Yleiskatsaus
Addisonin tauti on harvinainen endokriininen eli hormonaalinen häiriö, johon sairastuu noin 1 100 000 ihmisestä. Sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä ja se vaivaa miehiä ja naisia yhtä paljon. Taudille on ominaista laihtuminen, lihasheikkous, väsymys, matala verenpaine ja joskus ihon tummuminen sekä altistuneissa että ei-altistuneissa kehon osissa.
Addisonsin tauti ilmenee, kun lisämunuaiset eivät tuota riittävästi kortisolihormonia ja joissakin tapauksissa aldosteronihormonia. Tästä syystä tautia kutsutaan joskus krooniseksi lisämunuaisen vajaatoiminnaksi tai hypokortisolismiksi.
Kortisolia tuottavat normaalisti lisämunuaiset, jotka sijaitsevat aivan munuaisten yläpuolella. Se kuuluu glukokortikoideiksi kutsuttujen hormonien luokkaan, jotka vaikuttavat lähes kaikkiin elimistön elimiin ja kudoksiin. Tutkijat uskovat, että kortisolilla on mahdollisesti satoja vaikutuksia elimistössä. Kortisolin tärkein tehtävä on auttaa elimistöä reagoimaan stressiin. Muiden elintärkeiden tehtäviensä ohella kortisoli:
- auttaa ylläpitämään verenpainetta ja sydän- ja verisuonitoimintaa;
- auttaa hidastamaan immuunijärjestelmän tulehdusreaktiota;
- auttaa tasapainottamaan insuliinin vaikutuksia sokerin pilkkomisessa energiaksi; ja
- auttaa säätelemään proteiinien, hiilihydraattien ja rasvojen aineenvaihduntaa.
Koska kortisoli on niin elintärkeä terveydelle, lisämunuaisten tuottaman kortisolin määrä on tarkasti tasapainossa. Kuten monia muitakin hormoneja, kortisolia säätelevät aivojen hypotalamus ja aivolisäke, aivojen tyvessä oleva pavun kokoinen elin. Ensin hypotalamus lähettää ”vapauttavia hormoneja” aivolisäkkeelle. Aivolisäke vastaa erittämällä muita hormoneja, jotka säätelevät kasvua, kilpirauhasen ja lisämunuaisten toimintaa sekä sukupuolihormoneja, kuten estrogeenia ja testosteronia. Yksi aivolisäkkeen tärkeimmistä tehtävistä on erittää ACTH:ta (adrenokortikotropiinia), hormonia, joka stimuloi lisämunuaisia. Kun lisämunuaiset saavat aivolisäkkeen signaalin ACTH:n muodossa, ne vastaavat tuottamalla kortisolia. Kiertokulun päättyessä kortisoli antaa sitten aivolisäkkeelle signaalin vähentää ACTH:n eritystä.
Aldosteroni kuuluu hormonien luokkaan, joita kutsutaan mineralokortikoideiksi ja joita myös lisämunuaiset tuottavat. Se auttaa ylläpitämään verenpainetta sekä vesi- ja suolatasapainoa elimistössä auttamalla munuaisia pidättämään natriumia ja erittämään kaliumia. Kun aldosteronin tuotanto laskee liian alhaiseksi, munuaiset eivät pysty säätelemään suola- ja vesitasapainoa, jolloin veren tilavuus ja verenpaine laskevat.
Syyt
Epäonnistuminen riittävien kortisolitasojen tuottamisessa eli lisämunuaisen vajaatoiminta voi johtua eri syistä. Ongelma voi johtua itse lisämunuaisten häiriöstä (primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta) tai aivolisäkkeen riittämättömästä ACTH:n erityksestä (sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta).
Primäärinen lisämunuaisen vajaatoiminta
Useimmiten Addisonin tauti aiheutuu elimistön oman immuunijärjestelmän aiheuttamasta lisämunuaiskuoren, lisämunuaisten uloimman kerroksen, asteittaisesta tuhoamisesta. Noin 70 prosenttia ilmoitetuista Addisonin tautitapauksista johtuu autoimmuunisairauksista, joissa immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita, jotka hyökkäävät elimistön omia kudoksia tai elimiä vastaan ja tuhoavat ne hitaasti. Lisämunuaisen vajaatoiminta ilmenee, kun vähintään 90 prosenttia lisämunuaisen kuoresta on tuhoutunut. Tämän seurauksena usein sekä glukokortikoidi- että mineralokortikoidihormonit puuttuvat. Joskus vain lisämunuainen on vaurioitunut, kuten idiopaattisessa lisämunuaisen vajaatoiminnassa; joskus myös muut rauhaset ovat vaurioituneet, kuten polyendokriinisessä puutosoireyhtymässä.
Polyendokriininen puutosoireyhtymä luokitellaan kahteen erilliseen muotoon, joihin viitataan nimillä tyyppi I ja tyyppi II. Tyyppi I esiintyy lapsilla, ja lisämunuaisen vajaatoimintaan voi liittyä lisäkilpirauhasten vajaatoiminta, hidas seksuaalinen kehitys, pernisiomainen anemia, krooniset candida-infektiot, krooninen aktiivinen hepatiitti ja hyvin harvinaisissa tapauksissa hiustenlähtö. Tyyppi II, jota kutsutaan usein Schmidtsin oireyhtymäksi, vaivaa yleensä nuoria aikuisia. Tyypin II piirteisiin voi kuulua kilpirauhasen vajaatoiminta, hidas seksuaalinen kehitys ja diabetes mellitus. Noin 10 prosentilla tyypin II potilaista on vitiligo eli pigmentin menetys ihoalueilla. Tutkijat uskovat, että polyendokriininen puutosoireyhtymä on perinnöllinen, koska usein useammalla kuin yhdellä perheenjäsenellä on taipumus sairastaa yhtä tai useampaa hormonitoiminnan puutosta.
Tuberkuloosi (tuberkuloosi) aiheuttaa noin 20 prosenttia primaarisen lisämunuaisen vajaatoiminnan tapauksista kehittyneissä maissa. Kun tohtori Thomas Addison tunnisti lisämunuaisen vajaatoiminnan ensimmäisen kerran vuonna 1849, tuberkuloosi todettiin ruumiinavauksessa 70-90 prosentissa tapauksista. Tuberkuloosin hoidon parantuessa lisämunuaisten tuberkuloosista johtuvan lisämunuaisen vajaatoiminnan ilmaantuvuus on kuitenkin vähentynyt huomattavasti.
Primäärisen lisämunuaisen vajaatoiminnan harvinaisempia syitä ovat krooniset infektiot, etupäässä sieni-infektiot; syöpäsolujen leviäminen muualta elimistöstä lisämunuaiseen; amyloidoosi; ja lisämunuaisten kirurginen poisto. Kutakin näistä syistä käsitellään tarkemmin jäljempänä.
Sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta
Tämä Addisonin taudin muoto voidaan jäljittää ACTH:n puutteeseen, joka aiheuttaa lisämunuaisen kortisolituotannon laskun, mutta ei aldosteronin. Sekundaarisen lisämunuaisen vajaatoiminnan tilapäinen muoto voi ilmetä, kun henkilö, joka on pitkään saanut glukokortikoidihormonia, kuten prednisonia, lopettaa äkillisesti lääkityksen tai keskeyttää sen käytön. Glukokortikoidihormonit, joita käytetään usein tulehdussairauksien, kuten nivelreuman, astman tai haavainen paksusuolitulehduksen hoitoon, estävät sekä kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) että ACTH:n vapautumisen. Normaalisti CRH ohjaa aivolisäkettä vapauttamaan ACTH:ta. Jos CRH-tasot laskevat, aivolisäke ei stimuloidu vapauttamaan ACTH:ta, jolloin lisämunuaiset eivät pysty erittämään riittävästi kortisolia.
Toinen syy sekundaariseen lisämunuaisen vajaatoimintaan on aivolisäkkeen hyvänlaatuisten eli ei-syöpäkasvainten ACTH:ta tuottavien kasvainten kirurginen poisto (Cushingsin tauti). Tällöin ACTH:n lähde poistetaan yhtäkkiä, ja korvaushormonia on käytettävä, kunnes ACTH:n ja kortisolin tuotanto palautuu normaaliksi. Harvemmin lisämunuaisen vajaatoiminta ilmenee, kun aivolisäke joko pienenee tai lakkaa tuottamasta ACTH:ta. Tämä voi johtua alueen kasvaimista tai infektioista, aivolisäkkeen verenkierron heikkenemisestä, säteilystä aivolisäkekasvainten hoidossa tai hypotalamuksen tai aivolisäkkeen osien kirurgisesta poistosta näiden alueiden neurokirurgian yhteydessä.
OIREET
Oireet lisämunuaisen vajaatoiminnasta alkavat yleensä vähitellen. Krooninen, paheneva väsymys ja lihasheikkous, ruokahaluttomuus ja laihtuminen ovat tyypillisiä sairaudelle. Pahoinvointia, oksentelua ja ripulia esiintyy noin 50 prosentissa tapauksista. Verenpaine on matala ja laskee edelleen seistessä aiheuttaen huimausta tai pyörtymistä. Myös ihomuutokset ovat yleisiä Addisonin taudissa, ja hyperpigmentaatio eli tumma rusketus peittää altistuneita ja altistumattomia ruumiinosia. Tämä ihon tummuminen näkyy selvimmin arpeissa, ihopoimuissa, painepisteissä, kuten kyynärpäissä, polvissa, rystysissä ja varpaissa, huulissa ja limakalvoilla.
Addisonsin tauti voi aiheuttaa ärtyneisyyttä ja masennusta. Suolan menetyksen vuoksi myös suolaisten ruokien himo on yleistä. Hypoglykemia eli alhainen verensokeri on lapsilla vakavampi kuin aikuisilla. Naisilla kuukautiset voivat muuttua epäsäännöllisiksi tai loppua.
Koska oireet etenevät hitaasti, ne jätetään yleensä huomiotta, kunnes jokin stressaava tapahtuma, kuten sairaus tai onnettomuus, aiheuttaa niiden pahenemisen. Tätä kutsutaan addisonikriisiksi eli akuutiksi lisämunuaisen vajaatoiminnaksi. Useimmilla potilailla oireet ovat niin vakavia, että he hakeutuvat lääkärin hoitoon ennen kriisin puhkeamista. Kuitenkin noin 25 prosentilla potilaista oireet ilmaantuvat ensimmäisen kerran addisonikriisin aikana.
Adisonikriisin oireita ovat äkillinen läpitunkeva kipu alaselässä, vatsassa tai jaloissa, voimakas oksentelu ja ripuli, jota seuraa nestehukka, matala verenpaine ja tajunnan menetys. Hoitamattomana addisonin kriisi voi johtaa kuolemaan.
DIAGNOSTIIKKA
Alkuvaiheessa lisämunuaisen vajaatoimintaa voi olla vaikea diagnosoida. Potilaan sairaushistorian tarkastelu oireiden, erityisesti ihon tumman rusketuksen, perusteella saa lääkärin epäilemään Addisonin tautia.
Addisonin taudin diagnoosi tehdään biokemiallisilla laboratoriokokeilla. Näillä testeillä pyritään ensin selvittämään, onko kortisolipitoisuus riittämätön, ja sen jälkeen selvittämään syy. Myös lisämunuaisen ja aivolisäkkeen röntgentutkimuksista on hyötyä syyn selvittämisessä.
ACTH-stimulaatiotesti
Tämä on spesifisin testi Addisonin taudin diagnosoimiseksi. Tässä testissä mitataan veren ja/tai virtsan kortisolipitoisuudet ennen ja jälkeen ACTH:n synteettisen muodon antamisen injektiona. Niin sanotussa lyhyessä eli nopeassa ACTH-testissä veren kortisolimittaus toistetaan 30-60 minuuttia suonensisäisen ACTH-injektion jälkeen. Normaali reaktio ACTH-injektion jälkeen on veren ja virtsan kortisolitasojen nousu. Potilaat, joilla on jompikumpi lisämunuaisen vajaatoiminnan muoto, reagoivat huonosti tai eivät reagoi lainkaan.
Kun lyhyen ACTH-testin vaste on epänormaali, lisämunuaisen vajaatoiminnan syyn määrittämiseksi tarvitaan ”pitkä” ACTH-stimulaatiokoe. Tässä testissä synteettistä ACTH:ta ruiskutetaan joko laskimoon tai lihakseen 48-72 tunnin ajan, ja veren ja/tai virtsan kortisoli mitataan päivää ennen ruiskutusta ja 2-3 päivää sen jälkeen. Potilaat, joilla on primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta, eivät tuota kortisolia 48-72 tunnin aikana; potilaat, joilla on sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta, saavat kuitenkin riittävät vasteet testiin toisena tai kolmantena päivänä.
Potilailla, joilla epäillään olevan addisonikriisi, lääkärin on aloitettava hoito suolan, nesteiden ja glukokortikoidihormonien pistoksilla välittömästi. Vaikka luotettava diagnoosi ei ole mahdollista potilaan hoidon aikana, ACTH:n ja kortisolin mittaaminen verestä kriisin aikana ja ennen glukokortikoidien antamista riittää diagnoosin tekemiseen. Kun kriisi on saatu hallintaan ja lääkitys on lopetettu, lääkäri lykkää jatkotutkimuksia enintään kuukaudella tarkan diagnoosin saamiseksi.
Insuliinin aiheuttama hypoglykemiakoe
Luotettava testi, jolla voidaan selvittää, miten hypotalamus ja aivolisäke sekä lisämunuaiset reagoivat stressiin, on insuliinin aiheuttama hypoglykemiakoe. Tässä testissä otetaan verta veren glukoosi- ja kortisolitasojen mittaamiseksi, minkä jälkeen pistetään nopeavaikutteista insuliinia. Veren glukoosi- ja kortisolitasot mitataan uudelleen 30, 45 ja 90 minuutin kuluttua insuliinipistoksesta. Normaali reaktio on, että verensokeriarvot laskevat ja kortisolitasot nousevat.
Muut tutkimukset
Kun primaarisen lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnoosi on tehty, voidaan tehdä vatsan röntgentutkimuksia sen selvittämiseksi, onko lisämunuaisissa merkkejä kalsiumkertymistä. Kalsiumkertymät voivat viitata tuberkuloosiin. Myös tuberkuliinin ihotestiä voidaan käyttää.
Jos syynä on sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta, lääkärit voivat käyttää erilaisia kuvantamisvälineitä aivolisäkkeen koon ja muodon paljastamiseksi. Yleisin on tietokonetomografia, joka tuottaa röntgenkuvien sarjan, joka antaa poikkileikkauskuvan kehon osasta. Myös aivolisäkkeen toimintaa ja sen kykyä tuottaa muita hormoneja testataan.
HOITO
Addisonin taudin hoitoon kuuluu niiden hormonien korvaaminen tai korvaaminen, joita lisämunuaiset eivät tuota. Kortisoli korvataan suun kautta hydrokortisonitableteilla, synteettisellä glukokortikoidilla, joka otetaan kerran tai kaksi kertaa päivässä. Jos myös aldosteroni on puutteellinen, se korvataan suun kautta otettavalla mineralokortikoidiannoksella, jota kutsutaan fludrokortisoniasetaatiksi (Florinef)), joka otetaan kerran päivässä. Lääkäri neuvoo aldosteronikorvaushoitoa saavia potilaita yleensä lisäämään suolan saantia. Koska sekundaarista lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavat potilaat ylläpitävät normaalisti aldosteronin tuotantoa, he eivät tarvitse aldosteronikorvaushoitoa. Kunkin näistä lääkkeistä annokset sovitetaan yksittäisten potilaiden tarpeiden mukaan.
Addisonikriisin aikana matala verenpaine, matala verensokeri ja korkea kaliumpitoisuus voivat olla hengenvaarallisia. Tavalliseen hoitoon kuuluu hydrokortisonin, suolaliuoksen (suolaveden) ja dekstroosin (sokerin) suonensisäisiä injektioita. Tämä hoito johtaa yleensä nopeaan paranemiseen. Kun potilas voi ottaa nesteitä ja lääkkeitä suun kautta, hydrokortisonin määrää vähennetään, kunnes ylläpitoannos on saavutettu. Jos aldosteroni on puutteellinen, ylläpitohoitoon kuuluu myös suun kautta annosteltava fludrokortisoniasetaatti.
ERITYISONGELMAT
Kirurgia
Kroonista lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavia potilaita, jotka tarvitsevat leikkauksen yleisanestesiassa, hoidetaan hydrokortisoni- ja keittosuolaliuosta sisältävillä injektioilla. Injektiot aloitetaan leikkausta edeltävänä iltana ja niitä jatketaan, kunnes potilas on täysin hereillä ja pystyy ottamaan lääkkeet suun kautta. Annosta säädetään, kunnes saavutetaan ennen leikkausta annettu ylläpitoannos.
Raskaus
Naisia, joilla on primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta ja jotka tulevat raskaaksi, hoidetaan tavanomaisella korvaushoidolla. Jos raskauden alkuvaiheen pahoinvointi ja oksentelu haittaavat suun kautta annettavaa lääkitystä, hormonipistokset voivat olla tarpeen. Synnytyksen aikana hoito on samanlaista kuin leikkausta tarvitsevilla potilailla; synnytyksen jälkeen annosta pienennetään asteittain, ja tavanomaiset ylläpitoannokset hydrokortisonia ja fludrokortisoniasetaattia suun kautta saavutetaan vasta noin 10 vuorokauden kuluttua synnytyksestä.
Potilaiden valistus
Henkilön, jolla on lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, on aina pidettävä mukanaan henkilöllisyystodistusta, josta käy ilmi hänen tilansa hätätilanteita varten. Kortin tulisi varoittaa pelastushenkilökuntaa tarpeesta pistää 100 mg kortisolia, jos sen haltija todetaan vakavasti loukkaantuneeksi tai kykenemättömäksi vastaamaan kysymyksiin. Kortissa tulisi olla myös lääkärin nimi ja puhelinnumero sekä lähimmän ilmoitettavan omaisen nimi ja puhelinnumero. Matkoilla on tärkeää pitää mukana neulaa, ruiskua ja injektoitavaa kortisolia hätätilanteita varten. Addisonin tautia sairastavan tulisi myös osata lisätä lääkitystä stressin tai lievien ylähengitystieinfektioiden aikana. Välitöntä lääkärinhoitoa tarvitaan, kun ilmenee vakavia infektioita tai oksentelua tai ripulia. Nämä tilat voivat laukaista addisonikriisin. Potilas, joka oksentaa, saattaa tarvita hydrokortisonipistoksia.
Henkilöiden, joilla on lääketieteellisiä ongelmia, on erittäin hyödyllistä pitää kuvailevaa varoitusranneketta tai kaulaketjua, jotta he voivat varoittaa pelastushenkilöstöä. Rannekkeita ja kaulaketjuja saa osoitteesta:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Lukemistoehdotus
Jäljempänä mainittuja aineistoja löytyy lääketieteellisistä kirjastoista, monista korkeakoulujen ja yliopistojen kirjastoista sekä kaukolainan välityksellä suurimmasta osasta yleisiä kirjastoja.
Wingert, Terence D. ja Mulrow, Patrick J., ”Krooninen lisämunuaisen vajaatoiminta”, teoksessa Current Diagnosis, toimittanut Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, s. 860-863.
Bravo, Emmanuel L., ”Adrenocortical Insufficiency,” teoksessa Conns Current Therapy, toimittanut Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, s. 493-495.
Bondy, Philip K., ”Disorders of the Adrenal Cortex,” teoksessa Williams Textbook of Endocrinology, seitsemäs painos, toimittaneet Jean D. Wilson ja Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, s. 844-858.
Loriaux, D. Lynn ja Cutler, Gordon B., ”Diseases of the Adrenal Glands,” teoksessa Clinical Endocrinology, toimittanut Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, s. 208-215.
Williams, Gordon H. ja Dluhy, Robert G., ”Diseases of the Adrenal Cortex,” teoksessa Harnsons Principles of Internal Medicine, 11. painos, toimittaneet Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin ja Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 1769-1772.
Baxter, John D. ja Tyrrell, 1. Blake, ”The Adrenal Cortex,” teoksessa Endocrinolegy and Metabolism, toinen painos, toimittaneet Philip Felig,,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, ja Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 581-599.
Muut resurssit
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Tämän epubin on kirjoittanut Eileen K. Corrigan NIDDK:n terveystutkimusraporttien toimistosta. Luonnoksen ovat tarkastaneet tohtori George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, tohtori Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, ja tohtori Richard Horton, University of Southern California Medical Center.