A viselkedési egészségügyi szakemberek tudják, hogy a jegyzetelés a nagyszerű betegellátás alapvető eleme. A részletes jegyzetek segítik a mentálhigiénés szakembereket a betegek gyors és pontos diagnosztizálásában és kezelésében. Emellett segítenek a betegeknek abban is, hogy megalapozott döntéseket hozzanak az egészségükkel kapcsolatban.
Minden egészségügyi szakember köteles megfelelően dokumentálni az orvosi információkat. A mentális egészségügy területén a tanácsadók, pszichológusok és más szakemberek a kezelési tervek kidolgozásához az értő és alapos állapotfelmondásokra és pszichoterápiás feljegyzésekre támaszkodnak.
Tudjon meg többet az egyéni kezelési tervek írásáról
A állapotfelmondások és a pszichoterápiás feljegyzések ugyanolyan fontosak, de nagyban különböznek egymástól. Mindkettőnek a maga módján meg kell felelnie az adatvédelmi előírásoknak.
1996-ban a Kongresszus elfogadta az Egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvényt (HIPAA) az egészségügyi információk magánéletének és biztonságának védelme érdekében. A HIPAA végrehajtására adták ki az egyénileg azonosítható egészségügyi információk adatainak védelmére vonatkozó szabványokat, vagyis az adatvédelmi szabályt.
2003 óta a Polgárjogi Hivatalhoz (OCR) több mint 177 854 panasz érkezett, és több mint 884 megfelelőségi ellenőrzést végzett. Mivel a HIPAA megsértése nem olyasmi, amit egy egészségügyi rendelő a hírneve vagy a beteg jóléte szempontjából szeretne, fontos, hogy minden egészségügyi dolgozó tisztában legyen a HIPAA-előírásokkal és az adatvédelem megsértésének következményeivel.
Ebben a bejegyzésben a HIPAA-előírásokat vizsgáljuk meg, és azt, hogy miben különböznek a pszichoterápiás jegyzetek és a progresszív jegyzetek. Azt is megvizsgáljuk, hogy a pszichoterápiás és a progresszív jegyzetek milyen különböző elemeket tartalmaznak, és miért szükséges mindkettő a betegellátás része.
Mi a pszichoterápiás jegyzet?
A pszichoterápiás jegyzetek, más néven folyamat- vagy magánjegyzetek, a mentális egészségügyi szakember által a beteggel folytatott ülés során készített feljegyzések. A pszichoterápiás jegyzetek általában tartalmazzák a tanácsadó vagy pszichológus feltevéseit a diagnózissal, a megfigyelésekkel és a páciens egyedi helyzetével kapcsolatos gondolataival vagy érzéseivel kapcsolatban. Miután a tanácsadó többet megtudott a páciensről, a hatékony kezelési terv meghatározásakor hivatkozhat a feljegyzéseire.
Ezeket a feljegyzéseket az orvosi feljegyzésektől és a számlázási információktól elkülönítve tartják, és a szolgáltatók a páciens engedélye nélkül nem oszthatják meg a pszichoterápiás feljegyzéseket. A betegnek nincs joga hozzáférni ezekhez a feljegyzésekhez. A pszichoterápiás feljegyzések általában a következőket tartalmazhatják:
- megfigyelések
- hipotézisek
- kérdések a felügyelőkhöz
- a terápiás üléssel kapcsolatos bármilyen gondolat vagy érzés
A pszichoterápiás jegyzetekkel ellentétben a pszichoterápiás jegyzetek magánjellegűek, és nem tartalmazzák:
- Medicinális adatok vagy feljegyzések
- Vizsgálati eredmények
- A diagnózis vagy a kezelési terv összefoglalása
- A tünetek és a prognózis összefoglalása
- A fejlődés összefoglalása
A pszichoterápiás jegyzetek az adatvédelmi szabály értelmében különleges védelemben részesülnek, mivel érzékeny információkat tartalmaznak, és mivel a terapeuta személyes jegyzeteiről van szó. Nem tartalmaznak a beteg orvosi nyilvántartásával, kezelésével vagy egészségügyi műveletekkel kapcsolatos információkat, ezért nem kell megosztani őket a betegekkel vagy a személyzettel. Az ilyen típusú feljegyzések arra szolgálnak, hogy a terapeuta a lehető legjobban végezze a munkáját.
Ha egy tanácsadó okot lát arra, hogy megossza a pszichoterápiás feljegyzéseit, először engedélyt kell kérnie a pácienstől. A következő körülmények azonban nem igényelnek engedélyt, és bizonyos esetekben a tanácsadónak kötelessége lehet nyilvánosságra hozni a feljegyzéseit:
- A jegyzetek felhasználása a kezeléshez
- A bíróságon való védekezéshez
- Az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának (HHS) vizsgálata során
- A törvény által előírtak szerint
- Súlyos fenyegetés megelőzése érdekében. A közegészségügyet vagy közbiztonságot
- Egy orvosszakértő vagy halottkém törvényes tevékenységéhez
Mert a pszichoterápiás feljegyzések nem kötelező részei a tanácsadó munkájának, és csak arra szolgálnak, hogy segítsék a tanácsadót a páciens kezelésében, nincs kötelező formátum, amelyet a tanácsadónak követnie kell. A terapeuták úgy készítik el pszichoterápiás jegyzeteiket, ahogyan csak akarják. Például a feljegyzéseket írhatják gyorsírással, és következmények nélkül lehetnek mások számára olvashatatlanok.
Mégis a tanácsadó felelőssége, hogy a feljegyzéseket senki más ne olvassa el. A jegyzeteket mindenkor biztonságban és bizalmasan kell tartania. A HIPAA megsértésének elkerülése érdekében a mentálhigiénés szakember nem akarja például a magánjellegű információkkal teli jegyzettömböt a szabadban tartani.
A pszichoterápiás jegyzetek nem mindig voltak védettek. A múltban az egészségügyi biztosítók a páciensek információi, köztük a pszichoterápiás jegyzetek alapján hoztak döntéseket. Most, az adatvédelmi szabály értelmében a betegek bizonyos esetekben megtagadhatják az ilyen típusú információk kiadását. A pszichoterápiás jegyzetek nem szükségesek biztosítási célokra.
Mi a progresszív jegyzet?
A pszichoterápiás jegyzetekkel ellentétben a progresszív jegyzetek arra szolgálnak, hogy megosszák azokat más egészségügyi dolgozókkal, akik segítik a beteg kezelési tervét. A progress note-ok tájékoztatják a személyzetet a betegellátásról, és közlik a kezelési terveket, a kórtörténetet és más fontos információkat. Pontos és naprakész állapotfeljegyzések nélkül az egészségügyi szakembereknek minden egyes alkalommal, amikor egy beteggel találkoznak, elölről kellene kezdeniük az egészet. Ezzel időt pazarolnának, és növelnék az orvosi hiba kockázatát.
A legjobb, ha a progresszív jegyzetek egy sablont követnek, így minden munkatárs ugyanúgy dokumentál. Az állapotfeljegyzéseknek könnyen hozzáférhetőnek, világosan megírtnak és egységes stílusúnak kell lenniük, hogy a hibák vagy félreértések száma minimálisra csökkenjen. Az állapotfeljegyzések a számlázás és a költségtérítés szempontjából is alapvető fontosságú dokumentumok.
Az egészségügyi szolgáltatóknak pontos állapotfeljegyzéseket kell vezetniük a betegek jogi védelme és a napi szinten látott betegek ellátása érdekében. Minden kórlapnak a következő négy összetevővel kell foglalkoznia: szubjektív, objektív, értékelés és terv (SOAP).
- Szubjektív: A beteg aktuális állapotát írja le a beteg által elmondottak szerint. A “fő panasz” megadása kötelező. Például, ha a beteg mellkasi fájdalomra és köhögésre panaszkodik, ez lesz a fő panasz. A beteg tüneteinek kórtörténete is itt kerül rögzítésre a beteg saját szavaival.
- Objektív: Tartalmazza a fizikális vizsgálat megállapításait.
- Értékelés: Tartalmazza a beteg diagnózisának összefoglalását.
- Terv: Tartalmazza, hogy az egészségügyi szolgáltató mit fog tenni a beteg kezelése érdekében. Az állapotfeljegyzés terv része tartalmazza a nyomonkövetési információkat, a beutalókat, a laboratóriumi rendeléseket és a beteg által szedett összes gyógyszer áttekintését is.
Az állapotfeljegyzéseket ugyan rendszeresen olvassa a képzett személyzet, mégis a HIPAA adatvédelmi szabálya alapján védelem alatt állnak. Általánosságban elmondható, hogy a HIPAA a következő információkat védi:
- Az egyén múltbeli, jelenlegi vagy jövőbeli fizikai vagy mentális egészségére vonatkozó, egyénileg azonosítható egészségügyi információk
- Az egyénnek nyújtott egészségügyi ellátás típusa és az ellátás okai
- Az egyénnek nyújtott ellátás és kezelés múltbeli, jelenlegi vagy jövőbeli fizetésére vonatkozó információk
Az egyéni azonosítók közé olyan információk tartoznak, mint a név, cím, születési dátum vagy társadalombiztosítási szám.
A legtöbb szabályhoz hasonlóan van néhány kivétel. Az egészségügyi szolgáltató nyilvánosságra hozhatja vagy felhasználhatja a beteg orvosi adatait vagy a kórtörténeti feljegyzéseket, ha:
- Az adatvédelmi szabály megengedi
- A beteg írásban engedélyezi a felhasználást vagy a nyilvánosságra hozatalt
Egy egészségügyi szolgáltató bizonyos esetekben köteles a beteg adatait nyilvánosságra hozni. Ez akkor fordul elő, ha:
- Az egyén kéri az adatait
- A HHS vizsgálatot folytat és kéri az információkat
Néha az egészségügyi szolgáltatónak engedélyezik a betegadatok kiadását a beteg vagy a nyilvánosság kárral szembeni védelme érdekében. A következő körülmények esetén nincs szükség a beteg engedélyére a közzétételhez:
- Kezelés, fizetés vagy egészségügyi műveletek céljából
- A közérdek és közhasznúság érdekében, ahogy azt a törvény előírja egy betegség megelőzése vagy ellenőrzése érdekében
- Kormányzati hatóságok számára visszaélések esetén, elhanyagolás vagy családon belüli erőszak esetén
- Az egészségügyi felügyeleti szervek számára ellenőrzések vagy vizsgálatok során
- Bírósági vagy közigazgatási eljárásokhoz
- Bűnüldözési célokra
- Temetkezési vállalkozások számára, orvosszakértők vagy halottkémek számára szükség esetén
- Kutatási célokra
- A közegészséget vagy közbiztonságot fenyegető veszélyek esetén
- Elkerülhetetlen kormányzati feladatokra
- A munkavállalói kártérítési törvények tekintetében
Ha egy személy cselekvőképtelen, vészhelyzetben van vagy nem elérhető, az egészségügyi szakember a legjobb belátása szerint dönthet a betegadatok családtagoknak vagy személyes képviselőknek történő átadásáról. Ilyen esetben lehetőség szerint a páciens nem hivatalos felhatalmazását használhatják.
A HIPAA-törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónak minden alkalmazottját, önkéntesét és gyakornokát ki kell képeznie az adatvédelmi irányelvek és eljárások betartására, és fegyelmeznie kell azokat, akik megsértik a HIPAA-szabályokat. Minden egészségügyi szolgáltató felelőssége, hogy gondoskodjon arról, hogy minden adat, például a fejlődési jegyzetek, mindenkor biztonságban legyenek, akár papírdokumentumokat kell megsemmisíteniük, akár elektronikus jelszavak beállításáról kell gondoskodniuk.
Mivel a HIPAA rendkívül biztonságos nyilvántartást ír elő, az egészségügyi praxisok számára a legjobb, ha megfelelő óvintézkedéseket tesznek, és a nyilvántartásokat elektronikusan tárolják. Ha a fejlődési jegyzeteket elektronikusan tárolják, jelszavakkal és vírusvédelemmel védhetők. A papíralapú dokumentumok azonban könnyen megsérülhetnek, elveszhetnek, félreolvashatók vagy rossz személyek hozzáférhetnek hozzájuk, és kevés védelmet nyújtanak a beteg számára.
Melyek a legjobb gyakorlatok a pszichoterápiás és progresszív jegyzetek esetében?
Minden védett egészségügyi információt (PHI) az adatvédelmi szabály szerint kell védeni, függetlenül attól, hogy az információkat elektronikusan vagy papíron tárolják. A biztonsági szabály ezzel szemben csak az elektronikus védett egészségügyi információkra (EPHI) vonatkozik, és nem vonatkozik a papíron tárolt vagy szóban átadott információkra.
A biztonsági szabály szerint az elektronikus információk védelmére a következő biztosítékokat kell alkalmazni:
- Adminisztratív biztosítékok: A biztonság biztosítása érdekében végrehajtott adminisztratív funkciókat jelenti, mint például a biztonsági képzés.
- Fizikai biztosítékok: Az adattároló források védelme a környezeti veszélyektől és a behatolóktól a hozzáférés korlátozásával és tartalék számítógépekkel.
- Technikai biztosítékok: Automatizált folyamatok alkalmazása az információk védelmére és annak ellenőrzésére, hogy ki férhet hozzá az információkhoz.
A biztonsági szabály megsértésének kockázatának csökkentése érdekében az egészségügyi szolgáltatóknak:
- Fel kell mérniük a lehetséges kockázatokat: Az EPHI titkosságát érintő potenciális kockázatok felmérése és azonosítása, valamint a kockázatok csökkentésére irányuló tervek végrehajtása. A biztonsági vezetésnek például gondoskodnia kell arról, hogy a fájlokat jelszavakkal védjék. Hasonlóképpen, a számítógépes munkaállomásokat olyan helyiségekben kell elhelyezni, amelyek ajtaján zár van.
- Szankciós politika kidolgozása: Győződjön meg arról, hogy a biztonsági előírásokat megszegőkkel szemben szankciókat alkalmazó irányelvek vannak érvényben, és az alkalmazottak tisztában vannak ezekkel az irányelvekkel. Minden alkalmazottat ki kell képezni a biztonsági előírásokról. Az alkalmazottaknak például tudniuk kell, hogy ne osszák meg a jelszavakat, illetve ne írják le a jelszavakat, és ne hagyják azokat nyílt helyen.
- Adatmentési terv kidolgozása: Gondoskodjon arról, hogy vészhelyzet, például tűz vagy természeti katasztrófa esetére legyen biztonsági mentési terve, hogy az információk védve és biztonságban legyenek. Tervezze meg, hogy vészhelyzetben pontos másolatai legyenek a visszakereshető információknak.
- Gyakorolja az üzleti biztonságot: Győződjön meg arról, hogy vannak szerződések a külső szervezetekkel a biztonság és a HIPAA-megfelelés biztosítása érdekében.
- Vegye figyelembe a környezetet: Minden adatberendezést biztonságos, lopástól és illetéktelen hozzáféréstől mentes környezetben kell tartani. Gondoskodjon például arról, hogy az ajtók zárva maradjanak, vagy hogy a védelem érdekében megfigyelő kamerák legyenek elhelyezve.
- Az információk megfelelő megsemmisítése: Győződjön meg arról, hogy az alkalmazottak tudják, hogyan kell biztonságosan megsemmisíteni az adatokat, ha már nem használják őket, például hardveres törlőszoftverek használatával.
- A hozzáférés ellenőrzése: Minden adatbázis-felhasználónak egyedi azonosítóval és jelszóval kell rendelkeznie. A legjobb továbbá, ha automatikus kijelentkezési funkciókat használ, és gondoskodik az adatok titkosításáról.
A HIPAA megsértése károsan hathat a rendelő hírnevére és a betegek bizalmára. A megfelelés elmulasztása nemcsak több ezer dollár vagy annál is több bírságba kerülhet egy egészségügyi rendelőnek, hanem ügyfeleket is elveszíthetnek, és a nevük is sérülhet. Például a Fresenius Medical Care North America, a krónikus veseelégtelenségben szenvedők számára termékeket és szolgáltatásokat nyújtó vállalat beleegyezett, hogy 3,5 millió dollárt fizet a HHS-nek a HIPAA esetleges megsértésének rendezésére. A betegek is indíthatnak pert az egészségügyi szolgáltatók ellen. A leggyakoribb jogsértések közé tartoznak:
- A betegadatok jogosulatlan felhasználása
- A betegadatok nem biztonságos kezelése
- A betegek nem férhetnek hozzá az adataikhoz
- A szükségesnél több információ kiadása harmadik félnek
- Az EPHI adminisztratív vagy technológiai biztosítékainak hiánya
A leggyakrabban vizsgált szervezetek közé tartoznak:
- magánrendelők
- kórházak
- járóbeteg-ellátó intézmények
- biztosítók
- gyógyszertárak
A megfelelés elmulasztása a következőket eredményezheti:
- Szegésenként 100 dollártól 50 000 dollárig terjedő vagy azt meghaladó pénzbírság
- Naptári éves felső határ: legfeljebb 1 dollár.5 millió
- Tíz évig terjedő szabadságvesztés
A büntetések a következő tényezőktől függnek:
- A jogsértés időpontja
- Az egészségügyi szolgáltató vagy szervezet tudott vagy tudnia kellett volna a megfelelés elmulasztásáról
- A megfelelés elmulasztásának oka szándékos mulasztás volt-e vagy sem
Hogy megvédje rendelőjét, alkalmazottait, betegeit és saját magát a HIPAA megsértésétől, gondoskodjon arról, hogy a betegadatok mindig biztonságban legyenek – ez az egészségügyi ellátás egyik olyan eleme, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni.
A EHR-szoftverek előnyei
A HIPAA-szabályoknak nem kell napi stresszt okozniuk a munkahelyen. Szerencsére léteznek olyan szoftverek, amelyekkel a biztonság könnyedén megoldható. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartó (EHR) szoftverek biztonságban tartják az orvosi információkat és a számlázást, és a munkafolyamatok megszakítása nélkül gondoskodnak a HIPAA-előírások betartásáról.
Az EHR-szoftverek magas szintű biztonsággal és hatékonysággal védik a fontos, bizalmas egészségügyi információkat, és biztonságban tartják a kórlapokat, a korábbi kórtörténetet és a demográfiai adatokat az illetéktelen felhasználóktól. Az EHR szoftverek emellett könnyen hozzáférhetővé teszik az információkat azok számára, akiknek engedélyük van az információk használatára és rögzítésére. Általánosságban elmondható, hogy az EHR szoftver az alábbiak révén segíti az egészségügyi szakembereket a jobb betegellátásban:
- A pontosság növelése és az orvosi hibák csökkentése
- A kommunikáció javítása
- A számlázási problémák csökkentése
- Az információk egységesítése
- A késedelmek csökkentése az ellátásban
- A betegek jobb döntéshozatalának segítése
- A gondozás minőségének javítása
.
Az ICANotes viselkedési egészségügyi EHR szoftver biztosítja, hogy elektronikus egészségügyi nyilvántartása megfeleljen a HIPAA-szabályoknak. Az ICANotes segítségével biztos lehet benne, hogy minden adata biztonságban van, és több időt tölthet a betegekkel és kevesebbet a papírmunkával. Intuitív szoftverünk segít az egészségügyi személyzetnek a betegadatok pontos nyilvántartásában, miközben megfelel az összes HIPAA-szabványnak. Az ICANotes jellemzői:
- A továbbított adatok teljes titkosítása
- Jelszó és felhasználónév védelem
- Pszichoterápiás jegyzetek privát elkülönítése
- Integrációs lehetőségek
- Intuitív jegyzet sablonok a fejlődési jegyzetekhez, terápiás jegyzetek, kezelési tervek és így tovább
- számlázási megoldások
- Organizált ütemezési megoldások
Az ICANotes segít a viselkedési egészségügyi szakembereknek élvezni:
- Jobb munkafolyamatok
- Több idő a betegekkel
- Megközelíthető dokumentáció
- Nagyobb dokumentációs pontosság
- Biztonságos és HIPAA-kompatibilis adattárolás
- Körű és testreszabható jegyzetelési sablonok
Az ICANotes segítségével több időt tölthet azzal, amit szeret csinálni – a betegek gondozásával. Helyezze vissza a hangsúlyt a betegellátásra, és élvezze a karrierjét az ICANotes segítségével. További információért kérjen ingyenes próbaverziót, nézzen meg egy élő bemutatót vagy lépjen kapcsolatba velünk még ma.
Élő bemutató megtekintése
Indítson ingyenes próbaverziót