Potilas 1
Oikeakätinen nainen, jolla oli 16 vuoden koulutus, alkoi kokea eteneviä sananlöytämisvaikeuksia 56-vuotiaana. Hän oli ollut tehokas kotiäiti yli 30 vuotta. Hänellä ei ollut aiemmin ilmennyt poikkeavia neurologisia tai psykiatrisia poikkeavuuksia. Hänellä ei ollut suvussa dementiaa. Hänet ohjattiin sairaalaamme puhevaikeuksien arviointia varten 1 vuosi afasian alkamisen jälkeen. Hänen kallohermonsa, motoriset järjestelmänsä, sensoriset järjestelmänsä ja koordinaatiojärjestelmänsä olivat normaalit, eikä hänellä ollut ekstrapyramidaalisia oireita. Aivojen magneettikuvaus (MRI) ja elektroenkefalografia (EEG) olivat normaalit. Hänen laboratoriotutkimuksensa olivat normaalit, mukaan lukien vitamiinien, foolihapon ja kilpirauhashormonien pitoisuudet. Ihmisen immuunikatovirusta, syfilistä, kollageenitautimerkkejä, fosfolipidivasta-aineita ja antineutrofiilisten sytoplasmavasta-aineiden aiheuttamaa vaskuliittia ei todettu. Hänen aivo-selkäydinnesteensä oli normaalia. Arvioimme potilaan 99mTc-etyylisysteinaatti-dimeerin yhden fotoniemissiokompuutertomografialla (Tc-99 m ECD SPECT), joka analysoitiin helppokäyttöisellä Z-pisteytyskuvantamisjärjestelmällä (eZIS) (kuva 1). Kuva osoitti hypoperfuusiota molemminpuolisilla temporo-parietaalisilla alueilla, erityisesti vasemmassa temporo-parietaalisessa liitoskohdassa ja vasemmassa keskimmäisessä ja alemmassa temporaaligyriissä.
Aivojen SPECT eZIS-analyysi tapauksesta 1. Tämä skannaussarja osoitti suhteellista hypoperfuusiota pääasiassa molemminpuolisilla temporo-parietaalisilla alueilla.
Potilaalla 1 ilmeni sananlöytämisvaikeuksia ja ajoittaista fonologista parafasiaa (taulukko 1), esimerkiksi sanomalla ”dansha” sanan ”densha” sijasta (train). Yksittäisten sanojen ymmärtäminen oli lähes kunnossa, mutta monimutkaisten lauseiden ymmärtäminen oli heikentynyt. Puhutun kielen lisäksi myös kirjoitetun kielen ymmärtäminen oli heikentynyt monimutkaisten lauseiden osalta. Myös hänen kirjoitustaitonsa oli heikentynyt. Vaikka kielioppi ja artikulaatio säilyivät, hänen toistonsa rajoittui kahteen sanaan. Hänen etukäteislukualueensa oli enintään kolme numeroa. Takautuvassa numerosarjassa hän ei pystynyt antamaan oikeita vastauksia edes kahden numeron osalta. Muiden kuin sanojen toisto heikkeni, kun moreenien määrä kasvoi: 14:stä 14:stä muusta kuin sanasta 14 oikeaa vastausta kahdella moreenilla, 12 oikeaa 14:stä 14:stä kolmella moreenilla, 8 oikeaa 14:stä 14:stä neljällä moreenilla ja 4 oikeaa 14:stä viidellä moreenilla. Hänen toistosuorituksensa, mukaan lukien sanojen pituuden vaikutus, viittasi vahvasti verbaalisen lyhytkestoisen muistin vajeeseen. Myös hänen laskutaitonsa oli heikentynyt.
Hänen orientaatiokykynsä ja episodinen muistinsa olivat kuitenkin hyvin säilyneet. Myös oivallus, arvostelukyky, käyttäytyminen, hygieniasta huolehtiminen ja tehokkuus tavanomaisten päivittäisten toimintojen suorittamisessa olivat säilyneet. Hän jatkoi itsenäistä elämää. Hän oli osittain tietoinen afasiastaan ja oli usein turhautunut ahdinkoonsa. Diagnoosi lvPPA tehtiin kliinisten piirteiden ja neuroradiologisten löydösten perusteella.
Hänen afasiansa paheni vähitellen, ja lisäongelmat alkoivat 58-vuotiaana (taulukko 2). Hän alkoi valittaa vaikeuksista käyttää sähkölaitteita, kuten lankapuhelinta, matkapuhelinta, television kaukosäädintä, kuumavesiautomaattia ja kahvinkeitintä. Hän ymmärsi selvästi, mitä nämä laitteet ovat ja mihin niitä käytetään, mutta hän ei ollut varma, miten niitä käytetään. Hän ei osannut ajaa autoa, koska hän ei osannut käyttää monia painikkeita, polkimia, ohjauspyörää ja vipuja. Hän ei tiennyt, miten lämmittää kylpyammeensa. Vasemman käden lievää ideomotorista apraxiaa todettiin, kun häntä pyydettiin jäljittelemään tutkijan elettä.
Viisikymppisenä hänen kyvyttömyytensä käyttää sähkölaitteita ulotettiin koskemaan myös jokapäiväisessä elämässä käytettäviä välineitä. Hän ei enää pystynyt käyttämään kynsileikkuria tai avaamaan matkalaukkua. 60-vuotiaana hänellä ilmeni huomattavia semanttisia virheitä työkaluja käytettäessä. Kun hän yritti keittää vettä, hän käytti kattilan sijasta pannua. Hän yritti avata autonsa oven ilmastointilaitteen kaukosäätimellä. Hän harjasi hampaansa kammalla.
Japaninkielisessä afasian standardikielitestissä (SLTA) hänen oikean nimeämisen osuutensa laski 65 prosentista 58-vuotiaana 10 prosenttiin 60-vuotiaana. Vaikka hänen yksittäisten sanojen ymmärtämisensä pysyi 100-prosenttisena vielä 60-vuotiaana, hänen käskylauseiden ymmärtämisensä laski 30 prosentista 58-vuotiaana 0 prosenttiin 60-vuotiaana. Työkalujen käyttökyvyn tutkimiseksi hänelle annettiin 20 jokapäiväisessä elämässä käytettävää työkalua, kuten sakset ja kampa, ja häntä pyydettiin näyttämään, miten niitä käytetään. Hän käytti kaikkia 20 esinettä oikein 59-vuotiaana. Hänen suorituksensa heikkeni kuitenkin niin, että hän käytti 20:stä 17 oikein 60-vuotiaana, 10 oikein 20:stä 61-vuotiaana ja 5 oikein 20:stä 62-vuotiaana. Virheitä havaittiin lähinnä siinä, miten esinettä manipuloidaan ja jopa siinä, miten esinettä pidetään myöhemmässä vaiheessa.
Vasta 60-vuotiaana hänellä ilmeni episodisen muistin puutteita ja käyttäytymisen muutoksia, kuten kiihtymystä ja aggressiivisuutta. 61-vuotiaana hänen kykynsä kopioida Mini-Mental State Examination -testin yhteenliitettyjä viisikulmioita oli heikko, ja Bentonin visuaalisen muistitiedon säilyttämistestin oikeiden vastausten määrä oli kaksi kymmenestä mallista, mikä viittaa siihen, että hänellä oli visuospatiaalisia puutteita ja/tai visuaalisen muistin puutteita. Hän ei kyennyt suorittamaan oikealla kädellään frontaalisen arviointipatteriston motorista Luria-testiä, mikä viittaa siihen, että myös hänen frontaalinen toimintansa oli heikentynyt. Hän ei 63-vuotiaana kyennyt tunnistamaan aviomiestään. Hän alkoi usein syödä syömäkelvottomia esineitä, kuten vaippoja.
Potilas 2
Oikeakätisellä miehellä, jolla oli 12 vuoden koulutus, ilmeni 53-vuotiaana vähitellen etenevä puhehäiriö ja vaikeuksia käyttää henkilökohtaista tietokonetta. Vaikka hän oli työskennellyt lukion jälkeen 35 vuotta teollisuusyrityksessä, hänestä tuli työtön tehdastyöntekijän ominaisuudessa. Sittemmin hän löysi työpaikan talonmiehenä, mutta hänet irtisanottiin vuoden kuluessa sananlöytämisvaikeuksiensa vuoksi. Kun hän oli 54-vuotias, hänet ohjattiin sairaalassamme arvioitavaksi hänen ongelmiensa vuoksi. Hänellä ei ollut aiempaa lääketieteellistä tai psykiatrista historiaa. Perhehistoriasta voidaan todeta, että yhdellä hänen vanhemmista veljistään oli diagnosoitu todennäköinen Alzheimerin tauti. Hänen fyysisessä ja neurologisessa tutkimuksessaan ei havaittu merkittäviä löydöksiä. Hänen verikokeensa ja seerumikemiansa, jotka kattoivat monia samoja asioita kuin potilaalla 1, olivat normaalit. Hänen EEG:nsä oli normaali, mutta aivojen magneettikuvaus osoitti molemminpuolisten sylvian fissuurien laajentuneen. N-isopropyyli-p-jodoamfetamiinin (IMP) SPECT-kuvaus, johon liittyi kolmiulotteinen stereotaktinen pintaprojektioanalyysi (3D-SSP), osoitti suhteellista hypoperfuusiota molemminpuolisilla temporo-parietaalisilla alueilla, jotka ulottuivat alemmasta parietaalilohkosta temporo-parietaaliseen liitoskohtaan keskimmäiseen ja alempaan temporaaligyriin.
Hänen pääasialliset vaikeutensa liittyivät sananlöytämiseen ja usein esiintyviin fonologisiin parafasioihin (taulukko 1). Lisäksi hänellä oli usein fonologisia hakuvaikeuksia, sillä hän puhui hajanaisia tavuja, kuten ”tochi” sanalle ”tomodachi (ystävä)” ja ”sen” sanalle ”sensha” (sotilasajoneuvo). Anartriaa tai dysartriaa ei havaittu. Hänen kielioppinsa oli säilynyt. Eteenpäin suuntautuva numeroiden vaihteluväli rajoittui kahteen numeroon, eikä hän kyennyt suorittamaan taaksepäin suuntautuvaa numeroiden vaihtelua. Muiden kuin sanojen toistossa havaittiin sanan pituuden vaikutus: 11 oikeaa vastausta 14:stä, joissa oli kaksi moraalia, 6 oikeaa vastausta 14:stä, joissa oli kolme moraalia, 3 oikeaa vastausta 14:stä, joissa oli neljä moraalia, ja 1 oikea vastaus 14:stä, joissa oli viisi moraalia. Nämä kliiniset löydökset viittasivat verbaalisen lyhytkestoisen muistin vajeeseen. Yksittäisten sanojen ymmärtäminen säilyi ennallaan ja oli 100-prosenttisesti oikein SLTA:ssa, kun taas monimutkaisten lauseiden ymmärtäminen oli vakavasti heikentynyt. Hänen lukutaitonsa ja kirjoitustaitonsa olivat myös heikot. Orientaatio ja episodinen muisti olivat kuitenkin tällä hetkellä kunnossa. Käyttäytymishäiriöitä ei havaittu. Hän asui edelleen itsenäisesti yksin. Hän oli osittain tietoinen afasiastaan ja ärsyyntyi helposti sanojen löytämisen vaikeudesta. Diagnoosi lvPPA:sta tehtiin kliinisten ja neuroradiologisten löydösten perusteella.
55-vuotiaana todettiin molempien käsien ideomotorinen apraxia, kun häntä pyydettiin jäljittelemään tutkijan elettä (taulukko 2). Ilmiö, jossa ruumiinosia pidettiin esineinä, todettiin usein. Apatiaa ilmeni vähitellen, ja hänen perheensä joutui joskus valvomaan hänen jokapäiväistä elämäänsä.
Vuoden 56 iässä hänestä tuli unohdusherkkä ja hän eksyi joskus. Hän ei myöskään kyennyt avaamaan ja sulkemaan kaasuventtiiliä. Hänellä oli erityisiä vaikeuksia käyttää sähkölaitteita jokapäiväisessä elämässä. 57-vuotiaana hänen puhenopeutensa oli merkittävästi hidastunut, mikä johtui leksikaalisen ja fonologisen haun vaikeudesta. Hänen yksittäisten sanojen ymmärtämisensä heikkeni vähitellen, ja hän sai SLTA-testissä 80 prosenttia oikeita pisteitä. Myös hänen luku- ja kirjoitustaitonsa heikkenivät siinä määrin, ettei hän kyennyt kirjoittamaan omaa nimeään. Hänen kykynsä kopioida Mini-Mental State Examination -testin yhteenliitettyjä viisikulmioita oli heikko, ja Bentonin visuaalisen muistitiedon säilyttämistestissä oikeiden vastausten määrä oli vain yksi kymmenestä mallista, mikä viittasi siihen, että hänellä oli visuospatiaalisia puutteita ja/tai visuaalisen muistin häiriöitä.
Vuosi 58-vuotiaana hänellä ilmeni ”TV-merkki” , jossa hän luuli, että televisiossa esiintyvät ihmiset olivat hänen huoneessaan, ja hän yritti puhua heidän kanssaan. Hän ei pystynyt käyttämään lähes kaikkia arkielämän välineitä. Hän yritti käyttää hammasharjaa hiustensa kampaamiseen. Hän huusi toisinaan selittämättömästi. Hän ei enää kyennyt tunnistamaan sukulaisiaan. 59-vuotiaana hän alkoi syödä jätelankoja ja roskia, joiden murusia oli lattialla.
Potilas 3
Oikeakätinen mies, jolla oli 12 vuotta koulutusta, huomasi eteneviä puhevaikeuksia 51-vuotiaana. 52-vuotiaana hän ei enää kyennyt lukemaan kelloa ja huomasi toisinaan olevansa kykenemätön ymmärtämään pitkiä lauseita. Vaikka hän oli työskennellyt myyjänä vaatetusalan yrityksessä yli 30 vuotta, hänet irtisanottiin afasiansa vuoksi. Hänellä ei ollut aiempia lääketieteellisiä tai psykiatrisia ongelmia. Hänellä ei ollut suvussaan dementiaa. Hänen fyysiset ja neurologiset tutkimuksensa olivat normaalit. Potilaalle tehtiin lukuisia laboratoriokokeita, jotka olivat normaaleja, mukaan lukien verikokeet ja seerumikemia. Hänen EEG:nsä oli normaali. Aivojen magneettikuvauksessa näkyi molemminpuolisten sylvian fissuurien laajentuminen. Aivojen IMP SPECT 3D-SSP-analyysi osoitti suhteellista hypoperfuusiota molemminpuolisilla temporo-parietaalisilla alueilla.
Vuosi oireiden alkamisen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ilmeni etenevää afasiaa, johon liittyi sananlöytämisvaikeuksia, usein esiintyvää fonologista parafasiaa ja lievää sanakuuroutta (taulukko 1). Puheen toisto rajoittui yhteen sanaan. Muiden kuin sanojen toistaminen oli lähes mahdotonta fonologisen parafasian vuoksi. Hänen fonologiseen parafasiaansa toiston tai sananhaun yhteydessä kuului puheäänteiden poisjättäminen, korvaaminen, uudelleen järjestäminen ja lisääminen. Eteenpäin suuntautuva numeroväli rajoittui kolmeen numeroon, ja taaksepäin suuntautuva numeroväli oli enintään kaksi numeroa. Artikulaatio ja kielioppi säilyivät. Sekä puhuttujen että kirjoitettujen sanojen ymmärtäminen oli kunnossa. Monimutkaisten lauseiden ymmärtäminen oli kuitenkin heikentynyt sekä auditiivisissa että visuaalisissa olosuhteissa. Myös hänen kirjoitustaitonsa oli heikentynyt. Hän oli jossain määrin tietoinen afasiastaan. Vaikka afasia ärsytti häntä usein, hän jatkoi lähes itsenäistä elämää. Hänen kliiniset piirteensä ja neuroradiologiset löydökset johtivat lvPPA-diagnoosiin.
Vuosien kuluessa hänen afasiansa paheni hitaasti mutta varmasti. SLTA:n avulla oikea nimeäminen väheni 35 prosentista 52-vuotiaana 0 prosenttiin 55-vuotiaana. Myös yksittäisten sanojen ymmärtäminen väheni 100 prosentista 52-vuotiaana 70 prosenttiin 55-vuotiaana. Hänen parafasiansa tunnusmerkkejä tässä vaiheessa olivat satunnainen neologistinen jargon ja huomattavat fonologiset lisäysvirheet. Hän esimerkiksi sanoi ”takenokokonoko” sanasta ”takenoko (bambu)”, ilmiö, jota voidaan pitää myös logokloniaksi. Afasian lisäksi kognitiiviset puutteet alkoivat näkyä 54-vuotiaana ja pahenivat vähitellen. 55-vuotiaana hänellä alkoi olla ongelmia jokapäiväisessä elämässä. Hän unohti, miten sähkölaitteita käytetään. Hänelle kehittyi molempien käsien ideomotorinen apraxia, kun häntä pyydettiin näyttämään, miten työkaluja käytetään, tai jäljittelemään tutkijan toimia. Hänestä tuli osittain riippuvainen perheestään.
58-vuotiaana suurin osa hänen puheestaan koostui logokloniasta, kuten ”sonnnanananananana” ja ”sirorourorororo”, eikä hän enää kyennyt ymmärtämään useimpia yksittäisiä sanoja. Hän oli syvästi turhautunut afasiaansa ja muuttui joskus aggressiiviseksi. 59-vuotiaana hän alkoi syödä ruokaa sormillaan, koska hän ei enää pystynyt käyttämään syömäpuikkoja tai lusikkaa. Muita välineitä, joita hän ei pystynyt käyttämään, olivat muun muassa parranajokone ja hammasharja. Hän näytti ymmärtävän, mihin näitä välineitä käytettiin, kun hän valitsi kuhunkin toimintoon sopivat välineet. Kuitenkin 59-vuotiaana hän alkoi vähitellen hämmentyä siitä, mitä käyttää haluttuun toimintoon. Hän sekoitti hammastahnan partavaahtoon. Hänen kykynsä kopioida Mini-Mental State Examination -testin yhteenliitettyjä viisikulmioita oli heikko, ja Bentonin visuaalisen muistitiedon säilyttämistestin oikeiden vastausten määrä oli vain kaksi kymmenestä mallista, mikä viittasi siihen, että hänellä oli visuospatiaalisia puutteita ja/tai visuaalisen muistin häiriöitä.
60 vuoden iässä hän alkoi tuijottaa kaikkia, koska hän ei kyennyt tunnistamaan perheenjäseniä. Hän yritti käyttää ja manipuloida kaikkia näkemiään esineitä. Hän ei kuitenkaan koskaan ymmärtänyt, mitä nämä esineet olivat, ja joskus hän laittoi ne suuhunsa ja yritti pureskella niitä. Lisäksi hän söi useita kertoja kissanruokaa.
Tapausten yhteenveto
Vaikka kaikilla kolmella tapauksella oli alkuvaiheen esittelyssä jonkin verran muita kognitiivisia häiriöitä kuin afasiaa, kuten akalkuliaa, kyvyttömyyttä käyttää tietokonetta ja kyvyttömyyttä lukea kelloa, heidän pääasiallinen oireilunsa rajoittui lvPPA:n aiheuttamaan kielelliseen heikkenemiseen, joka alkoi viisikymppisenä. Yhdellä kolmesta tapauksesta oli suvussa todettu todennäköinen Alzheimerin tauti. Heidän kliinisen dementian arviointiasteikkonsa pysyi 0,5:ssä sairauden ensimmäisten kahden vuoden ajan. Heidän afasiansa paheni asteittain, ja jokaisella potilaalla ilmeni etenevä kognitiivinen heikkeneminen, joka ilmeni 2 tai useamman vuoden kuluttua oireiden alkamisesta. Heidän myöhemmän kognitiivisen heikentymisen ominaispiirteenä oli apraxia, joka ulottui ideomotorisesta (käytännön tuottamisen puutteet) käsitteelliseen apraxiaan (heikentynyt tietämys työkalun ja toiminnan tai työkalun ja esineen välisistä yhteyksistä sekä mekaaninen tietämys). Nämä apraksiat selittivät oletettavasti potilaiden vaikeudet käyttää sähkölaitteita. Episodisen muistin ja visuospatiaalisen muistin puutteet ilmenivät useita vuosia oireiden alkamisen jälkeen. Lopuksi todettiin kliinisesti ilmeisiä semanttisen muistin puutteita, joihin kuului perheenjäsenten tai sukulaisten tunnistamisen puute. Heidän ensisijaisesti sairastuneisiin alueisiinsa kuului suuri osa molemminpuolisista temporo-parietaalilohkoista, jotka ulottuivat alemmasta parietaalilohkosta temporo-parietaaliseen liitoskohtaan keskimmäiseen ja alempaan temporaalihyriin.