern sie könnte auch Kunden verlieren und ihren Ruf schädigen. So hat sich beispielsweise Fresenius Medical Care North America, ein Anbieter von Produkten und Dienstleistungen für Menschen mit chronischem Nierenversagen, bereit erklärt, 3,5 Millionen Dollar an das Gesundheitsministerium zu zahlen, um mögliche HIPAA-Verstöße beizulegen. Patienten können auch Klagen gegen Gesundheitsdienstleister einreichen. Zu den häufigsten Verstößen gehören:
- Unbefugte Verwendung von Patientendaten
- Ungesicherte Patientenakten
- Patienten haben keinen Zugang zu ihren Akten
- Weitergabe von Informationen an Dritte als nötig
- Keine administrativen oder technischen Schutzmaßnahmen für EPHI
Zu den am häufigsten untersuchten Organisationen gehören:
- Privatpraxen
- Krankenhäuser
- Ambulante Einrichtungen
- Versicherungen
- Apotheken
Die Nichteinhaltung der Vorschriften kann zur Folge haben:
- Eine Geldstrafe von $100 bis $50.000 oder mehr für jeden Verstoß
- Eine Obergrenze für ein Kalenderjahr von bis zu $1.5 Millionen
- Bis zu zehn Jahren Freiheitsentzug
Die Strafen hängen von folgenden Faktoren ab:
- Datum des Verstoßes
- Ob der Gesundheitsdienstleister oder die Einrichtung von der Nichteinhaltung der Vorschriften wusste oder hätte wissen müssen
- Ob die Nichteinhaltung der Vorschriften auf vorsätzliche Nachlässigkeit zurückzuführen war
Um Ihre Praxis, Ihre Mitarbeiter, Ihre Patienten und Sie selbst vor Verstößen gegen den HIPAA zu schützen, sollten Sie sicherstellen, dass die Patientendaten jederzeit sicher aufbewahrt werden – dies ist ein nicht zu vernachlässigender Bestandteil der Gesundheitsversorgung.
Die Vorteile von EHR-Software
HIPAA-Vorschriften müssen nicht zu täglichem Stress am Arbeitsplatz führen. Zum Glück gibt es Software, die Sicherheit zu einer mühelosen Angelegenheit macht. Elektronische Gesundheitsakten (EHR) sorgen für die Sicherheit medizinischer Informationen und Abrechnungen und stellen sicher, dass die HIPAA-Normen eingehalten werden, ohne den Arbeitsablauf zu unterbrechen.
EHR-Software schützt wichtige, vertrauliche Gesundheitsinformationen mit einem hohen Maß an Sicherheit und Effizienz, indem sie Verlaufsnotizen, frühere Krankengeschichten und demografische Daten vor unbefugten Benutzern schützt. EHR-Software macht die Informationen auch für diejenigen leicht zugänglich, die die Erlaubnis haben, sie zu nutzen und aufzuzeichnen. Im Allgemeinen hilft EHR-Software den Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Patienten besser zu versorgen:
- Steigerung der Genauigkeit und Verringerung medizinischer Fehler
- Verbesserung der Kommunikation
- Verringerung von Abrechnungsproblemen
- Konsolidierung von Informationen
- Verringerung von Verzögerungen in der Versorgung
- Patienten helfen, bessere Entscheidungen zu treffen
- Verbesserung der Pflegequalität
ICANotes ist eine EHR-Software für die Verhaltensmedizin, die sicherstellt, dass Ihre elektronischen Gesundheitsakten HIPAA-konform sind. Mit ICANotes haben Sie die Gewissheit, dass alle Ihre Daten sicher sind und Sie mehr Zeit für Ihre Patienten und weniger Zeit für den Papierkram haben. Unsere intuitiv bedienbare Software hilft dem Gesundheitspersonal, Patienteninformationen genau zu erfassen und gleichzeitig alle HIPAA-Standards zu erfüllen. ICANotes-Funktionen:
- Vollständige Verschlüsselung der übertragenen Daten
- Passwort- und Benutzernamenschutz
- Private Trennung von Psychotherapienotizen
- Integrationsmöglichkeiten
- Intuitive Notizvorlagen für Verlaufsnotizen, Therapienotizen, Behandlungspläne und mehr
- Abrechnungslösungen
- Organisierte Terminplanungslösungen
ICANotes hilft Fachleuten im Bereich der Verhaltensmedizin zu genießen:
- Bessere Arbeitsabläufe
- Mehr Zeit für die Patienten
- Zugängliche Dokumentation
- Größere Genauigkeit der Dokumentation
- Sichere und HIPAA-konforme Datenspeicherung
- Umfassende und anpassbare Vorlagen für Notizen
Mit ICANotes können Sie mehr Zeit mit dem verbringen, was Sie am liebsten tun – sich um Ihre Patienten kümmern. Legen Sie den Fokus wieder auf die Patientenpflege und genießen Sie Ihre Karriere mit ICANotes. Für weitere Informationen, fordern Sie eine kostenlose Testversion an, sehen Sie sich eine Live-Demo an oder kontaktieren Sie uns noch heute.
Live-Demo ansehen
Kostenlose Testversion starten