Nuestra serie Grandes Expectativas ha sido realmente popular con más de 2000 lecturas ya! ¡A continuación en la serie tenemos un poco de un héroe mío! El profesor Stuart Warden es fisioterapeuta, investigador y editor adjunto de BJSM. Su artículo sobre las lesiones por estrés óseo en los corredores (Warden et al. 2014) es uno de mis artículos favoritos y sin duda una lectura obligada para cualquier persona que trate a los corredores. Así que estuve absolutamente encantado cuando aceptó responder a nuestras preguntas sobre qué esperar después de una lesión por estrés óseo. Asegúrate de seguir a Stuart en Twitter a través de @StuartJWarden y echa un vistazo a su extensa colección de investigaciones.
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¿Cuánto tiempo podría anticipar la rehabilitación para alguien con esta condición?
Una lesión por estrés óseo puede variar desde una reacción ósea (hueso doloroso sin una grieta) a una fractura por estrés más avanzada (hueso doloroso con una grieta de la línea del cabello). Normalmente, las reacciones óseas se curan más rápido que las fracturas por estrés, por lo que cuanto antes se haga el diagnóstico, más rápida será la recuperación. Sin embargo, no todas las reacciones óseas ni las fracturas por estrés son iguales. El tratamiento y la recuperación pueden variar en gran medida en función del hueso afectado y también de la ubicación de la lesión dentro del hueso específico. La ubicación de la lesión por estrés determina si la lesión por estrés tiene un riesgo bajo o alto de progresar. Las lesiones por estrés de alto riesgo se producen en lugares específicos, como la parte delantera de la espinilla (borde anterior de la tibia), la cara superior de la cadera (corteza superior del cuello del fémur) y el navicular y el quinto metatarsiano dentro del pie, por nombrar algunos. Las lesiones por estrés óseo en estos lugares suelen requerir una intervención específica y agresiva, como la cirugía o una inmovilización y reposo prolongados que pueden durar hasta 6 meses. Afortunadamente, las lesiones por estrés óseo de alto riesgo no son comunes en los corredores.
El resto de esta contribución se centra en las lesiones por estrés óseo de bajo riesgo más comunes. Se denominan de bajo riesgo porque se producen en lugares que se curan fácilmente, como a lo largo del borde interno de la espinilla (tibia), en el hueso externo de la pierna (peroné) y en los huesos metatarsianos medios hacia la parte delantera del pie. Las lesiones por estrés óseo en estos lugares se curan sin tratamiento específico y con un periodo de actividad modificada. El tiempo de rehabilitación de una lesión por estrés óseo de bajo riesgo puede variar en función de si se trata de una reacción de estrés más simple frente a una fractura por estrés más avanzada, pero el tiempo de curación típico es de 6 a 8 semanas.
Describa una jornada de rehabilitación típica
La primera etapa de la rehabilitación consiste en realizar un diagnóstico preciso. El diagnóstico de una lesión por estrés óseo suele hacerse a través de un examen clínico por la presencia de sensibilidad ósea puntual y por lo que el corredor le dice al médico. El diagnóstico por imagen no suele ser necesario y no informa necesariamente de lo que hay que hacer cuando el dolor óseo está en un lugar de bajo riesgo. Si se realizan pruebas de imagen, suelen comenzar con una radiografía; sin embargo, muchas lesiones óseas por estrés no son visibles en las radiografías, especialmente durante las primeras fases de la lesión. La ausencia de hallazgos en las radiografías no significa que la lesión no esté presente. Puede solicitarse una resonancia magnética, pero a menudo no es necesaria y representa un gasto adicional.
Una vez realizado el diagnóstico, el siguiente paso es elaborar un plan de tratamiento. Históricamente, una lesión por estrés óseo en un lugar de bajo riesgo significaba un reposo completo durante un número determinado de semanas antes de que el atleta simplemente volviera a correr normalmente. Ahora reconocemos los efectos fisiológicos y psicológicos adversos del reposo completo en los corredores, y fomentamos la vuelta a alguna forma de correr lo antes posible. Esto se consigue introduciendo lentamente la carrera y vigilando de cerca el dolor en el lugar de la lesión por estrés óseo.
El primer paso para volver a correr es no tener dolor durante las actividades normales de la vida, como la marcha general. Si un corredor no siente dolor durante las actividades normales, puede utilizar muletas o recibir una bota de uso temporal. Éstas pueden utilizarse durante una semana antes de volver a evaluar si ya pueden caminar sin dolor. Durante este periodo inicial y a lo largo de todo el proceso de rehabilitación, se puede mantener la forma física corriendo en el agua y haciendo bicicleta estática. Correr en el agua requiere un poco de práctica, pero es especialmente útil para imitar algunos de los mecanismos de la carrera normal sin la carga de impacto asociada.
Una vez que un corredor no tiene dolor durante 5 días consecutivos de actividades habituales, puede empezar un programa específico de carga graduada que tiene el objetivo de introducir cargas controladas y progresivas en la zona lesionada. Hay muchas variaciones de programas de carga graduada y se pueden personalizar; sin embargo, uno de los que nos gusta consiste en sesiones de 30 minutos separadas por días de descanso. La primera etapa comienza con una caminata de 30 minutos y va aumentando la duración del trote (correr al 50% del ritmo normal) y disminuyendo la duración de la caminata. La segunda etapa consiste en aumentar progresivamente el ritmo de carrera hasta correr durante 30 minutos a ritmo habitual, y la tercera etapa consiste en correr durante 2 días consecutivos seguidos de un día de descanso. La etapa final incorpora la carrera individualizada hasta el retorno completo a las actividades de carrera deseadas.
El progreso a través de cada etapa del programa de carrera está determinado por el dolor en el sitio de la lesión por estrés óseo. Si un corredor es capaz de completar una sesión sin dolor y no experimenta síntomas latentes (es decir, dolor más tarde ese día/noche o la mañana/día siguiente), puede progresar con seguridad al siguiente nivel del programa con el conocimiento de que la lesión está tolerando la carga. Sin embargo, si se experimenta dolor en el lugar de la lesión por estrés óseo, deben interrumpir inmediatamente la sesión y, en la siguiente, volver al nivel anterior que hayan podido completar con éxito. El progreso a través del programa suele ser lineal; sin embargo, se producen retrocesos, especialmente al principio del programa, cuando la patología puede ser un poco más quisquillosa. La clave es progresar tan rápido como lo permita la patología, prestando atención a la provocación del dolor.
¿Qué obstáculos encuentran los pacientes con frecuencia?
Las lesiones por estrés óseo de bajo riesgo no suelen presentar una preocupación importante en cuanto a la falta de curación o la progresión a una fractura completa. Sin embargo, no es raro que un corredor sufra otra lesión por estrés óseo en el futuro. Éstas no suelen ser una reaparición de la lesión por estrés original, ya que se producen en una localización diferente dentro del hueso o en un hueso totalmente distinto, pero indican que lo que contribuyó a la lesión inicial no se trató adecuadamente.
¿Qué factores pueden tener un efecto negativo en el pronóstico?
Como las lesiones por estrés óseo de bajo riesgo se curan fácilmente, el pronóstico es generalmente muy bueno. Sin embargo, la recuperación puede retrasarse si se avanza demasiado rápido en un programa de carga graduada, si se ignora o no se aprecia la presencia de dolor óseo, o si se intenta hacer demasiadas cosas demasiado pronto. Del mismo modo, los factores que influyen en la curación normal de los huesos pueden influir en los tiempos de curación de las lesiones por estrés óseo, como el tabaquismo, la diabetes, la mala nutrición, el compromiso de la salud ósea subyacente y los trastornos o disfunciones endocrinas, por nombrar algunos. Los tres últimos tienen especial relevancia en las corredoras que tienen una deficiencia energética relativa (es decir, una deficiencia entre la ingesta de energía en la dieta y el gasto energético necesario para la salud y las actividades de la vida diaria, el crecimiento y las actividades deportivas).
¿Qué factores podrían tener un efecto positivo en el pronóstico?
Actualmente, no existen técnicas aprobadas para acelerar la curación de las lesiones por estrés óseo. Algunos investigadores han explorado el efecto de los estimuladores óseos (como los ultrasonidos de baja intensidad y los campos electromagnéticos). Sabemos que estas modalidades no hacen daño, pero no sabemos si son eficaces para reducir los tiempos de curación. Algunas personas han probado agentes/fármacos farmacológicos (como la hormona paratiroidea), pero tampoco hay pruebas de que funcionen para las lesiones por estrés óseo.
En ausencia de técnicas para reducir el tiempo de recuperación, es importante durante la recuperación buscar y abordar cualquier factor que pueda haber contribuido a la lesión por estrés óseo. Dado que los antecedentes de una lesión por estrés óseo son el principal factor de riesgo de una lesión por estrés óseo, es necesario identificar los factores que contribuyeron a la lesión original. Para obtener un resultado positivo a largo plazo (es decir, no sufrir otra lesión por estrés óseo), es importante tener en cuenta:
- Diseño del programa de entrenamiento: los corredores deben vigilar su programa de entrenamiento para que las cargas agudas (es decir, las cargas de la última semana) no sean más de un ~10% superiores a sus cargas crónicas (es decir, las cargas medias de las últimas cuatro semanas). Las cargas aquí pueden definirse por la distancia recorrida por semana, así como por la intensidad/ritmo de carrera. Sólo debe cambiarse uno de ellos a la vez, y el aumento de la distancia suele preceder a cualquier aumento del ritmo.
- Salud ósea y nutrición: puede utilizarse un escáner DXA para ver si existe una mala salud ósea subyacente, especialmente en las mujeres que se considera que tienen una deficiencia energética relativa.
- Biomecánica: en las personas con un historial de lesiones por uso excesivo repetidas, incluidas las lesiones por estrés óseo, puede ser beneficioso abordar la mecánica de la carrera y reducir la carga de impacto a través de cualquier medio que funcione para el corredor individual (por ejemplo, corriendo más suave).p. ej. corriendo más suave, dando pasos más rápidos pero más cortos, etc.)
Para más información sobre las lesiones por estrés óseo recomiendo una vez más el artículo de Stuart de 2014, ¡le sacará mucho partido!
Próximamente… acabamos de recibir un interesante blog de un fisioterapeuta y corredor de alto nivel, Scott Newton, que revela una sorprendente razón por la que desarrolló una fractura por estrés y también tenemos la parte 5 de esta serie con Anthony Teoli hablando de la OA, ¡mira este espacio!