Tények és fikciók a helyi akne kezelési spektrumában

A pattanások kezelésének paradigmája az elmúlt években nagyon kevéssé változott, mégis úgy tűnik, hogy bizonyos szerek hasznossága még mindig zavaros. Az alábbiakban megvizsgálom az olyan szerekkel kapcsolatos gyakori állításokat, mint a retinoidok és a benzoil-peroxid, és megpróbálom elkülöníteni a tényeket a kitalációtól az akne kezelésében.

A RETINOIDOK HASZNOSÍTÁSA

A hagyományos dogma a retinoidokkal kapcsolatban az, hogy kiváló “comedone busters”, de nem olyan hatékonyak a gyulladásos elváltozások, vagy a papulák és pustulák esetében. A közzétett adatok és a klinikai vizsgálatok áttekintése azonban arra utal, hogy a retinoidok valójában sokkal szélesebb körben használhatók, és hatékonyan alkalmazhatók az akne minden típusú elváltozására.

A klinikai vizsgálatokban a komedonális (vagy “nem gyulladásos”) elváltozásokat külön értékelik a gyulladásos elváltozásoktól. A nyitott komedók (mitesszerek) és a zárt komedók (fehérfejűek) nem gyulladásos elváltozásoknak minősülnek.1 A gyulladásos aknés elváltozásoknak is vannak különböző típusai.1-4 Például a ciszták olyan mély elváltozások, amelyek jelentős mennyiségű folyadékot tartalmaznak, súlyosan gyulladtak és rendkívül fájdalmasak lehetnek. Ezek az elváltozások jelentős mennyiségű folyadékot tartalmaznak.1 A pustulák a tüszőzacskó megrepedéséből származó kerek, gennyes léziók,1 ahol a pattanások kisebb, enyhén kiemelkedő, körülbelül 5 mm vagy annál kisebb átmérőjű elváltozások.1 A gyulladásos akne következtében hiperpigmentáció (a bőr elszíneződése) és hegesedés alakulhat ki.1,5,6

A topikus retinoidok, mint az adapalén, a tretinoin és a tazarotén komedolitikus és gyulladáscsökkentő hatásúak, de nincs közvetlen hatásuk a P. acnes-re. Ezért a lokális retinoid és a lokális antimikrobiális szer kombinációja indokolt, gyakran alkalmazzák mérsékelt vagy súlyos akne esetén.

A lokális retinoidok potenciálisan fokozhatják a follikuláris penetrációt, ha lokális antibiotikumokkal együtt alkalmazzák.7 A kombináció aktivitása gyorsabban tisztítja a több elváltozást, mint az antimikrobiális terápia önmagában. A helyi retinoidok hozzájárulnak a remisszió fenntartásához is.

A retinoidok gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal is rendelkeznek. Leszabályozzák a toll like receptor 2-t, a P. acnes a TLR-2-n keresztül pro-inflammatorikus citokineket, TNF-alfa és IL-1B-t indukál.8,9 A retinoidok arról is ismertek, hogy gátolják az AP-1-et (aktivátor fehérje transzkripciós faktor), amelyet a gyulladásos citokinek aktiválnak.10

Topikus tretinoin. A helyi tretinoin több mint 30 éve az akne kezelésének sarokköve.11 Az eredeti tretinoin formulák röviddel az alkalmazás után pustuláris fellángolást és bőrirritációt okoztak, beleértve az erythemát, a hámlást, az égést és a viszketést.11-13 E problémák leküzdése érdekében a tretinoint porózus mikrogömb-polimerben újrafogalmazták. A mikrogömb részecskék a tüszőbe lokalizálódnak, ahol lassú, ellenőrzött módon szabadítják fel a tretinoint13,14; a tretinoin koncentrációja a bőrön csökken, ezáltal csökkentve a gyulladást.13

A hatékonysági eredmények azt mutatták, hogy a helyi tretinoin valóban hatékony lehet az acne vulgaris kezelésére. Egy vizsgálatban a tretinoin (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) a gyulladásos, a nem gyulladásos és az összes elváltozás tekintetében jobbnak bizonyult a hordozó gélnél.15

Az Atralin Gel0,05% és a hordozó gél közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt a gyulladásos elváltozások, a nem gyulladásos elváltozások és az összes elváltozás száma tekintetében.15

Adapalén. Az adapalén egy újabb helyi retinoid. Egy nemrégiben végzett, több mint 900 beteg bevonásával végzett öt jól kontrollált vizsgálat metaanalízise szerint az adapalén 0,1%-os gél (Differin, Galderma) hatékonysága összehasonlítható a tretinoin0,025%-os gél (Retin-A, Valeant) hatékonyságával.16 Más klinikai vizsgálatok szerint az adapalén 0,3%-os gél jobb volt, mint az adapalén 0,1%-os gél a közepesen vagy közepesen súlyos akne kezelésében, miközben a biztonságosság és a tolerálhatóság hasonló maradt.17-18 A pattanások nélküli betegeken végzett vizsgálatok szerint az adapalén 0,1%-os gél kevésbé volt irritáló, mint a tretinoin, a tretinoin 0,04%-os mikrogolyós gél, valamint a tazarotén 0,05%-os (Tazorac, Allergan) és 0,1%-os gél.19-22Egy nemrégiben végzett osztott arc összehasonlítás során egészséges bőrű alanyok az arc egyik oldalára 0,3%-os adapalén gélt, a másik oldalra pedig 0,0 tazarotén gélt alkalmaztak.5%-os krémet a másik oldalra, naponta egyszer, tisztítás után, összesen három héten keresztül; a tolerálhatósági értékelések (erythema, hámlás, szárazság és csípés/égés) mindkét termék esetében hasonlóak voltak; azonban a kozmetikai elfogadhatóságot vizsgáló hatkérdéses felmérésre adott válaszok az adapalén mellett szóltak, és a betegek 70%-a arról számolt be, hogy az adapalén gélt könnyebb volt eloszlatni, mint a tazarotén krémet.23

Egy 12 hónapos vizsgálatban az adapalén 0,3%-os gélt használó betegeknél a gyulladásos, a nem gyulladásos és az összes elváltozás százalékos csökkenésének mediánja 61,9 százalék, 54,5 százalék és 56,6 százalék volt.24

Tazarotén. Egy 12 hetes, randomizált, összehasonlító vizsgálatban a tazarotén 0,1%-os gél mikroszivacs gél napi egyszeri alkalmazása szignifikánsan nagyobb arányú kezeléssikerrel járt, amelyet ≥50 százalékos globális javulásként definiáltak, mint a retinoin 0,1%-os mikroszivacs gél (67 százalék vs. 49 százalék, P=0,03) és a betegség súlyosságának szignifikánsan nagyobb mértékű csökkenésével (36 százalék vs. 26 százalék, P=0,02).25 A közepesen súlyos aknés betegek körében végzett 15 hetes, multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat első 87 résztvevőjének előzetes eredményei arra utalnak, hogy a minden második nap, váltakozó esténként alkalmazott 0,1%-os tazarotén gél ugyanolyan hatékony, mint a minden este alkalmazott 0,1%-os adapalén gél; mindkettő hasonló mértékű csökkenést ért el a betegség teljes súlyosságában, valamint a gyulladásos és nem gyulladásos elváltozások számában.26 A tazarotén 0,1%-os gél helyi tolerálhatósága hasonló volt a 0,1%-os tretinoin 0,1%-os mikroszivacs gél és az adapalén 0,1%-os gél tolerálhatóságához.25,26 Hat randomizált összehasonlító vizsgálat adatainak metaanalízise, amelyekben a betegek tazarotén 0,1%-os gélt vagy krémet használtak naponta egyszer 12 héten keresztül, azt mutatta, hogy összességében a tolerálhatóság jobb volt a krém, mint a gél használata esetén.27 27

Egy másik vizsgálat azt találta, hogy a 0,1%-os tazaroténhabot (Fabior, Stiefel/GSK) kapó betegeknél a 12. héten tiszta/közel tiszta volt a 2 fokozatú javulás, valamint az elváltozások csökkenése.28

BENZOIL PEROXID: AZ ÖRÖK APÁJA AKNE KEZELÉSE?

A benzoil-peroxid (BPO) olyan sok éven át volt a pattanások állandó kezelése, hogy úgy tűnik, az a felfogás alakult ki, hogy elavult. A valóság azonban az, hogy a BPO központi szerepet játszik az akne kezelésében. Valójában többféle szerepet játszik, tekintve a rendelkezésre álló készítmények széles skáláját.

A BPO baktériumölő hatású a P. acnes ellen, amely enyhe komedolitikus hatással is rendelkezik.11 Használható önmagában vagy helyi antibiotikumokkal kombinálva a helyi antibiotikumok hatékonyságának növelése és a rezisztencia kialakulásának csökkentése érdekében13,29; a BPO-t helyi retinoidokkal kombinálva is alkalmazzák.2 Helyi mellékhatások előfordulhatnak, azonban az alacsonyabb koncentrációjú készítmények használata kevesebb irritációt eredményezhet.13,29

A BPO különböző potenciákban kapható, többek között 2,5%, 5% és 10%. A gyulladásos elváltozások csökkentéséhez azonban a napi kétszeri 2,5%-os alkalmazás lehet a szükséges. Egy vizsgálatban, amelyben mindhárom hatáserősséggel történő kezelést összehasonlították, a 2,5%-os BPO gél 97%-kal csökkentette az anaerobpopulációt a napi kétszeri kezelés után egy hétig, és 99%-kal két hét után.30

A BPO klindamicinfoszfáttal kombinálva is hatásosnak bizonyult. Egy vizsgálat statisztikailag szignifikáns hatékonyságot talált a klindamicinfoszfát 1,2%-BPO 2,5%-os gél (Acanya, Medics/Valeant) hatóanyagokkal és hatóanyagokkal szemben gyulladásos, nem gyulladásos és teljes elváltozásoknál.31 A klindamicin monoterápiával szemben is jelentős hatékonyságot mutatott.32

Bár ez a kombináció hatásosnak bizonyult, az antibiotikum-rezisztencia egyre fontosabb témává vált a bőrgyógyászok számára. Jól dokumentált például a közösségben szerzett MRSA bőr- és lágyrészfertőzésben (SSTI) szenvedő betegek számának gyors növekedése.A bőrgyógyászok számos antibiotikumot használnak az SSTI-ben szenvedő betegeknél, de az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia összefüggésbe hozható a gyógyszerek széles körű hozzáférhetőségével és túlzott felírásával.

Míg a laikus sajtó a “húsevő baktériumokról” szóló jelentésekkel szenzációvá tette a kérdést, az antibiotikum-rezisztencia ma már akkora problémát jelent, hogy az erőfeszítések a kezelésről a fertőzések megelőzésére fordultak. Ezért a körültekintő antibiotikum-kezelés a bőrgyógyászati gyakorlat fontos eleme.

A másik gyakori BPO-kombináció az adapalén 0,1%-BPO 2,5%-os gél (Epiduo, Galderma). Egy vizsgálatban az összes P.acnes CFU két hét alatt 88,3%-kal, négy hét alatt 96,9%-kal csökkent az adapalene0,1%-BPO 2,5% gélt kapó betegeknél. A bakteriális CFU-k minden csökkenése statisztikailag szignifikáns volt a kiindulási értékhez képest (P33

BPO mosások is mutattak bizonyos hatékonyságot, különösen a P acne számának csökkentésében. A 2007-es Hawaii Bőrgyógyászati Szemináriumon bemutatott poszter a BPO 6%-os tisztítószer hatását vizsgálta a P. acnes számra és az antibiotikum-rezisztens törzsekre.34 A vizsgálatban a betegek három héten át naponta használták a BPO 6%-os tisztítószert felügyelt körülmények között. Mind a 30 betegnél magas szintű eritromicin-rezisztenciával és alacsony vagy magas szintű rezisztenciával rendelkezett a tetraciklinnel, doxiciklinnel és minociklinnel szemben. Az eredmények azt mutatták, hogy az összes P. acnes és az eritromicinre, tetraciklinre, doxiciklinre és minociklinre rezisztens törzsek száma egy hét kezelés után csökkent; ez a minta három hétig folytatódott.34

A BPO tisztítószerek azonban talán nem olyan hatékonyak, mint azt eredetileg gondoltuk a törzsi akne esetében. Az egyik vizsgálatban egy 8%-os BPO tisztítószert hasonlítottak össze egy 5,3%-os habbal 20 másodperces kontaktuson keresztül, és azt találták, hogy a tisztítószer nem csökkentette a P. acnes számot.35 A rövid kontaktusú BPO-t egy másik vizsgálatban értékelték, amelyben a betegeket két héten keresztül naponta egyszer kezelték BPO (9,8%-os) habbal, amelyet hétköznapokon a vizsgálati központban felügyelet mellett, hétvégén pedig otthon, felügyelet nélkül alkalmaztak.36 A BPO (9,8%) habot nem nedvesített bőrre vitték fel, 20 másodpercig masszírozták a bőrbe, majd két percig hagyták hatni, mielőtt vízzel leöblítették és ruhával letörölték. Az eredmények azt mutatták, hogy a BP 9,8%-os hab csökkentette a P. acnes-t a háton, amikor kétperces rövid kontaktterápiaként alkalmazták.

KÉPZÉS: A LEGFONTOSABB TERÁPIÁS ESZKÖZ

A betegeket folyamatosan azzal az üzenettel bombázzák, hogy a pattanások egy éjszaka alatt eltűnhetnek. A valóságban azonban hetekig és hónapokig is eltarthat, amíg a pattanásokat ellenőrzés alá vonják. A rendelkezésre álló bizonyítékok azt sugallják, hogy a rendelkezésre álló terápiás eszközök (beleértve a különböző retinoid- és BPO-formulákat) valóban hatékonyak, de fontos, hogy a betegeket meggyőzzük arról, hogy sok kezelésnek több hónapig is eltarthat, amíg eléri a maximális hatékonyságot.

A betegoktatás azonban vitathatatlanul a legfontosabb szempont az általános adherencia fokozásában. Fontos, hogy elmagyarázzuk a betegnek, miért választottunk egy adott kezelési módot; ez hangsúlyozza az egyéni előnyöket és ösztönzi a betartást.37 A betegeknek azt is el kell mondani, hogy a részleges klinikai javulásnak az aknés kezelés megkezdését vagy megváltoztatását követő négy-hat héten belül nyilvánvalónak kell lennie.37

Gyakran mondom a betegeimnek, hogy az akne kezelése olyan, mint a kertben a gyomnövények kezelése. Még ha sok elváltozás meg is szűnik, a szervezet nem hagyja abba a pattanások keletkezését. Ezért fontos, hogy kezeljükaz aknés bőr teljes területét. Ez gyakran többhetes vagy hónapos kezelést igényel. Minél jobban megértik ezt a betegek, annál valószínűbb, hogy a gyógyszereket az előírásoknak megfelelően szedik és a legjobb eredményeket érik el.

Linda Stein Gold, MD a klinikai kutatás igazgatója és osztályvezetője a Henry Ford Kórház bőrgyógyászati osztályán Detroitban, MI.

1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Gyógyszerek. 2003;63:1579-1596.
2. A cisztás akne hatásai. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Hozzáférés: 2012. augusztus 1.
3. Teens: A pattanásokról. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Hozzáférés: 2012. július 31.
4. A pattanás életciklusa. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Hozzáférés 2012. augusztus 1.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
7. J. Kim és mtsi, Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001),pp. 5-12.
9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
10. Leyden JJ. A kombinált terápiák alkalmazásának áttekintése az acne vulgaris kezelésében. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
11. Webster GF. Helyi tretinoin az akne terápiájában. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
13. Del Rosso JQ. A hordozó szerepe a kombinált akneterápiában. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. Az akne kezelésére szolgáló 0,05%-os retinoin gél 2 randomizált klinikai vizsgálatának kombinált elemzése. Cutis 2009;83:146-154
15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: Egy randomizált, multicentrikus, vizsgáló által elvakított, kontrollált összehasonlító vizsgálat az adapalén gél 0,1% ésvehicle ellenében. Cutis. 2005;76:145-151.
17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0.3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized,double-blind, controlled, phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Cumulative irritation comparison of adapalene gel and solution with 2tazarotene gels and 3 tretinoin formulations. Cutis. 2003;72:76-81.
19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Az adapalene 0,1%-os gél és hat különböző tretinoin formuláció összehasonlító toleranciája. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtretinoin microsphere 0.04% and 0.1%. Cutis. 2005;75:238-243.
21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtazarotene cream 0.05% and 0.1%. Cutis. 2005;75:289-293.
22. Dosik JS, Arsonnaud S. A 0,3%-os adapalén gél és a 0,05%-os tazarotén krém tolerálhatóságának összehasonlítása egészséges bőrű személyeknél. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0.1% gel versus once-daily tretinoin0.1% microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
25. Kakita L. Tazarotén versus tretinoin vagy adapalén az acne vulgaris kezelésében. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
26. Leyden JJ. A helyi tazarotén metaanalízise az enyhe és közepesen súlyos akne kezelésében. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
27. Epstein EL, Stein Gold L. A tazarotén hab biztonságossága és hatékonysága az acne vulgaris kezelésében. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Szakértői bizottsági ajánlások az akne kezelésére. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. A 2,5%-os, 5%-os és 10%-os benzoil-peroxid összehasonlítása a gyulladásos acnevulgarison. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
30. Gold MH. A Clindamycin Phosphate 1,2% és az alacsony koncentrációjúBenzoyl Peroxide 2,5%-os gél új, napi egyszeri, optimalizált, fix kombinációja a közepesen súlyos és súlyos akne kezelésére. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. Egy klindamicinfoszfát/benzoilperoxid gélkészítmény és egy megfelelő klindamicin gél randomizált, kettős vak összehasonlítása a mikrobiológiai aktivitás és a klinikai hatékonyság tekintetében az acne vulgaris topikális kezelésében. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
32. Leyden, et al. Poster presented at Winter Clinical 2010.
33. Leyden JJ. A benzoil-peroxid 6%-os mosás hatása az antibiotikum-rezisztens Propionibacterium vesszőkre. Poszterbemutató. 31. Hawaii bőrgyógyászati szeminárium. Wailea, Maui, Hawaii. March 3-9, 2007.
34. Benzoyl Peroxide (5,3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
35. Leyden JJ. A benzoil-peroxid (9,8%) hab rövid kontaktterápia hatékonysága a Propionibacterium acnes csökkentésében a háton. Őszi klinikai bőrgyógyászat. Konferencia, Las Vegas, NV 2010. október 16-19.
36. Roebuck HL. Akne: korai beavatkozás. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.