Mi az SVT aberranciával?
A “SVT aberranciával” kifejezés sok szolgáltatót hajlamos megzavarni, ezért kezdjük az SVT definíciójával a 2015-ös ACC/AHA/HRS irányelvek alapján.
“Olyan tachycardia (nyugalmi állapotban 100 bpm feletti pitvari és/vagy kamrai frekvencia) leírására használt gyűjtőfogalom, amelynek mechanizmusában a His-kötegből vagy afölötti szövetek érintettek. Ezek közé az SVT-k közé tartozik az inappropriate sinus tachycardia, az AT (beleértve a fokális és multifokális AT-t), a macroreentráns AT (beleértve a tipikus pitvari fluttert), a junctionalis tachycardia, az AVNRT és a járulékos pálya által közvetített reentráns tachycardia különböző formái. Ebben az irányelvben a kifejezés nem foglalja magában az AF-et.”
Ez azért fontos, mert sokunknak azt tanították, hogy egy szűk komplex ritmus “biztosan SVT, ha a frekvencia 150 felett van”, ami nem megfelelő terápiákhoz vezethet. A valóságban a szinusz tachikardia az SVT egyik formája, és a frekvencia könnyen meghaladhatja a 150-et. Egy jó ökölszabály a maximális szinuszfrekvencia becslésére a 220 mínusz életkor, de ez 10-15%-kal változhat, ami sok.
A legtöbb ember valójában arra gondol, amikor egy ritmust “SVT”-nek nevez, hogy AV-csomós reentráns tachycardia vagy AVNRT, ami egy reentráns ritmus az AV-csomóban vagy annak környékén. Ez az aritmia általában stabil, és a prognózis sokkal kedvezőbb, mint a VT. Általában vagális manőverekkel vagy adenozinnal kezelik.
Mit jelent az aberrancia?
Az “aberranciára” úgy gondolhat, mint rendellenes vezetésre. Amikor valami aberráns, az “eltér a helyes, normális vagy szokásos iránytól.”
Mert mivel a jobb köteg ágnak általában valamivel hosszabb a refrakter periódusa, mint a bal köteg ágnak, nagyobb sebességnél előfordulhat, hogy a jobb köteg ág nem épül fel teljesen az előző szívciklusból, ami jobb köteg ág blokk mintázatot eredményez.
Még ha a jobb köteg ág blokk aberráció gyakoribb is, mint a bal köteg ág blokk aberráció, mindkettő lehetséges. Ezenkívül tudjuk, hogy sok betegnek van alapbetegségben bundle branch blockja, beleértve a bifascicularis blokkot is.
Amikor egy bundle branch blockos betegnél SVT lép fel, az eredmény egy széles komplex tachycardia.
Meg lehet különböztetni az aberráns vezetéssel járó SVT-t a VT-től?
A rövid válasz igen, de ez nagyon nehéz lehet, és még tapasztalt klinikusok is tévesen diagnosztizálhatják a VT-t aberráns vezetéssel járó SVT-ként!
Ez klinikai tévedéshez vezethet. Különösen a széles komplex tachycardia kalciumcsatorna-blokkolóval való kezelése veszélyes döntés, amely végzetes következményekkel járhat a beteg számára.
Vannak jó kritériumok, amelyek segítenek kizárni, vagy a VT javára billenteni a mérleg nyelvét, de nincs olyan, amely biztonsággal kizárná a VT-t.
Lásd még: Mítoszok és kognitív előítéletek a széles komplex tachycardia értelmezésében
Gondoljunk a következő esetre
A mentőket egy 83 éves nőhöz küldik, aki a 911-et hívja, miután “száguldó szívvel” és légszomjjal ébredt.
A kórtörténetben szívinfarktus és magas vérnyomás szerepel.
A kezdeti vizsgálat során a beteg ébernek és a személy, hely, idő és esemény szempontjából tájékozottnak mutatkozik. A bőr sápadt, de meleg és száraz. A radiális pulzus nagyon gyors, de meglepően erős. A légzési hangok kétoldalt tiszták.
A szívmonitorra helyezik, és a következő ritmuscsíkot kapják.
1. ábra: Széles és szabályos komplex tachycardia van ~ 230 bpm sebességgel.
A beteget orrkanülön keresztül oxigénre helyezik, és infúziós hozzáférést biztosítanak, miközben az életjeleket mérik.
- RRR: 24
- HR: Túl gyors a számoláshoz
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Hőmérséklet: 98.3 F / 36.8 C
Miért kell feltételeznie, hogy ez a ritmus kamrai tachycardia?
- VT az összes WCT eset 80%-át teszi ki
- Ha a betegnek van kardiológiai előzménye, a prediktív érték 90% fölé emelkedhet
- A 35 év feletti életkor 92%-os érzékenységgel bír
Kezelés
Egy 12 elvezetéses EKG készül.
2. ábra: Szabályos, 230 körüli frekvenciájú széles komplex tachycardiát észlelünk, sinus P-hullámok nélkül. A V1 elvezetésen LBBB mintázat található. Ezt azonban nem tekintjük “tipikus” LBBB-mintázatnak a frontális síkban lévő normális tengely és az I. elvezetésben lévő kis S-hullám jelenléte miatt.
Amiodaront 150 mg-ot adunk 10 perc alatt.
Rhythmusváltozást észlelnek, és a következő 12 elvezetéses EKG-t kapják.
3. ábra: Most sinustachycardia van, gyakorlatilag azonos QRS-morfológiával.
Mihelyt a beteg átáll sinustachycardiára (és egy megkönnyebbült sóhaj után) a mentősök összehasonlítják a két 12 elvezetéses EKG-t. Megállapítják, hogy a tengely és a QRS morfológia pontosan megegyezik.
A diagnózis? SVT aberrációval!
Biztonsággal következtethetünk arra, hogy ennek a betegnek alaphelyzetben vezetési hibája volt, ami miatt a tachycardia során a komplexek szélesek voltak.
Retrospektíve az adenozin biztonságos és valószínűleg hatásos lett volna. Sok esetben a nem differenciált széles komplexű tachycardia első vonalbeli terápiájának tekinthető, és némi diagnosztikai haszna lehet, ha más leletekkel összefüggésben vizsgáljuk.
Összefoglaló
- A széles komplex tachycardiát VT-nek kell vélelmezni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják
- Meg kell szerezni egy 12-…EKG-t a kezelés előtt és után, hogy segítsen a diagnózis felállításában
- Az instabil WCT azonnali szinkronizált kardioverziót igényel (ha a tünetek vélhetően a szívritmus miatt jelentkeznek)
- Figyeljen az adenozinra, mint a nem differenciált széles komplex tachycardia kezdeti terápiájára
Alzand BCrijns H. A széles QRS-komplexusú tachycardia diagnosztikai kritériumai: évtizedes fejlődés. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. 8. rész: Felnőtt fejlett kardiovaszkuláris életmentés: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767