Abstract
La hernie intercostale abdominale acquise (HIAA) est un phénomène pathologique rare où le contenu intra-abdominal atteint l’espace intercostal directement depuis la cavité péritonéale par un défaut acquis dans la musculature et le fascia de la paroi abdominale. Nous présentons le cas d’une femme obèse de 51 ans qui s’est présentée aux urgences avec un gonflement douloureux entre sa 10e côte et sa 11e côte gauche. Elle a donné l’historique d’un coup de couteau dans cette zone 15 ans auparavant. Un scanner a révélé une hernie intercostale contenant de la graisse, sans défaut diaphragmatique. Une approche chirurgicale ouverte avec un patch pour hernie a été utilisée pour réparer cette hernie. Ces hernies sont difficiles à diagnostiquer, d’où l’importance d’une forte suspicion clinique et d’une anamnèse et d’un examen physique approfondis. Cette revue traite de la pathogenèse, de la présentation clinique, des complications et des stratégies de traitement appropriées de l’AAIH.
1. Introduction
Les hernies intercostales sont des phénomènes rares causés par une perturbation ou une faiblesse de la musculature de la paroi thoraco-abdominale entraînant une hernie des couches de fascia entre les côtes adjacentes. Historiquement, ces hernies ont été caractérisées par leur contenu. Il peut s’agir d’un sac vide composé uniquement d’éléments de l’aponévrose ou de viscères abdominaux et thoraciques, tels que le foie, le poumon, l’intestin grêle et le gros intestin, l’épiploon (cas présent) ou la vésicule biliaire. Les hernies intercostales ont également été classées en fonction de leur étiologie, la majorité d’entre elles résultant d’un traumatisme (blessure contondante, blessure pénétrante, fracture des côtes ou chirurgie antérieure). Dans de rares cas, elles surviennent spontanément ou dans le cadre de syndromes congénitaux. Récemment, les hernies intercostales ont été divisées en deux types : celles avec un défaut diaphragmatique et celles sans défaut diaphragmatique . De nombreux auteurs, cependant, ne font pas la distinction entre les deux, car plusieurs cas étiquetés comme des hernies intercostales sans atteinte diaphragmatique présentaient, après un examen attentif, des anomalies diaphragmatiques. Nous pensons cependant que le terme « hernie intercostale abdominale acquise » (HIAA) pourrait être réservé aux cas dans lesquels le contenu intra-abdominal atteint l’espace intercostal directement à partir de la cavité péritonéale par un défaut acquis dans la musculature ou le fascia de la paroi abdominale. Lorsque les viscères font une hernie à travers un défaut diaphragmatique, le terme « hernie intercostale transdiaphragmatique » (TIH) doit être utilisé. Étant donné que les deux types peuvent avoir des présentations cliniques chevauchantes mais distinctes, poser des défis thérapeutiques uniques et nécessiter des stratégies chirurgicales différentes, ils doivent rester des entités pathologiques distinctes.
2. Rapport de cas
C’est une femme de cinquante et un ans, obèse et hypertendue, qui a présenté une masse douloureuse au niveau du quadrant abdominal supérieur gauche et de la partie inférieure de la poitrine depuis environ 24 heures. En plus de la douleur, elle s’est plainte de nausées mais a nié avoir vomi ou changé ses habitudes intestinales. Elle a signalé des antécédents de blessure par arme blanche à la poitrine gauche il y a environ quinze ans. Elle avait cette masse depuis plusieurs années mais était restée asymptomatique. Le bilan effectué par ses soins primaires dans le passé, y compris une tomodensitométrie (TDM), a conclu que la masse était très probablement un lipome.
À l’examen physique, on a noté que la patiente était obèse avec une masse sensible, ferme et non réductible au niveau du quadrant supérieur gauche et de la partie inférieure de la poitrine mesurant environ 8 × 8 cm. Un nouveau scanner a été obtenu, montrant une hernie intercostale abdominale entre la 11e côte et la 10e côte. Le contenu de la hernie était constitué d’épiploon, et aucun signe d’anomalie diaphragmatique n’a été observé au scanner (Figures 1 et 2).
Vue CT axiale : hernie intercostale entre la 10e côte et la 11e côte au niveau de la ligne médio-axillaire gauche (flèche blanche).
Vue en tomodensitométrie coronale : hernie intercostale entre la 10e côte et la 11e côte au niveau de la ligne médio-axillaire gauche (flèche blanche).
La patiente a été conduite au bloc opératoire où elle a été placée en position latérale droite. Sous anesthésie générale, une incision a été pratiquée sur la hernie le long de l’espace intercostal. Le sac herniaire a été identifié et disséqué proprement du tissu sous-cutané environnant (Figures 3 et 4).
Exposition du sac herniaire.
Dissection du sac herniaire du tissu sous-cutané environnant.
Le sac herniaire a été ouvert et s’est avéré contenir de l’épiploon, qui a été réduit dans la cavité péritonéale. Le sac a ensuite été excisé, exposant un défaut clair entre la dixième côte et la onzième côte (Figure 5).
Exposition du défaut.
Un patch herniaire auto-expansible en polypropylène et ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (Figure 6) a ensuite été utilisé pour fixer le défaut, et le fascia de l’intercostal et de l’oblique externe a été rapproché sur le dessus de la maille en utilisant des sutures de Vicryl interrompues (Figure 7). L’évolution postopératoire de la patiente a été sans incident et elle a été renvoyée chez elle le deuxième jour postopératoire.
VENTRALEX Hernia Patch.
Approximation du fascia musculaire sur le dessus du patch.
3. Discussion
La hernie intercostale abdominale acquise (HIAA) est un phénomène extrêmement rare ayant seulement 19 cas rapportés dans la littérature à travers le monde . Par définition, l’AAIH n’implique pas un défaut du diaphragme, qui, s’il est présent, est appelé hernie intercostale transdiaphragmatique (TIH). La hernie de notre patient était auparavant réductible ; cependant, au moment de la présentation, la hernie était incarcérée. Le diagnostic de l’AAIH a été confirmé par topographie informatisée (CT) et une réparation ouverte de la hernie intercostale avec patch a été effectuée.
Les hernies intercostales abdominales (AIH) sont dues à des couches musculaires affaiblies ou déchirées de la paroi thoraco-abdominale, qui est incapable de fournir une résistance adéquate aux forces vers l’extérieur du contenu viscéral qui appuie sur elle lors des variations de pression interne . Les couches externes du sac herniaire lui-même dans le cas de l’AIH comprennent le fascia transthoracique, le fascia transversal et le péritoine et peuvent contenir ou non du contenu du péritoine ou du thorax . L’un des mécanismes à l’origine de la rupture des tissus, qui représente 65 % de toutes les HAA, est le traumatisme majeur : forces contondantes, blessures de décélération ou blessures pénétrantes causées par des objets tranchants, comme des couteaux ou des côtes fracturées. Unlu et al. rapportent plusieurs conditions prédisposant les patients à des hernies intercostales après des événements traumatiques mineurs : BPCO, asthme, diabète sucré, âge avancé, traitement aux stéroïdes, perte de poids excessive et augmentation de la pression intra-abdominale . Ces augmentations soudaines ou chroniques de la pression peuvent provoquer des microtraumatismes au niveau du fascia ou des muscles de la paroi thoraco-abdominale . Les fractures des côtes peuvent compliquer le tableau de l’HAAI car, dans certains cas, les bords déchiquetés des côtes fracturées pénètrent dans le tissu de la paroi abdominale, prédisposant à une hernie intercostale traumatique . D’autres mécanismes physiopathologiques rares qui affaiblissent la paroi thoracique comprennent des conditions congénitales diminuant la résistance des tissus comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et des conditions congénitales associées à des défauts de la paroi thoracique comme le syndrome de Poland .
Bien que la perturbation de la paroi thoraco-abdominale semble être la seule pathogénie pour la survenue des hernies intercostales abdominales, il semble qu’elle ne soit pas suffisante pour tous les cas. Il est probable qu’une combinaison de tissus affaiblis en cas d’augmentation soudaine de la pression intra-abdominale entraîne des hernies intercostales ou l’incarcération de celles qui étaient auparavant réductibles. Cela peut expliquer pourquoi certains patients ayant des antécédents lointains de traumatisme de la paroi abdominale antérieure, comme dans le cas présenté ici, développent soudainement des complications après des années d’asymptomatologie. L’intervalle de temps entre le traumatisme et l’hospitalisation pour une hernie intercostale abdominale, spontanée ou acquise, est très variable. Certains auteurs font état d’une hospitalisation le jour même du traumatisme, tandis que d’autres rapportent un délai de 20 ans entre le traumatisme et l’hospitalisation. Dans le cas présent, le patient a été hospitalisé 15 ans après un coup de couteau en raison de symptômes de douleur et de gonflement qui se sont développés au cours des 24 heures. Bien que l’on ne sache pas exactement ce qui a déclenché l’incarcération soudaine de la hernie et les symptômes ultérieurs chez notre patient, l’obésité était un facteur de risque notable. Ce cas souligne également l’importance d’une anamnèse approfondie, car la blessure par arme blanche de ce patient il y a 15 ans a contribué à étayer le diagnostic d’AAIH.
Des zones spécifiques de la paroi thoracique sont plus vulnérables à la hernie que d’autres en raison de la faiblesse inhérente à certaines zones anatomiques . La paroi thoracique est faible antérieurement, de la jonction costochondrale au sternum, car il lui manque le soutien du muscle intercostal externe. En arrière, les muscles intercostaux internes sont absents de l’angle costal jusqu’aux vertèbres, contribuant à un autre point faible . Il est intéressant de noter que la hernie intercostale de notre patient ne s’est pas produite autour de ces zones de vulnérabilité mais dans une zone plus renforcée de la paroi thoracique où se trouvent tous les muscles intercostaux. La plupart des HAA sont situées sous la 9ème côte sans préférence de côté, et les principaux symptômes sont un gonflement de la poitrine (85%) et une douleur ou une gêne (76%) . En cas d’hernie intestinale, des symptômes d’obstruction peuvent être présents, le signe le plus spécifique étant la présence de bruits intestinaux dans la poitrine .
Le diagnostic de tout type de hernie intercostale peut être difficile à poser en raison de l’œdème, de l’hématome ou de l’obésité, qui masquent le contenu de la paroi abdominale en saillie . Pour cette raison, le CT est le meilleur outil de diagnostic, car il fournit non seulement une excellente visualisation, mais offre également un moyen fiable d’établir un plan préopératoire pour réparer le défaut .
La prise en charge chirurgicale est nécessaire dans presque tous les cas en raison du risque d’incarcération et d’étranglement des organes . En fait, Erdas et al. rapportent que 15% des AAIH sont compliquées par l’incarcération et l’étranglement de l’épiploon, de l’intestin grêle et du gros intestin, ou du foie . Parmi les autres complications, citons l’absence de déchirure ou de défaut diaphragmatique, qui peut prédisposer les patients à des hernies intercostales récurrentes. Bien que des décès n’aient pas été signalés dans des cas de HAAI, ils ont été signalés dans des cas de hernies intercostales transdiaphragmatiques, le plus souvent à la suite d’une hémorragie due à d’autres blessures associées. Dans de rares cas, une prise en charge conservatrice est justifiée chez les patients âgés présentant de multiples comorbidités et présentant un risque chirurgical élevé. Une prise en charge conservatrice a été rapportée chez certains patients asymptomatiques , mais nous recommandons que les mesures non chirurgicales chez les patients asymptomatiques ne soient entreprises qu’après un examen attentif de l’âge du patient, du risque de récidive, de l’acuité de la hernie, des comorbidités, des facteurs de risque chirurgicaux, et du type et de la taille de la hernie.
Parce qu’il y a si peu de rapports de hernies intercostales abdominales acquises, déterminer l’efficacité des diverses techniques chirurgicales employées est difficile. Le chirurgien doit tenir compte de nombreux facteurs concernant le patient et la lésion avant de décider d’une technique de réparation. La fermeture du défaut peut être réalisée par l’approche directe, comme dans le cas présent, qui consiste en une thoracotomie (incision intercostale ouverte) réalisée le long de l’espace intercostal. Elle peut également être réalisée par une approche indirecte, qui consiste en une laparoscopie ou une incision abdominale ouverte (laparotomie) . Une méthode combinée ouverte (directe) et laparoscopique (indirecte) a également été réalisée avec succès . Les techniques de réparation du défaut comprennent la fermeture primaire, les mailles et les patchs résorbables et non résorbables, et la maille prothétique renforcée par une bande de câble .
Dans les situations d’urgence, l’approche abdominale ouverte est le choix opératoire le plus prudent car elle permet au chirurgien d’accéder facilement à d’autres blessures intra-abdominales souvent associées à des blessures contondantes ou pénétrantes de l’abdomen et du thorax . La réparation laparoscopique a également été pratiquée dans des situations d’urgence où une blessure viscérale était présente ou ne pouvait être déterminée avant l’opération. La laparoscopie a ses avantages, car elle permet une prise en charge adéquate du contenu de la hernie, permet le traitement d’autres blessures intrapéritonéales et est peu invasive. Cependant, ses inconvénients la rendent moins favorable que l’approche intercostale ouverte dans les cas non compliqués. Ces inconvénients comprennent un plus grand niveau d’expertise requis, la mise en place de la maille intra-abdominale, et un risque accru signalé de lésion intestinale et de douleur .
Dans les contextes non urgents, comme dans notre cas, l’approche intercostale directe s’est avérée efficace et sûre . L’application d’un renforcement prothétique est favorisée dans la plupart des cas, en particulier pour les défauts très grands ou récurrents, puisque l’absence de soutien prothétique est associée à des taux plus élevés de récurrence. Pour notre patient, nous avons opté pour l’utilisation d’un patch de 8 cm de diamètre (VENTRALEX Hernia Patch) dont les sangles étaient ancrées au fascia des muscles oblique externe et intercostal. Certains chirurgiens préconisent l’application de colle de fibrine, au lieu de sutures ou de punaises, pour ancrer le filet dans le but de limiter l’inconfort postopératoire et la migration du filet . Ils ne rapportent aucune récidive de hernie ni aucune gêne à 2 ans de suivi. Bien que ces résultats soient une alternative rassurante aux sutures, d’autres études contrôlées sont nécessaires pour déterminer l’efficacité clinique à court et à long terme de la colle de fibrine dans les réparations de l’AAIH.
Bien que Losanoff et al. aient trouvé du succès en utilisant des boucles de câble pour rapprocher les côtes , une telle approche, en règle générale, devrait être évitée car elle peut causer une douleur et un inconfort chroniques ainsi que des dommages aux nerfs intercostaux . Cependant, certains auteurs préconisent son utilisation dans des circonstances particulières : lorsqu’une côte déplacée crée un espace intercostal élargi, lorsqu’il y a un très grand défaut, ou lorsque le périoste des côtes fournit une structure d’ancrage plus sûre que le tissu autour du défaut, qui chez certains patients peut être affaibli par du tissu cicatriciel, des comorbidités ou des syndromes congénitaux qui compromettent l’intégrité du tissu . Lors de la planification préopératoire pour notre patient, nous avons décidé que l’utilisation de câbles n’était pas nécessaire, puisqu’il n’y avait pas de côte déplacée ou fracturée pour créer un espace intercostal élargi ; de plus, nous voulions éviter le risque de symptômes de douleur chronique chez le patient.
Quoi qu’il en soit, la plus récente revue complète de la littérature sur l’AAIH par Erdas et al. rapporte que des récidives sont survenues dans 28,6 % des cas et ont été observées jusqu’à 12 mois . Ce chiffre pourrait être sous-estimé, car plusieurs cas ont fait l’objet d’un suivi court, inférieur à 3 mois, ou n’ont pas été suivis du tout. Les théories expliquant le taux élevé de récurrence sont la déchirure diaphragmatique manquée, la déchirure des sutures ou le développement d’un autre défaut à partir des bords déchiquetés des fractures des côtes. De futures études sont nécessaires pour faire la lumière sur des moyens plus efficaces de prévenir les hernies récurrentes.
En conclusion, les médecins doivent maintenir un indice de suspicion élevé pour les hernies abdominales et transdiaphragmatiques intercostales chez les patients qui présentent des renflements palpables sur la paroi thoracique, en particulier chez ceux qui ont des antécédents de traumatisme pénétrant ou contondant à l’abdomen et au thorax. Le scanner est l’instrument diagnostique de choix. Comme il y a si peu de rapports sur les hernies intercostales abdominales acquises, il est difficile de déterminer l’efficacité des diverses techniques chirurgicales employées. L’expérience du chirurgien et les facteurs liés au patient doivent être pris en compte avant de décider d’une technique de réparation. Bien que les taux de récidives et de complications des HAAI aient une crédibilité statistique limitée, les cas rapportés dans la littérature confirment leur potentiel à causer des morbidités importantes. Par conséquent, une prise en charge chirurgicale rapide doit être poursuivie chez les patients symptomatiques atteints d’AAIH.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
Salim Abunnaja et Kevin Chysna ont contribué à parts égales à cet article.