Adenovirus

KATSAUS: Mitä jokaisen kliinikon on tiedettävä

Adenovirus on kaksisäikeinen DNA-virus, joka kuuluu Adenoviridae-heimoon.

ihmisen adenovirukset jaetaan kuuteen lajiin (A-F). Yksittäiset serotyypit nimetään numeerisesti (esim. Ad5, Ad7). Kliiniset oireyhtymät liittyvät tiettyihin serotyyppeihin, vaikka kannoissa on suurta maantieteellistä ja ajallista vaihtelua, joka johtaa adenovirusinfektioiden puhkeamiseen.

Mikä on paras hoito?

Adenovirusinfektioiden hoitoon ei ole FDA:n hyväksymiä aineita. Tehokkain, kliinisesti saatavilla oleva adenovirusta vastaan vaikuttava viruslääke on tsidofoviiri. Cidofoviiri on myös lääke, josta on eniten julkaistua kokemusta immuunipuutteisten potilaiden vakavista infektioista. Antiviraalisen hoidon merkitys adenovirusinfektioiden hoidossa riippuu suuresti kliinisestä tilanteesta. On olemassa useita laajoja adenovirusinfektioiden luokkia, jotka voidaan määritellä siten, että ne koskevat pääasiassa tiettyjä elinjärjestelmiä (eli hengitystie-, silmä-, ruoansulatuskanava-, virtsa- ja sukupuolielinten sairauksia, keskushermoston sairauksia ja sairauksia heikentyneen vastustuskyvyn omaavilla potilailla.

Sidofoviiri, asyklinen nukleosidianalogi, estää adenoviruksen DNA-polymeraasia ja saa aikaan DNA:n synteesin päättymisen. Sidofoviirin tärkein toksisuus on nefrotoksisuus. Sidofoviirin tehosta adenovirusinfektion hoidossa ei ole satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia. On kuitenkin olemassa lukuisia tapausselostuksia ja sarjoja immunosuppressiopotilaista, joita on hoidettu onnistuneesti tsidofoviirilla. Erityisiä elinjärjestelmiä, joihin adenovirusinfektio immunosuppressiivisella potilaalla yleensä vaikuttaa, ovat hengityselimet, maksa ja virtsatiet. Myös koliitti ja silmätulehdus voivat esiintyä. Suositeltu annos invasiivisen ja levinneen taudin hoidossa on 5 mg/kg kerran viikossa annosteltuna, vaikka annosta rajoittava toksisuus useita nefrotoksisia lääkkeitä saavilla potilailla on yleistä. Sidofoviirihoidon nefrotoksisuutta voidaan lievittää riittävällä nesteytyksellä ja probenesidin samanaikaisella antamisella, vaikka probenesidin suojaavasta vaikutuksesta on vain vähän tietoa. Joissakin näistä tutkimuksista on myös käytetty ribaviriinia joko samanaikaisesti tai ennaltaehkäisevänä aineena ennen avoimen adenovirusinfektion kehittymistä.

Perustavia riskitekijöitä pysyvän adenovirusviremian ja invasiivisen taudin kehittymiselle ovat matala T-lymfosyyttien määrä ja hoidot tai protokollat, jotka alentavat suoraan T-lymfosyyttien määrää, mukaan lukien tymosyyttiglobuliinin vastaiset hoidot tai protokollat kuten anti-tymosyyttiglobuliinit, T-verisoluista köyhdytetyt transplantaatiot, alemtutsumabi ja pitkittynyt immunosuppressio. Perifeerisen veren pysyvät ja lisääntyvät adenoviruspitoisuudet korreloivat lisääntyneen invasiivisen taudin ja kuolleisuuden riskin kanssa. Potilaille, joilla on suuri riski sairastua adenovirukseen, on suositeltu ennaltaehkäiseviä strategioita. Adenovirustasoja seurataan viikoittain perifeerisessä veressä kvantitatiivisella polymeraasiketjureaktiolla (PCR), ja ennaltaehkäisevä tsidofoviirihoito aloitetaan, kun viruskuormitus ylittää ennalta määritellyt raja-arvot. Ei ole selvää, millä tasolla empiiristä ennalta ehkäisevää hoitoa olisi käytettävä, koska invasiivisen taudin riskiin vaikuttavat suuresti siihen liittyvät riskitekijät. Suurimmassa riskissä olevilla potilailla jopa 100 kopiota/ml:n adenovirustasoa on käytetty ennaltaehkäisevän hoidon raja-arvona, kun taas pienemmän riskin potilailla raja-arvona on käytetty 10 000 kopiota/ml. On huomattava, että kiertävää adenovirus-DNA:ta voi esiintyä myös terveillä henkilöillä, joskin harvemmin ja alhaisempina pitoisuuksina.

Päätökset ennaltaehkäisevästä tsidofoviirihoidosta tässä tilanteessa ovat samankaltaisia kuin CMV-hoitoa koskevat päätökset elinsiirron saaneilla henkilöillä, joilla nopeasti nouseva viruskuormitus korreloi lisääntyneeseen tautiriskiin, mutta päätös hoidon aloittamisesta perustuu isäntävaltion riskitekijöihin sekä absoluuttiseen viruskuormaan. Lisäksi viruskuormaan perustuvien tulosten ekstrapolointi eri laitosten välillä on vaikeaa, koska testausmenetelmät ja herkkyys vaihtelevat laboratorioiden välillä. PCR-testin suorituskykyominaisuuksien validointi ja korrelaatio laitoskohtaisten tulosten kanssa on siksi ratkaisevan tärkeää adenoviruksen PCR-mittauksiin perustuvissa hoitopäätöksissä.

Matalampaa annosta tsidofoviiria (1 mg/kg) kolme kertaa viikossa on suositeltu nefrotoksisuuden rajoittamiseksi erityisesti silloin, kun sitä annetaan ennaltaehkäisevänä hoitona pelkän viruskuorman perusteella ilman taudin oireita. Olemme menestyksekkäästi käyttäneet tätä pienempää annostusta hyväksyttävällä toksisuudella ja viremian suppressiolla HSCT:n yhteydessä (julkaisemattomat havainnot). Hoidon kestoa joko ennaltaehkäisevässä hoidossa tai aktiivisen taudin hoidossa ei ole vielä määritetty. On kuitenkin selvää, että potilas on edelleen merkittävässä vaarassa, kunnes T-solujen määrä, erityisesti adenovirusspesifinen soluvälitteinen immuniteetti, palautuu. Näin ollen iatrogeenisen immunosuppression vähentäminen siinä määrin kuin se on mahdollista on kriittinen näkökohta onnistuneen adenovirusinfektion hoidon kannalta immunosuppressiopotilaalla. On tärkeää huomata, että vaikka tsidofoviiri tehoaa moniin herpesviruksiin ja sitä käytetään CMV-infektion pelastushoitona, adenoviruksen alempi annos (1 mg/kg kolme kertaa viikossa) saattaa olla riittämätön CMV:n reaktivaation tai taudin hoitoon tai ehkäisyyn immunosuppressiivisella potilaalla. Niinpä CMV-tauti on kehittynyt potilailla, jotka ovat saaneet adenovirushoitoa kolmesti viikossa annettavalla tsidofoviirihoidolla.

Vaikka paikallisesti käytettävä tsidofoviiri on ollut tehokasta adenoviruksen aiheuttaman silmäsairauden eläinmalleissa, ihmisillä tehdyissä tutkimuksissa ilmennyt myrkyllisyys on johtanut siihen, että sen kehittämisestä sidekalvotulehduksen hoitoon on luovuttu. Kuten mainittiin, vaikka ribaviriinia on käytetty adenovirusinfektioiden hoitoon, sen kliininen menestys on ollut vaihtelevaa. Lisäksi ribaviriini on inaktiivinen useita adenoviruksen serotyyppejä vastaan, eikä sen käyttöä siksi yleisesti suositella adenovirusinfektioiden hoitoon.

Sidofoviiriresistenssin kehittyminen on dokumentoitu eläinmalleissa, mutta sen merkitystä hoidon kliiniseen epäonnistumiseen ei ole osoitettu. Kuten aiemmin on kuvattu, hoidon onnistumisen ensisijainen tekijä on immuunitoiminnan palautuminen, ja tsidofoviirin tehtävänä on estää adenoviruksen replikaatio, kunnes immuunijärjestelmä palautuu.

Adenovirus-isolaattien testaamista lääkeresistenssin varalta ei tehdä rutiininomaisesti.

Vaihtoehtoisissa hoitomuodoissa on keskitytty adenovirusta vastaan aktiivisten T-solujen toimittamiseen. Tällaiset hoitomuodot voidaan karkeasti luokitella siten, että niissä käytetään valikoimattomia luovuttajalymfosyyttejä, luovuttajalymfosyyttien populaatioita, jotka on selektiivisesti rikastettu aktiivisiksi adenovirusta vastaan, tai sytotoksisia T-lymfosyyttejä, jotka on tuotettu stimuloimalla adenoviruksen epitoopeilla ex vivo. Vaikka luovuttajalymfosyytti-infuusiot ovat tiettävästi olleet menestyksekkäitä adenovirusinfektion refraktorisissa tapauksissa, siirteen ja isännän välisen taudin (graft versus host disease, GVHD) mukanaan tuomat komplikaatiot ovat rajoittaneet niiden käyttökelpoisuutta. Adenovirusspesifisten T-lymfosyyttien, jotka on johdettu in vitro -stimulaation jälkeen adenoviruksella ja jotka on valittu sytokiinien erityksen perusteella, on osoitettu vähentävän adenoviruskuormitusta veressä. Vaihtoehtoinen lähestymistapa, jota on menestyksekkäästi käytetty EBV:hen liittyvien lymfoproliferatiivisten sairauksien hoidossa, on äskettäin laajennettu koskemaan HSCT-potilaiden adenovirusinfektioiden hoitoa. Sytotoksisia T-lymfosyyttejä (CTL-linjoja) tuotetaan ja laajennetaan in vitro inkuboimalla adenovirustransduktoituja soluja tai soluja, joissa adenoviruksen proteiineja on ekspressoitu transfektion avulla. Näiden CTL-linjojen infuusio on johtanut useiden potilaiden adenoviruskuormituksen vähenemiseen ja tulenkestävän taudin onnistuneeseen hoitoon. Kustannus-, työ- ja aikarajoitukset, jotka liittyvät yksittäisten CTL-linjojen tuottamiseen yksittäisille potilaille, rajoittavat tällaisten hoitojen saatavuuden pitkälle erikoistuneisiin tutkimushoitolaitoksiin. Teknologinen kehitys on kuitenkin vähentämässä näitä esteitä tällaisten hoitomuotojen yleisemmälle saatavuudelle.

Sidofoviirin lipidikonjugoitu muoto (heksadekyylioksipropyylisidofoviiri) on parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa useiden virusinfektioiden, myös adenoviruksen, hoitoon. Lipidikonjugaatin kyky käydä läpi nopea solutranslokaatio suolistossa ja kohdesoluihin ennen pilkkoutumista aktiiviseksi lääkemuodoksi mahdollistaa oraalisen annostelun ja saattaa rajoittaa nefrotoksisuutta.

Miten potilaat saavat tämän infektion ja miten estän tartunnan leviämisen muihin potilaisiin?

Epidemiologia

Adenovirustartunnan epidemiologia on hyvin riippuvainen tutkittujen väestöryhmien iästä. Tietyt serotyypit vaikuttavat ensisijaisesti lapsiin, kun taas aikuiset ovat alttiimpia muille, erilaisille serotyypeille. Adenovirusta erittyy ulosteessa pitkiä aikoja, erityisesti lapsilla, jotka voivat erittää virusta oireettomasti kuukausia. Adenovirusinfektio voi olla oireeton, mikä vaikeuttaa tiettyjen kliinisten oireyhtymien osoittamista virusisolaateille. Tiettyihin serotyyppeihin (esim. 40 ja 41) liittyy kuitenkin ripulitautipesäkkeitä, jotka tarttuvat ulosteen ja suun välityksellä. Adenovirukseen liittyvien hengitystiesairauksien, pääasiassa keuhkokuumeen, epidemialliset taudinpurkaukset on jo pitkään havaittu armeijan alokkailla. Tällaisia jaksoja esiintyy yleensä kylmän sään alkaessa ja pääasiassa niillä, jotka eivät ole aiemmin altistuneet virustautitartunnalle, minkä vuoksi niitä esiintyy paljon uusissa alokkaissa. Lisäksi tällaisten epidemioiden rajoittuminen kasarmityyppisiin olosuhteisiin viittaa siihen, että läheinen kontakti ja mahdollisesti stressi ja väsymys vaikuttavat tehokkaaseen tartuntaan. Hengitystiesairaus leviää pääasiassa tarttuvien eritteiden pisaratartuntana.

Konjunktiviitti voi levitä ihmisestä toiseen tai fomiteettien välityksellä, ja se on yhdistetty myös kontaktiin saastuneen veden kanssa, kuten uima-altaissa. Epidemiallinen keratokonjunktiviitti on erillinen kokonaisuus, joka on erittäin tarttuva ja liittyy tiettyihin serotyyppeihin, kuten Ad37:ään.

Adenovirusinfektioita esiintyy kaikkialla maailmassa, ja ne ovat yleisiä kaikissa väestöryhmissä, vaikkakin tartuntaa edistävät huonot hygieniaolosuhteet ja tilanahtaus. Hemorragista kystiittiä esiintyy yleisimmin miehillä.

Adenoviruksen aiheuttamien hengitystieinfektioiden esiintyvyys sotilaspopulaatioissa lisääntyi ajanjaksoina, jolloin alokkaita ei enää rokotettu. Adenovirusinfektion yleisessä esiintyvyydessä yleisessä väestössä ei ole tapahtunut selviä muutoksia, mutta lasten keskuudessa esiintyy kuitenkin ryhmittäisiä taudinpurkauksia maailmanlaajuisesti.

Infektioiden hallintaan liittyvät kysymykset

Adenoviruksen nosokomiaalisen leviämisen estämiseksi olisi käytettävä pisaravarotoimia ja tiukkaa käsihygieniaa.

Serotyyppejä 7 ja 4 vastaan tarkoitettu rokote oli yleisesti saatavana armeijan käyttöön, kunnes sen tuotanto lopetettiin vuonna 1999. Rokote on äskettäin hyväksytty uudelleen käytettäväksi 17-50-vuotiaiden sotilaiden keskuudessa. Rokote on suun kautta otettava valmiste, joka sisältää elävää adenovirusta. Kaksi tablettia, joista toinen sisältää Ad4:ää ja toinen Ad7:ää, annetaan yhtenä annoksena. Päällyste aiheuttaa suolistoinfektion, ohittaa hengityselimet ja johtaa serokonversioon. Rokotetta ei ole heikennetty, joten adenovirusrokotekantoja erittyy ulosteeseen jopa 28 päivän ajan antamisen jälkeen. Rokotetta ei ole hyväksytty käytettäväksi raskaana oleville naisille. Rokotteen kenttäkokeiden aikana tapahtui kuitenkin neljä raskautta, eikä yhdelläkään naisella tai lapsella ollut rokotteen aiheuttamia haittavaikutuksia. Adenovirusrokotetta ei ole tällä hetkellä saatavilla siviilikäyttöön.

Tärkeimmät suojamekanismit adenovirusinfektiota vastaan ovat soluvälitteisiä. Sekä CD4+ että CD8+ T-lymfosyytit, jotka ovat spesifisiä adenoviruksen epitoopeille, ovat osoitettavissa ihmisillä. CD4+ T-lymfopenia on merkittävä riskitekijä invasiiviselle infektiolle immuunipuutteisessa isännässä, ja CD4+ T-solujen palautuminen korreloi infektiosta toipumisen kanssa. Adenovirusinfektio saa selvästi aikaan synnynnäisen immuunivasteen, ja adenovirusinfektio indusoi interferonin eritystä. Useat adenoviruksen geenit muokkaavat isännän immuunivastetta useilla eri mekanismeilla. E1A-proteiini estää IFN-signaalin transduktiota. Adenoviruksen VA RNA:t, pienet ei-koodaavat RNA:t, estävät isännän translaatiokatkaisun, joka normaalisti tapahtuu vastauksena virusinfektioon. E3-proteiinit häiritsevät isännän antigeenin esittelyä, kemokiinien vapautumista ja infektoituneiden solujen apoptoosia. Näiden adenovirusgeenien toiminnan mukaisesti voimakkaimmat tulehdusreaktiot nähdään usein potilailla tai eläimillä, jotka on infektoitu adenovirusvektoreilla, joista on poistettu adenoviruksen geenit, joilla on immunodulatorinen funktio.

Kliinisesti tärkeimpiä riskitekijöitä infektiolle ovat erilaiset immunosuppressiot. Vaikka kaikilla potilailla, joilla on synnynnäinen ja hankittu immuunipuutos, on suurentunut riski, tietyt tilat näyttävät olevan voimakkaampia riskitekijöitä. HSCT-potilaiden kohdalla riskiä lisäävät sopivan sukulaisluovuttajan elinsiirrot ja immunosuppressiivinen hoito, kuten antitymosyyttiglobuliini (ATG) ja alemtutsumabi. Graft versus host -tauti on yhdistetty levinneeseen adenovirusinfektioon, mutta on epäselvää, altistaako GVHD todella adenovirustaudille. Kiinteiden elinten elinsiirroissa (SOT) adenovirustaudin riskitekijöitä ovat muun muassa lasten elinsiirto, lymfosyyttiglobuliinihoito, maksan ja ohutsuolen elinsiirrot sekä luovuttajan positiivinen, vastaanottajan negatiivinen adenovirusserologia.

Infektion alkuvaiheessa esiintyy eosinofiilisiä ydinsulkeumia, joilla on ominainen kirkas halo. Smudge-solut ovat tyypillinen löydös infektion myöhäisvaiheessa olevissa soluissa. Smudge-soluissa ydinkalvo on epämääräinen ja tuma on lähes kokonaan suuren pyöreän tai soikean basofiilisen sulkeuman valtaama.

Mitkä ovat tämän organismin aiheuttaman infektion kliiniset ilmenemismuodot?

Hengitystiesairaus lapsilla: Adenoviruksen aiheuttama hengitystiesairaus koostuu laajasta kliinisten ilmenemismuotojen kirjosta, joka vaihtelee lievästä ylähengitystiesairaudesta avoimeen keuhkokuumeeseen. Hengitystieoireisiin voi liittyä nielutulehdus ja lymfadenopatia. Vaikka tauti on yleensä lievä, on raportoitu keuhkokuumeen puhkeamisia, joihin liittyy suuri kuolleisuus lapsilla. Joissakin sairaalahoitoon joutuneiden lasten sarjoissa, joissa on todettu adenovirusinfektio, on havaittu korkeaa kuumetta, leukosytoosia ja eksudatiivista nielutulehdusta, joka muistuttaa bakteeri-infektiota. Ad3- ja rekombinanttikannat on yhdistetty vakaviin adenoviruksen aiheuttamiin hengitystieinfektioihin, joihin on liittynyt kuolemantapauksia pikkulapsilla. Nielu- ja nielurisakuume on oireyhtymä, jolle on ominaista sidekalvotulehdus, nielutulehdus, kuume sekä preaurikulaarinen ja kaulan lymfadenopatia. Hengitystieoireet voivat puuttua, ja infektio voi ilmetä yksittäisenä sidekalvotulehduksena. Akuutti hengitystiesairaus (ARD) klusteroituneissa ympäristöissä: Se vaihtelee suhteellisen lievästä ylähengitysteiden sairaudesta avoimeen keuhkokuumeeseen. Armeijan alokkaiden keskuudessa puhjenneiden tautien aikana oireet ovat vaihdelleet nielutulehduksesta, yskästä ja kuumeesta keuhkoputkentulehdukseen ja keuhkotulehdukseen. Ad4, Ad7 ja Ad14 on yleisimmin yhdistetty armeijan alokkaiden taudinpurkauksiin. Taudin vaikeusaste voi olla tässä tilanteessa merkittävä, ja yli 40 % oireilevista potilaista joutuu sairaalahoitoon.

Silmäsairaudet

Akuutti sidekalvotulehdus: Adenoviruksen aiheuttama sidekalvotulehdus ilmenee yksipuolisena tai yleisemmin molemminpuolisena follikulaarisena sidekalvotulehduksena. Tartunta voi tapahtua kontakteista ja fomiteista tai yhteisestä altistumisesta vesilähteille, kuten uima-altaille tai makean veden lammikoille. Tauti on yleensä hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva, ja se paranee alle 7 päivässä ilman jälkitauteja. Konjunktiviitti on yleisimmin yhdistetty Ad3:een ja Ad7:ään.

Epidemiallinen keratokonjunktiviitti (EKC): EKC-oireyhtymä eroaa kliinisesti lapsilla yleisestä hyvänlaatuisesta adenoviruksen aiheuttamasta konjunktiviitista. EKC:lle on ominaista vaikeammat oireet, kuten kipu, kyynelehtiminen ja valonarkuus. Tauti on usein yksipuolinen, mutta se voi levitä molempiin silmiin. Tulehdus voi olla laaja, mikä johtaa subkorneaalisiin samentumiin ja arpeutumiseen, johon liittyy näön heikkeneminen. EKC on erittäin tarttuva, ja se on yhdistetty Ad8-, Ad19-, Ad37- ja harvemmin muihin serotyyppeihin.

Vieritystiesairaudet: Adenoviruksen aiheuttamalle hemorragiselle kystiitille on ominaista karkea hematuria ilman muita tunnistettavia syitä ja adenoviruksen osoittaminen virtsasta ja verestä. Hemorragista kystiittiä esiintyy pääasiassa nuorilla miehillä tuntemattomista syistä. Hemorraginen kystiitti liittyy serotyyppiin 11 ja vähäisemmässä määrin serotyyppiin 21. Karkeaa hematuriaa esiintyy 2-5 päivän ajan, ja siihen liittyy dysuriaa, mutta se on itsestään rajoittuva ja häviää ilman jälkitauteja. Adenovirusinfektiosta johtuvan hemorragisen kystiitin vakavuus ja komplikaatiot immuunipuutteisilla potilailla ovat kuitenkin paljon suuremmat.

Ruokatorven sairaudet: Ad40 ja Ad41 ovat vallitsevia kantoja, joita on pidetty merkittävinä lapsiripulin aiheuttajina. Tärkein oire on ripuli, joka voi joskus olla pitkittynyt. Prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että merkittävä osa epidemioiden aikana esiintyvistä infektioista voi olla oireettomia.

Infektiot immuunipuutteisilla potilailla: Adenovirusinfektio on erityisen vaikea ongelma HSCT- ja SOT-potilailla, erityisesti niillä, joilla on muita riskitekijöitä, jotka johtavat T-solujen toiminnan heikkenemiseen. Adenovirustauti on myös todennäköisempi immunosuppressoidussa lapsipotilaspopulaatiossa, ja se korreloi suuremman primaari-infektion ja reaktivaation riskin kanssa. Levinnyt infektio voi koskettaa käytännössä mitä tahansa elinjärjestelmää ja johtaa kliinisesti merkittävään hepatiittiin, keuhkokuumeeseen, hemorragiseen kystiittiin tai koliittiin. Infektio siirretyssä elimessä on erityisen todennäköinen SOT-vastaanottajilla.

Hengityselinsairaudet: Adenoviruspneumonia ilmenee tyypillisesti kuten muutkin virusperäiset keuhkokuumeet, joissa on interstitiaalisia infiltraatteja. Yskä on yleensä tuottamatonta ilman bakteerien aiheuttamaa superinfektiota. Adenoviruspneumonia keuhkonsiirron saaneella on histopatologisesti osoitettu johtavan keuhkoputkien nekroosiin, verenvuotoon ja soluvälitteiseen infiltraatioon. Useat solutyypit (keuhkosolut, makrofagit ja keuhkoputkien epiteelisolut) osoittivat todisteita adenovirusinfektiosta, johon liittyi tyypillisiä ydinsulkeumia (smudge cells). Adenoviruskoliitti voi immunosuppressoituneilla aikuisilla esiintyä tulehduksellisena gastroenteriittinä, johon liittyy epiteelin irtoamista ja mukulasolujen infektiota, ja jossa on tyypillisiä sulkeumia hajasoluissa.

Maksasairaus: Adenovirushepatiitilla on huonoin ennuste maksansiirron saaneilla, mutta sitä voi esiintyä myös HSCT-potilailla. Vaikka adenovirushepatiitti on yleisempi lapsipotilailla, sitä esiintyy myös aikuisilla maksansiirron saaneilla, ja sen ennuste on huono. Adenovirushepatiitissa on kuvattu koagulatiivista nekroosia. Merkittävän tulehduksen puuttuminen voi olla tyypillisempää adenoviruksen etiologialle kuin GVHD:lle tai hyljinnälle.

Miten organismi tunnistetaan?

Kudosnäytteet sairastuneesta elimestä ovat yleensä erittäin käyttökelpoisia. Hengitysteiden eritteet, nenänielun pyyhkäisynäytteet ovat käyttökelpoisia hengitysteiden ja nielun infektion diagnosoinnissa. Sidekalvotulehduksessa voidaan tutkia sidekalvon kaavinta- tai pyyhkäisynäytteitä. Viruksen osoittaminen ulosteesta voi olla hyödyllistä epidemiologista tutkimusta varten, mutta se on usein positiivinen vielä kuukausia akuutin infektion jälkeen, koska virus leviää oireettomasti. Heikentyneen vastustuskyvyn omaavilla potilailla biopsianäytteet voivat olla erittäin hyödyllisiä hepatiitin tai paksusuolitulehduksen syyn dokumentoinnissa, sillä niiden avulla voidaan tunnistaa virus tai diagnostiset histopatologiset muutokset infektoituneissa soluissa. Bronkoskooppinäytteet voidaan tutkia immuunipuutteisten potilaiden keuhkotulehdustapauksissa. Perifeerisen veren adenoviruksen viruskuorman kvantitatiivinen sarjamääritys PCR:llä on erittäin hyödyllinen korkean riskin SOT- ja HSCT-potilaiden seurannassa.

Adenovirus voidaan havaita suoraan hengitystie-, silmä- tai virtsanäytteistä kiinnittämällä solut, värjäämällä ne vasta-aineilla ja tutkimalla solut fluoresenssimikroskopialla. Vaikka suora antigeenitutkimus on nopea, se on yleensä vähemmän herkkä (~60 %) kuin viljely. Elektronimikroskooppi paljastaa virionirakenteet adenovirusinfektoituneissa soluissa, mutta sitä ei käytetä tutkimusympäristön ulkopuolella.

Adenovirusta voidaan viljellä inokuloimalla se laboratoriossa kasvatettuihin ihmis- tai ksenogeenisiin solulinjoihin. Kasvu on yleensä optimaalista ihmisestä peräisin olevissa soluissa. Joidenkin serotyyppien kasvu on parasta HEK 293 -soluissa, jotka on muunnettu adenoviruksen geeneillä, jotka voivat tarjota aputoiminnon tartuttavalle virukselle. Kasvu varmistetaan värjäämällä adenoviruksen antigeenit.

• Adenovirusta voidaan viljellä useilla ihmisen solulinjoilla. Kuoripullotekniikassa infektoidut solumonolyyrit värjätään virusspesifisellä vasta-aineella 48 tuntia infektion jälkeen.

• Sytopatiaa aiheuttava vaikutus (CPE) voi ilmetä 2 tunnin kuluessa, mutta se voi kestää viikkoja inokulumin koosta ja muista tekijöistä riippuen. Tartunnan saaneet solut turpoavat, pyöristyvät, irtoavat levystä ja lopulta lysoituvat.

• Serotyypin määritystä ei tehdä rutiininomaisesti, mutta se voidaan tehdä tutkimuksia varten. PCR:ää ja sekvensointia voidaan käyttää myös adenoviruksen genotyyppien tarkempaan karakterisointiin ja luokitteluun.

• Replikaatiokierto kestää 24-36 tuntia in vitro, mutta kliininen toteaminen tavanomaisilla viljelymenetelmillä voi kestää päiviä tai viikkoja.

• Kokonaisuutena viljelytekniikat ovat erittäin herkkiä, ja ne ovat perinteisesti adenoviruksen toteamisen kultainen standardi. Viljelmiä on kuitenkin pidettävä pitkiä aikoja, jotta saavutetaan täysi herkkyys.

Kvantitatiivinen PCR on nyt kaupallisesti saatavilla adenoviruskuormituksen mittaamiseksi verestä. Tällaisia testejä voidaan tehdä myös muista kehon nesteistä, mutta tällaisten testien standardointi on ongelmallista ja tulosten tulkinta voi olla monimutkaista. Sekä herkkyys että spesifisyys ovat korkeat, kun ne tehdään kokeneissa laboratorioissa. PCR-tekniikat ovat spesifisiä käytetyissä alukkeissa edustetuille genomisekvensseille, ja siksi niiden avulla voidaan havaita vain rajoitetusti erilaisia kantoja.

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) -testaus on saatavilla, ja se on nopea mutta vähemmän herkkä kuin viljely.

Miten tämä organismi aiheuttaa taudin?

Adenoviruksen koodaamia proteiineja, joilla voi olla merkitystä immuunipuolustuksen välttämisessä, infektoituneiden solujen suojaamisessa apoptoosilta ja isäntäsolujen sammumisen estämisessä, on kuvattu

Kudospreferenssin patogeneesin määrääviä tekijöitä, joita eri kannat (esim. Ad 40/41:n taipumus aiheuttaa GI-tautia) eivät ole karakterisoituja eivätkä todennäköisesti perustu spesifiseen solutrooppisuuteen, koska adenoviruksen reseptorien ei tiedetä olevan erittäin solutyyppispesifisiä.

MITÄ TODISTETAAN erityisten hoito- ja hoitosuositusten antamiseksi?

Berk, A, Knipe, DM, Howley, PM. ”Adenoviridae: virukset ja niiden replikaatio”. Fields virology. vol. 2. 2007. pp. 2355-94. (Kattava katsaus adenovirusinfektioiden virologiaan, epidemiologiaan ja patologiaan immunokompetenteilla ja immuunipuutteisilla potilailla)

Leen, AM, Christin, A, Myers, GD. ”Sytotoksinen T-lymfosyyttihoito luovuttajan T-soluilla ehkäisee ja hoitaa adenovirus- ja Epstein-Barr-virusinfektioita haploidenttisen ja sopivan sukuloimattoman kantasolusiirron jälkeen”. Blood. vol. 114. 2009. pp. 4283-92. (Kuvaus uudesta vaihtoehtoisesta sytotoksisesta T-soluhoidosta, joka on suunnattu erityisesti adenovirusta ja muita virusinfektioita vastaan elinsiirron saaneilla)

Lindemans, CA, Leen, AM, Boelens, JJ. ”Miten hoidan adenovirusta hematopoieettisten kantasolusiirtojen vastaanottajilla”. Blood. vol. 116. 2010. s. 5476-85. (Kattava keskustelu strategioista adenovirusinfektioriskin stratifioimiseksi ja terapeuttisista algoritmeista korkean riskin HSCT-potilaille.)

Wold, W, Horwitz, M, Knipe, DM, Howley, PM. ”Adenovirukset”. Fields virology. vol. 2. 2007. pp. 2395-436. (Kattava katsaus adenovirusinfektioiden virologiaan, epidemiologiaan ja patologiaan immunokompetenteilla ja immuunipuutteisilla potilailla)

.