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Fatti e finzioni nello spettro del trattamento topico dell’acne

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Il paradigma di trattamento dell’acne è cambiato molto poco negli ultimi anni, eppure sembra esserci ancora confusione sull’utilità di certi agenti. Di seguito, esaminerò le affermazioni comuni riguardanti agenti come i retinoidi e il perossido di benzoile e cercherò di separare il fatto dalla finzione nella cura dell’acne.

L’UTILITÀ DEI RETINOIDI

Il dogma tradizionale quando si tratta di retinoidi è che sono eccellenti “buster di comedoni” ma non sono così efficaci per le lesioni infiammatorie, o papule e pustole. Ma l’indagine dei dati pubblicati e gli studi clinici suggeriscono che i retinoidi possono effettivamente avere un uso molto più ampio e possono essere utilizzati efficacemente per tutti i tipi di lesioni acneiche.

Negli studi clinici, le lesioni comedonali (o “non infiammatorie”) sono valutate separatamente dalle lesioni infiammatorie. I comedoni aperti (comedoni neri) e i comedoni chiusi (comedoni bianchi) sono considerati lesioni non infiammatorie.1 Ci sono anche vari tipi di lesioni infiammatorie.1-4 Per esempio, le cisti sono lesioni profonde che contengono quantità sostanziali di liquido che sono gravemente infiammate e possono essere estremamente dolorose. Queste lesioni contengono quantità sostanziali di fluido.1 Le pustole sono lesioni rotonde, piene di pus, risultanti dalla rottura del sacco follicolare,1 dove le pustole sono lesioni più piccole, leggermente in rilievo, di circa 5 mm o meno di diametro.1 Come risultato dell’acne infiammatoria, l’iperpigmentazione (scolorimento della pelle) e le cicatrici possono risultare.1,5,6

I retinoidi topici come adapalene, tretinoina e tazarotene hanno effetti comedolitici e antinfiammatori, ma nessun impatto diretto sul P. acnes. Pertanto, la combinazione di retinoidi topici e antimicrobici topici è giustificata ed è spesso utilizzata per l’acne da moderata a grave.

I retinoidi topici offrono il potenziale per migliorare la penetrazione follicolare quando vengono utilizzati con antibiotici topici.7 L’attività della combinazione elimina più lesioni più rapidamente della sola terapia antimicrobica. I retinoidi topici contribuiscono anche al mantenimento delle remissioni.

I retinoidi hanno anche proprietà antinfiammatorie. Downregulate toll like receptor 2, P. acnes induce citochine pro-infiammatorie, TNF-alfa e IL-1B, attraverso TLR-2.8,9 I retinoidi sono anche noti per inibire AP-1 (fattore di trascrizione della proteina attivatrice), che è attivato da citochine infiammatorie.10

Tretinoina topica. La tretinoina topica è stata la pietra angolare del trattamento dell’acne per più di 30 anni.11 Le formulazioni originali di tretinoina hanno causato un’infiammazione pustolosa e irritazioni cutanee, tra cui eritema, desquamazione, bruciore e prurito poco dopo l’applicazione.11-13 Per superare questi problemi, la tretinoina è stata riformulata in un microsfera porosa. Le particelle di microsfera sono localizzate nel follicolo, dove rilasciano tretinoina in un lento, controlledmanner13,14; le concentrazioni di tretinoina sulla pelle sono ridotte, riducendo così l’infiammazione.13

I risultati di efficacia hanno dimostrato che la tretinoina topica può essere efficace per l’acne vulgaris. In uno studio, la tretinoina (Atralin Gel 0.05%) (Medicis/Valeant) è risultata superiore al gel veicolo per le lesioni infiammatorie, non infiammatorie e totali.15 Inoltre, la differenza tra Atralin Gel0.05% e il gel veicolo era statisticamente significativa per le lesioni infiammatorie, non infiammatorie e il conteggio totale delle lesioni.15

Adapalene. Adapalene è un retinoide topico più recente. Una recente meta-analisi di cinque studi ben controllati che hanno coinvolto più di 900 pazienti ha trovato che l’efficacia di adapalene 0,1% gel (Differin, Galderma) è paragonabile a quella di tretinoina 0,025% gel (Retin-A, Valeant).16 Altri studi clinici hanno trovato che adapalene 0,3% gel era superiore ad adapalene 0,1% gel nel trattamento dell’acne da moderata a moderatamente grave, pur mantenendo sicurezza e tollerabilità comparabili.17-18 Studi su pazienti senza acne hanno riscontrato che il gel adapalene 0,1% era meno irritante della tretinoina, del gel di microsfere di tretinoina 0,04% e del tazarotene 0,05% (Tazorac, Allergan) e del gel 0,1%.19-22In un recente confronto tra due facce, soggetti con pelle sana hanno applicato adapalene gel allo 0,3% su un lato del viso e tazarotene 0,0.5% di crema sull’altro lato una volta al giorno dopo la pulizia per un totale di tre settimane; le valutazioni di tollerabilità di eritema, desquamazione, secchezza e bruciore/bruciore per entrambi i prodotti erano simili; tuttavia, le risposte dei soggetti a un sondaggio di sei domande sull’accettabilità cosmetica hanno favorito adapalene e il 70 per cento dei pazienti ha riferito che adapalene gel era più facile da spalmare rispetto alla crema tazarotene.23

In uno studio di 12 mesi, le riduzioni percentuali mediane delle lesioni infiammatorie, non infiammatorie e totali nei pazienti che usavano adapalene 0,3% gel erano rispettivamente 61,9%, 54,5% e 56,6%.24

Tazarotene. In uno studio comparativo randomizzato di 12 settimane, l’applicazione una volta al giorno di tazarotene 0,1% gel microsfere è stata associata a un tasso significativamente maggiore di successo dei trattamenti, definito come miglioramento globale ≥50%, rispetto a quello della tretinoina 0,1% gel microsfere (67% contro 49%, P=0,03) e riduzioni significativamente maggiori della gravità della malattia (36% contro 26%, P=0,02).25 I risultati preliminari nei primi 87 partecipanti a uno studio randomizzato di 15 settimane, multicentrico, in doppio cieco, in pazienti con acne moderatamente grave, suggeriscono che il tazarotene 0,1% in gel applicato a giorni alterni a sere alterne è efficace quanto l’adapalene 0,1% in gel applicato ogni sera; entrambi hanno ottenuto riduzioni comparabili della gravità complessiva della malattia e del numero di lesioni infiammatorie e non infiammatorie.26 La tollerabilità locale del tazarotene 0,1% in gel è stata paragonabile a quella della tretinoina 0,1% in gel microsponge e dell’adapalene 0,1% in gel.25,26 Una meta-analisi dei dati di sei studi comparativi randomizzati in cui i pazienti hanno usato tazarotene 0,1% in gel o in crema una volta al giorno per 12 settimane ha dimostrato che, nel complesso, la tollerabilità era migliore con l’uso della crema piuttosto che del gel.27

Un altro studio ha trovato che i pazienti che ricevevano tazarotenefoam 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) erano chiari/quasi chiari con un miglioramento di 2 gradi, così come la riduzione delle lesioni alla settimana 12.28

PEROSSIDO DI BENZOILE: IL TRATTAMENTO DELL’ACNE DI TUO NONNO?

Il perossido di benzoile (BPO) è stato un trattamento standard per l’acne per così tanti anni che sembra aver preso piede la percezione che sia obsoleto. La realtà, tuttavia, è che il BPO ha un ruolo centrale nel trattamento dell’acne. Infatti, gioca molteplici ruoli, data la gamma di formulazioni disponibili.

BPO è battericida contro P. acnes che ha anche una lieve azione comedolitica.11 Può essere usato da solo o in combinazione con antibiotici topici per aumentare l’efficacia degli antibiotici topici e ridurre lo sviluppo di resistenza13,29; BPO è anche usato in combinazione con retinoidi topici.2 Possono verificarsi effetti collaterali locali, tuttavia, l’uso di formulazioni a bassa concentrazione può comportare una minore irritazione.13,29

BPO è disponibile in varie potenze, tra cui 2,5%, 5% e 10%. Tuttavia, quando si tratta della riduzione delle lesioni infiammatorie, l’applicazione due volte al giorno del 2,5% può essere tutto ciò che è necessario. In uno studio che ha confrontato il trattamento con tutte e tre le potenze, il gel BPO al 2,5% ha ridotto la popolazione anaerobica del 97% dopo trattamenti due volte al giorno per una settimana e del 99% dopo due settimane.30

BPO ha anche dimostrato di essere efficace quando combinato con clindamicina fosfato. Uno studio ha trovato un’efficacia statisticamente significativa della clindamicina fosfato 1,2%-BPO 2,5%gel (Acanya, Medics/Valeant) rispetto ai principi attivi e al veicolo per le lesioni infiammatorie, le lesioni non infiammatorie e le lesioni totali.31 Ha anche dimostrato un’efficacia significativa rispetto alla monoterapia con clindamicina.32

Anche se questa combinazione ha dimostrato di essere efficace, la resistenza antibiotica è diventata un argomento sempre più importante per i dermatologi. Per esempio, il rapido aumento del numero di pazienti con infezioni della pelle e dei tessuti molli MRSA acquisite in comunità (SSTI) è stato ben documentato. I dermatologi usano una varietà di antibiotici per i pazienti con SSTI, ma la resistenza agli antibiotici è stata collegata all’ampia disponibilità e alla prescrizione eccessiva dei farmaci.

Mentre la stampa laica ha sensazionalizzato la questione con i resoconti di “batteri mangia-carne”, la resistenza agli antibiotici è un tale problema oggi che gli sforzi si sono rivolti dal trattamento delle infezioni topreventing. Così, prudente stewardship antibiotica è un elemento importante della pratica dermatologica.

Un’altra combinazione comune BPO è adapalene 0.1%-BPO 2.5% gel (Epiduo, Galderma). In uno studio, le CFU totali di P.acnes sono state ridotte dell’88,3% a due settimane e del 96,9% a quattro settimane nei pazienti che ricevevano adapalene 0,1%-BPO 2,5% gel. Tutte le riduzioni in CFUs batteriche werestatisticamente significativo dal basale (P33

BPO lavaggi hanno anche mostrato qualche efficacia, in particolare inthe riduzione dei conteggi di P acne. Un poster presentato durante l’Hawaii Dermatology Seminar del 2007 ha valutato l’effetto del detergente BPO 6% sui conteggi di P. acnes e sui ceppi resistenti agli antibiotici.34 Nello studio, i pazienti hanno usato il detergente BPO 6% ogni giorno per tre settimane in condizioni controllate. Tutti i 30 pazienti avevano organismi di alto livello resistenti all’eritromicina e resistenza da basso ad alto livello a tetraciclina, doxiciclina e minociclina. I risultati hanno mostrato che il P. acnes totale e i ceppi resistenti di eritromicina, tetraciclina, doxiciclina e minociclina sono stati ridotti dopo una settimana di trattamento; questo modello è continuato per tre settimane.34

I detergenti BPO, tuttavia, potrebbero non essere così efficaci come abbiamo originariamente pensato per l’acne sul tronco. Uno studio che ha confrontato un detergente BPO all’8% con una schiuma al 5,3% per 20 secondi di contatto e ha scoperto che il detergente non ha ridotto il numero di P. acnes.35 Il BPO a breve contatto è stato valutato in un altro studio in cui i pazienti sono stati trattati una volta al giorno con schiuma BPO (9,8%) per due settimane, applicata sotto supervisione nel centro di studio nei giorni feriali e senza supervisione a casa nei fine settimana.36 La schiuma BPO (9,8%) è stata applicata sulla pelle non inumidita, massaggiata sulla pelle per 20 secondi e lasciata per due minuti prima di essere risciacquata con acqua e asciugata con un panno. Resultsshowed che BP 9.8% schiuma ridotto P. acnes sulla schiena whenapplied come una terapia di contatto breve due minuti.

EDUCAZIONE: LA PIÙ IMPORTANTE STRUMENTO TERAPEUTICO

I pazienti sono costantemente bombardati con messaggi cheacne può cancellare durante la notte. In realtà, però, ci possono volere settimane e mesi per avere l’acne sotto controllo. Le evidenze disponibili suggeriscono che gli strumenti terapeutici disponibili (comprese le varie formulazioni diretinoidi e BPO) sono effettivamente efficaci, ma è importante far capire ai pazienti che molti regimi possono richiedere diversi mesi per raggiungere il picco di efficacia.

Ma probabilmente l’aspetto più importante per aumentare l’aderenza è l’educazione del paziente. È importante spiegare al paziente perché è stato scelto un particolare regime; questo enfatizza i benefici individuali e incoraggia l’aderenza.37 Ai pazienti dovrebbe anche essere detto che il miglioramento clinico parziale dovrebbe essere evidente entro quattro o sei settimane dall’inizio o dal cambiamento di un regime per l’acne.37

Dico spesso ai miei pazienti che trattare l’acne è come trattare le erbacce in un giardino. Anche se molte lesioni sono chiare, il corpo non smette di produrre acne. Pertanto, è importante trattare l’intera area della pelle soggetta ad acne. Questo spesso richiede diverse settimane o mesi di trattamento. Meglio i pazienti capiscono questo, più è probabile che prenderanno i farmaci come indicato e vedere i migliori risultati.

Linda Stein Gold, MD è direttore della ricerca clinica e un capo divisione nel dipartimento di dermatologia presso l’Henry Ford Hospital di Detroit, MI.

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