Mitä on SVT, jossa on aberrancia?
Termi ”SVT, jossa on aberrancia” pyrkii hämäämään monia palveluntarjoajia, joten aloitetaan määrittelemällä SVT käyttäen viitteenä vuoden 2015 ACC/AHA/HRS-ohjeita.
”Sateenvarjotermi, jota käytetään kuvailemaan takykardioita (eteisja/tai kammioperäisiä sykkeitä, jotka ovat lepovaiheessa nopeudella, joka on suurempi kuin 100 lyöntiä sekunnissa minuutissa), joiden mekanismiin liittyy kudosta Hisin nipun alueelta tai sen yläpuolelta. Näihin SVT-tahykardioihin kuuluvat sopimaton sinustakykardia, AT (mukaan lukien fokaalinen ja multifokaalinen AT), makroreentrantinen AT (mukaan lukien tyypillinen eteisvärinä), junktionaalinen takykardia, AVNRT ja erilaiset liitännäisväylän välittämät reentrantti-takykardiat. Tässä ohjeessa termi ei sisällä AF:tä.”
Tämä on tärkeää, koska monille meistä on opetettu, että kapeakompleksisen rytmin ”täytyy olla SVT, jos syketaajuus on yli 150”, mikä voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin hoitoihin. Todellisuudessa sinustakykardia on SVT:n muoto, ja taajuus voi helposti ylittää 150. Hyvä nyrkkisääntö maksimaalisen sinusrytmin arvioimiseksi on 220 miinus ikä, mutta se voi vaihdella 10-15 %, mikä on paljon.
Mitä useimmat ihmiset oikeastaan tarkoittavat kutsuessaan rytmiä ”SVT:ksi”, on AV-solmun reentrantti-takykardia eli AVNRT, joka on reentrantti-rytmi AV-solmukkeessa tai sen ympärillä. Tämä rytmihäiriö on yleensä vakaa ja ennuste on paljon suotuisampi kuin VT. Sitä hoidetaan yleensä vagusmaneuvoilla tai adenosiinilla.
Mitä aberranti tarkoittaa?
Voidaan ajatella, että ”aberranti” tarkoittaa epänormaalia johtumista. Kun jokin on poikkeava, se ”poikkeaa oikeasta, normaalista tai tavanomaisesta kulusta.”
Koska oikealla kimppuhaaralla on yleensä hieman pidempi refraktorinen aika kuin vasemmalla kimppuhaaralla, suuremmilla sykleillä oikea kimppuhaaran haara ei välttämättä ole täysin palautunut edellisestä sydänsyklistä, mikä johtaa oikean kimppuhaaran estokuvioon.
Vaikka oikean kimppuhaaran estoaberrancia on tavallisempi kuin vasemman kimppuhaaran estoaberrancia, kumpikin niistä on mahdollinen. Lisäksi tiedämme, että monilla potilailla on lähtötilanteessa taustalla kimppuhaaralohko, mukaan lukien bifaskikulaarinen lohko.
Kun kimppuhaaralohkopotilaalla ilmenee SVT, tuloksena on laaja kompleksinen takykardia.
Voidaanko erottaa toisistaan SVT, jossa on poikkeava johtuminen, ja VT?
Lyhyt vastaus on kyllä, mutta se voi olla hyvin vaikeaa, ja jopa kokeneetkin kliinikot voivat diagnosoida VT:n virheellisesti SVT:ksi, jossa on poikkeava johtuminen!
Tämä voi johtaa kliiniseen harhaan. Erityisesti laajan kompleksisen takykardian hoitaminen kalsiumkanavan salpaajalla on vaarallinen päätös, jolla voi olla kohtalokkaita seurauksia potilaalle.
On olemassa hyviä kriteerejä, jotka auttavat sulkemaan VT:n pois tai kallistamaan vaa’an VT:n hyväksi, mutta ei yhtään kriteeriä, joiden avulla VT voitaisiin turvallisesti sulkea pois.
Katso myös: Myytit ja kognitiiviset ennakkoluulot laajojen kompleksisten takykardioiden tulkinnassa
Harkitse seuraavaa tapausta
EMS lähetetään 83-vuotiaalle naiselle, joka ottaa yhteyttä hätänumeroon sen jälkeen, kun hän on herännyt ”sydämentykytykseen” ja hengenahdistukseen.
Aiempaan lääketieteelliseen anamneesiin kuuluu sydäninfarkti ja verenpainetauti.
Ensimmäisessä arviossa potilaan todetaan olevan tarkkaavainen, ja hän on orientoitunut henkilöönsä, paikkaansa, aikaansa ja tapahtumaansa. Iho on kalpea mutta lämmin ja kuiva. Radiaalipulssit ovat hyvin nopeat mutta yllättävän voimakkaat. Hengitysäänet ovat selvät molemmin puolin.
Potilas asetetaan sydänmonitoriin ja saadaan seuraava rytmiliuska.
Kuvio 1: Laajamittainen ja säännöllinen kompleksinen takykardia, jonka nopeus on ~ 230 bpm.
Potilaalle annetaan happea nenäkanyylin kautta ja hänelle luodaan infuusiokytkentä samalla kun elintoiminnot mitataan.
- RRR: 24
- HR: Liian nopea laskettavaksi
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Lämpötila: 98.3 F / 36.8 C
Miksi sinun pitäisi olettaa, että tämä rytmi on kammiotakykardia?
- VT on 80 % kaikista WCT-tapauksista
- Jos potilaalla on aiempaa sydänhistoriaa, ennustearvo voi nousta yli 90 %:iin
- Mikäli ikä on yli 35 vuotta, herkkyys on 92 %
Hoito
Saatetaan 12-johtiminen EKG.
Kuva 2: Säännöllinen laaja kompleksi takykardia noin 230:n nopeudella ilman sinuksen P-aaltoja. Johdossa V1 on LBBB-kuvio. Emme kuitenkaan pitäisi tätä ”tyypillisenä” LBBB-kuviona, koska akseli on normaali frontaalitasossa ja johtimessa I on pieni S-aalto.
Amiodaronia annetaan 150 mg 10 minuutin aikana.
Havaitaan rytminmuutos ja saadaan seuraava 12-kytkentäinen EKG.
Kuva 3: Nyt on sinustakykardia, jonka QRS-morfologia on lähes identtinen.
Kun potilas on kääntynyt sinustakykardiaan (ja helpotuksen huokauksen jälkeen), ensihoitajat vertaavat kahta 12-kytkentäistä EKG:tä. Akselin ja QRS-morfologian todetaan olevan täsmälleen samat.
Diagnoosi? SVT, jossa on aberrancia!
On turvallista päätellä, että tällä potilaalla oli lähtötilanteessa johtumishäiriö, joka aiheutti kompleksien leveyden takykardian aikana.
Retrospektiivisesti katsottuna adenosiini olisi ollut turvallinen ja todennäköisesti tehokas. Monissa tapauksissa sitä voidaan pitää erilaistumattoman laajakompleksisen takykardian ensisijaisena hoitona, ja sillä voi olla jonkin verran diagnostista hyötyä, kun sitä tarkastellaan muiden löydösten yhteydessä.
Yhteenveto
- Laajakompleksisia takykardioita tulisi olettaa VT:ksi, kunnes toisin todistetaan
- Saa 12-lyijy-EKG ennen ja jälkeen hoidon diagnoosin helpottamiseksi
- Estabiili WCT vaatii välitöntä synkronoitua kardioversiota (kun oireiden uskotaan johtuvan sydämen rytmistä)
- Harkitse adenosiinia eriytymättömän leveäkompleksisen takykardian alkuhoitona
Alzand BCrijns H. Laajan QRS-kompleksin takykardian diagnostiset kriteerit: vuosikymmenien kehitys. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M ym. osa 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767