Introduction
Hiatal hernias occur when contents of the abdominal cavity protrined through the oesophageal hiatus of the diaphragm. A hiatalis hernia kialakulásához hozzájáruló tényezők közé tartozik a nyelőcső hiatus fejlődési rendellenességek miatti megnagyobbodása, a megnövekedett hasi mellkasi nyomásgradiens és a phrenoesophagealis membrán rugalmas rostjainak az öregedéssel járó kimerülése. A hiatussérveknek négy különböző típusa létezik, és a kezelés a típustól függően változik.
Az I. típus, más néven csúszósérv, a gastrooesophagealis átmenet egyszerű elmozdulása a mellüregbe. A gyomor a hasüregben marad. Ez a leggyakoribb hiatalis sérvtípus, az összes hiatalis sérv mintegy 95%-át teszi ki. A II-IV. típusok a paraoesophagealis sérveknek minősülnek. A II. típus akkor fordul elő, amikor a gyomor-nyelőcső átmenet megtartja helyzetét, de a gyomorfenék a rekeszizom hiatuson keresztül sérveződik. A III. típusnál mind a gastrooesophagealis átmenet, mind a gyomor a rekeszizom fölé sérveződik. Ha a gyomor több mint 30%-a a mellüregbe sérveződik, akkor “óriási” paraoesophagealis sérvnek nevezik. A betegnek IV. típusú sérve van, ha a gyomron kívül más szervek, például a vastagbél is a rekeszizom fölé sérveződik.
Klinikai megjelenés
A legtöbb I. típusú sérv nem okoz tüneteket, de ha nagy, akkor gastrooesophagealis refluxbetegséget okozhat. Legtöbbjük orvosilag kezelhető. A gyógyszeres kezelésre refrakterek műtétet igényelnek, leggyakrabban Nissen-fundoplikációt. Hasonlóképpen, a paraoesophagealis sérvek többnyire tünetmentesek, és gyakran véletlenszerűen fedezik fel őket a képalkotó vizsgálatok során. Enyhe tünetek közé tartozik a mellkasi és epigasztrikus fájdalom, dysphagia, korai jóllakottság, post prandialis légszomj és a gyomornyálkahártya gyomortágulásból eredő eróziója miatt kialakuló krónikus vérszegénység. Életveszélyes állapotok léphetnek fel, ha a gyomor volvulizálódott. Ez olyan súlyos következményekhez vezethet, mint az iszkémiával járó akut gyomorelzáródás, fojtogatás és perforáció.
Bár nincs konszenzus a tünetmentes paraoesophagealis sérvek sebészeti kezelését illetően, a legtöbb sebész egyetért abban, hogy még az enyhe tünetekkel járó paraoesophagealis sérveket is ki kell javítani. A múltban a tünetmentes paraoesophagealis sérvek javítására törekedtek annak érdekében, hogy elkerüljék a sürgősségi műtétet akut gyomorbecsípődés esetén. A kutatások azonban kimutatták, hogy 60 éves kor után ritkán fordul elő inkarceratió és fojtogatás, és még ha sürgősségi műtétre van is szükség, a műtét nem olyan nehéz, mint azt feltételezzük. Ezzel szemben azok, akik a tünetmentes paraoesophagealis sérv műtéti kezelése mellett érvelnek, azt állítják, hogy az életveszélyes szövődmények kockázata alacsony, de még mindig jelen van, a sürgősségi műtéthez fokozott halálozás társul, és hogy a minimálisan invazív beavatkozás elvégzésének lehetősége elektív körülmények között nagyobb. További adatokra van szükség e téma értékeléséhez.
Preoperatív megfontolások
Miután a paraoesophagealis sérvet diagnosztizálták, és a műtét mellett döntöttek, vannak bizonyos vizsgálatok, amelyeket el kell végezni. Az oesophagram segít az anatómia meghatározásában és részben a nyelőcső motilitásának felmérésében, ami befolyásolhatja a műtéti kezelést. Ha az oesophagram valóban dokumentálja a nyelőcső motilitását, a nyelőcső manometriát is el kell végezni. Általában felső endoszkópiát is végeznek, amely segíthet az anatómia értékelésében és egyéb problémák, például nyelőcsőgyulladás felmérésében.
Műtéti kezelés
A paraoesophagealis sérvek helyreállításának megközelítései közé tartozik a transthoracalis (általában a bal mellkason keresztül nyitott), a nyitott transzabdominális és a laparoszkópos transzabdominális. A torakoszkópos hiatalis herniajavítást leírták a gyermekpopulációban, de nem gyakori. A minimálisan invazív megközelítést az előbél anatómiáját jól ismerő laparoszkópos sebészeknek kell elvégezniük. Tanulmányok kimutatták, hogy a laparoszkópos javítás jelentősen, 0,5%-kal csökkenti a halálozási arányt, valamint a kórházi tartózkodás hossza körülbelül 3 nappal csökken. A paraoesophagealis sérvjavítás fontos lépéseit az alábbiakban ismertetjük.
A sérvzsák kimetszése: A sérvzsák tartalmát először a hasüregbe csökkentjük. A sérvzsák gyakran magasan a mediastinumba nyúlik. Van egy avaszkuláris sík, amely lehetővé teszi, hogy a sérvzsákot minimális vérzéssel tompán levágjuk az intrathoracalis struktúrákról. Miután a sérvzsákot mobilizáltuk, a nyelőcső elülső faláig és a gasztro-nyelőcső-összeköttetés körül kimetszik. E lépés során fontos a vagusidegek azonosítása, és vigyázni kell, hogy a zsák kimetszése során ne sérüljenek meg.
A nyelőcső mobilizálása: A nyelőcsövet úgy kell mobilizálni, hogy a distalis nyelőcsőből legalább 3 cm a hasüregben feküdjön. Ezzel elkerülhető a kiújulás. Általában ez magas mediastinalis dissectióval érhető el. Ha a mobilizáció nem megfelelő, nyelőcsőhosszabbító eljárást kell végezni, jellemzően Collis-féle gasztroplastikával. A gyomorba egy 48Fr-os bougie-t (vagy a beteg méretéhez képest hasonló méretet) vezetnek be. Ezután a gyomrot a bougie-val párhuzamosan, a nagyobb görbület oldalán 5 cm-rel a gasztro-nyelőcső átmenet után felosztják, hogy ékgyomor-eltávolítást végezzenek, amely további 5 cm hosszúságot biztosít a nyelőcsőnek.
A crura lezárása: A megnagyobbodott rekeszizom hiatust elsősorban varratokkal zárják le a feszültségmentes javítás érdekében. Nem végeztek olyan hosszú távú vizsgálatokat, amelyek bizonyították volna a hálós javítás nagyobb hatékonyságát vagy alacsonyabb kiújulási arányát, bár rövid távú vizsgálatok támogatták a háló használatát. Ha hálót használnak, azt jellemzően az elsődlegesen zárt crura fölé helyezik. A vita a háló típusáról is folytatódik.
Fundoplikáció: A legtöbb tanulmány a fundoplikációt a paraoesophagealis sérvjavítás rutinlépéseként írja le; ezt azonban nem feltétlenül végzi rutinszerűen minden sebész. A paraoesophagealis sérvjavítást követően a kiterjedt hiatalis dissectió és a tipikus hiatalis anatómia megbontása miatt magas a reflux előfordulásának aránya. Sok paraoesophagealis sérvben szenvedő betegnek azonban van bizonyos fokú nyelőcső diszmotilitása, és fennáll a veszélye annak, hogy a fundoplicatio ezt fokozza. Így a fundoplikáció elvégzése és a fundoplikáció típusa gyakran a beteg tüneteinek, anatómiájának és fiziológiájának függvénye.
Eredmények
A halálozási arány az elektív nyílt hiatalis herniajavítást követően 1,0-2,7%. A laparoszkópos elektív javítások halálozási aránya mindössze 0,57%. A különbség valószínűleg részben annak a betegpopulációnak köszönhető, akiknél gyakrabban alakul ki hiatális sérv; ők idősebbek és társbetegségeik vannak, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a komplex műtétből való felépülési képességüket. Szerencsére számos tanulmány kimutatta, hogy a minimálisan invazív megközelítéssel a betegek rövidebb ideig maradnak kórházban és gyorsabban gyógyulnak, így a laparoszkópos javítás megvalósítható lehetőséggé válik.
A beavatkozást követő gyakori szövődmények közé tartozik a visszatérő sérv, a reflux és a diszfágia. A laparoszkópos és nyitott javításokat összehasonlító kezdeti tanulmányok azt találták, hogy a laparoszkópos javításoknál magasabb, akár 40%-os volt a kiújulási arány, míg a nyitott javításoknál 10%-os volt a kiújulási arány. Későbbi vizsgálatok megerősítették, hogy a minimálisan invazív javítás után a kiújulás anatómiai és radiológiai aránya magasabb; ugyanakkor azt is kimutatták, hogy a hosszú távú életminőségi jelentések és a tünetek jelenléte valójában egyenértékű a nyitott javítással. Ez arra a következtetésre vezette a sebészi közösség nagy részét, hogy a laparoszkópos javításból származó előnyök felülmúlják a magasabb hosszú távú kiújulási arányt, mivel a tényleges klinikai eredmények összehasonlíthatóak.
Amint azt korábban tárgyaltuk, a hiatalis hernia helyreállításának kiegészítését antireflux eljárással gyakran a sebész határozza meg. Azoknak a betegeknek, akiknél a hiatalis sérv helyreállítását követően reflux alakul ki, szükségük lehet egy második műtétre egy antireflux eljárás céljából, ha a reflux nem kezelhető gyógyszeres kezeléssel. Ezzel szemben azoknál, akiknél a hiatalis sérv helyreállítása során antireflux eljárást végeztek, fennáll a kockázata annak, hogy a műtét után dysphagia alakul ki, és szükség lehet egy második műtétre a fundoplicatio lazítására vagy akár eltávolítására.
A minimálisan invazív megközelítés mára az elektív hiatalis sérvjavítás standardjává vált. Ez egy kihívást jelentő műtét, és csak olyan sebészeknek szabad elvégezniük, akiket kifejezetten erre az eljárásra képeztek ki. Bebizonyosodott, hogy ugyanolyan tartós, mint a nyitott javítások, és bizonyítottan minimalizálja a szövődmények arányát és javítja a felépülési időt.
Azt írta: Ann Y. Chung, MD