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Bibhas Roy

EINFÜHRUNG

Ergebnisse des Gesundheitswesens sind Veränderungen des Gesundheitszustands, die in der Regel auf einen Eingriff zurückzuführen sind. Die Erzielung guter gesundheitlicher Ergebnisse für die Patienten ist das grundlegende Ziel der Gesundheitsversorgung. Dies gilt sowohl für Einzelpersonen als auch für Bevölkerungsgruppen. Die Messung dieser Ergebnisse hat sich zu einer millionenschweren Industrie entwickelt, die zum Teil durch die zunehmende Besorgnis der Gesellschaft angeheizt wird. Das Messen, Berichten und Vergleichen von Ergebnissen ist vielleicht der wichtigste Schritt, um eine rasche Ergebnisverbesserung zu erreichen und gute Entscheidungen zur Kostensenkung zu treffen.
Qualitätsmessungen sind in Produktionsprozessen üblich, aber im Gesundheitssektor kann dies schlecht umgesetzt werden, da die Verbindungen zwischen Maßnahmen und Ergebnissen viel weniger direkt sind und es andere verwirrende Faktoren gibt, die einen Vergleich erschweren. Dies macht die Risikoanpassung oder Risikostratifizierung zu einem wesentlichen Bestandteil der Ergebnismessung im Gesundheitswesen. Es gibt Belege dafür, dass ein validiertes Modell zur Risikostratifizierung die Genauigkeit der Ergebnisanalyse verbessert.
Das Konzept der evidenzbasierten Praxis basiert auf Erkenntnissen aus Studien und Versuchen, Ergebnisse führen jedoch zu einer anderen Denkweise – eine systematische Analyse der Ergebnisse kann viele Vorteile haben, indem sie praxisbasierte Erkenntnisse schafft.

GESCHICHTE

Der wahrscheinlich früheste Versuch einer routinemäßigen Ergebnismessung in der modernen Medizin wurde von Florence Nightingale in den 1850er Jahren unternommen. Das war während des Krimkriegs, und das untersuchte Ergebnis war der Tod. Eine ihrer späteren Veröffentlichungen über die Ergebnisse enthält jedoch eine wichtige Lektion. Aufgrund eines statistischen Fehlers wurde die Sterblichkeitsrate in Londoner Krankenhäusern auf etwa 90 % geschätzt; berechnet wurde die Sterblichkeitsrate pro belegtem Krankenhausbett und nicht die Sterblichkeitsrate pro Gesamtzahl der Krankenhauspatienten.Codman führte seine Idee des Endergebnisses in den frühen 1900er Jahren ein. Er definierte diese Idee als „die vom gesunden Menschenverstand geprägte Vorstellung, dass jedes Krankenhaus jeden Patienten, den es behandelt, lange genug verfolgen sollte, um festzustellen, ob die Behandlung erfolgreich war oder nicht, und sich dann zu fragen: „Wenn nicht, warum nicht? Leider fand dies bei seinen Kollegen wenig Unterstützung; er wurde geächtet und erhielt zu Lebzeiten keine Anerkennung.

Die Versuche, die medizinische Versorgung zu standardisieren und zu bewerten, wurden sporadisch fortgesetzt, und Donabedians klassischer Aufsatz aus dem Jahr 1966 beschrieb drei Bereiche: Struktur – die physischen und personellen Merkmale der Patientenversorgung; Prozess – die Methode der Leistungserbringung; und Ergebnis – die Ergebnisse der Versorgung. Moderne Versuche, die Ergebnisse der Gesundheitsversorgung zu messen, sind bei weitem nicht so verständlich, aber dies wird in der klinischen Medizin und in der Gesundheitsökonomie immer wichtiger.

ERGEBNISMESSUNGEN

Anforderungen an eine Ergebnismessung
Um nützlich zu sein, muss eine Ergebnismessung valide sein, d. h. sie muss das messen, was sie messen soll, und sie muss zuverlässig sein, d. h. ein Minimum an Fehlern aufweisen. Außerdem muss sie einfach zu handhaben, sensitiv
(in der Lage zu erkennen, was gemessen wird) und spezifisch (in der Lage, falsch-positive Ergebnisse zu erkennen) sowie reaktionsfähig (in der Lage, Veränderungen im Laufe der Zeit zu messen) sein.
Prozessmessungen sind am einfachsten zu handhaben, aber sie zeigen oft nur das Ergebnis von administrativen und nicht von klinischen Interventionen (z. B. Wartezeiten). Als Grundlage für Zielvorgaben im Gesundheitswesen können Pay-for-Performance-Programme, die Krankenhäusern Anreize bieten, sich auf administrative Prozessmaßnahmen zu konzentrieren, mit einer geringeren Einhaltung klinischer Prozesse verbunden sein
Klinische Ergebnisse sind schwieriger zu entwickeln und umzusetzen. Die von den Patienten berichteten Ergebnisse sind jedoch viel einfacher zu verwenden als solche, die eine klinische Komponente erfordern, wie z. B. Informationen aus einem Röntgenbild, Einzelheiten einer Operation oder die Bewertung des Bewegungsumfangs. Es sind die von den Klinikern berichteten Messwerte, die häufig die von den Patienten berichteten Ergebnisse ergänzen. Auch die Risikoanpassung für die von den Patienten berichteten Werte kann ohne ein vom Arzt abgeleitetes Element unmöglich sein. Es wurden spezielle Instrumente entwickelt, um das Potenzial für

1. Klinische Ergebnisse

Bericht des Arztes

Dies ist die traditionelle „objektive“ Messung. Das medizinische Fachpersonal beurteilt den Patienten, und die Beobachtungen werden in der Regel in numerischer Form aufgezeichnet. Dies ermöglicht den Vergleich von Maßnahmen vor und nach dem Eingriff sowie statistische Analysen. Eines der einfachsten Beispiele für diese Art von Ergebnis ist die Messung des Bewegungsumfangs.Patientenbericht

Die „subjektiven“ Messungen, bei denen die Daten vom Patienten in selbst ausgefüllten Fragebögen erfasst und entweder von Klinikern oder Computern ausgewertet werden. Schmerzwerte sind die einfachsten Werte dieser Art.
Die Wahl des Instruments variiert von generisch, z.B. EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions), bis zu zustandsspezifisch, z.B. Oxford shoulder instability score. Die generischen Instrumente werden häufig für gesundheitsökonomische Zwecke verwendet, während die spezifischeren Instrumente empfindlichere Messungen für bestimmte Krankheiten und Interventionen darstellen. Es gibt auch intermediäre Scores, die für eine Reihe von klinischen Situationen geeignet sind, z. B. der Oxford-Schulter-Score.
Diese werden häufig anhand etablierter, vom Kliniker gemeldeter Scores validiert und können empfindlicher und reaktionsfähiger sein.
Biologische Prädiktoren für Ergebnisse sind keine Ergebnisse, aber sie müssen die Grundlage für Risikoanpassungen bilden, wenn die klinischen Scores zum Vergleich von Leistungserbringern verwendet werden.
Es gibt Scores, die sowohl Aspekte der vom Kliniker als auch der vom Patienten gemeldeten Maßnahmen zur Berechnung eines Gesamtscores verwenden. Der Constant shoulder score ist ein solches Beispiel.

Gerätegenerierte

Diese können die Grundlage sowohl für klinische als auch für wirtschaftliche Ziele bilden – z.B. können Blutzuckerwerte oder Blutdruck als Qualitätsindikator gemessen werden. Normalerweise müssen sie zusammen mit anderen Ergebnismessungen verwendet werden.2. Prozessmessungen
Prozessmessungen sind Messungen von Teilen und Aktivitäten innerhalb des Gesundheitssystems. Es handelt sich um einfache Messungen (z. B. Wartezeiten), die leicht umzusetzen sind, nur begrenzte Anforderungen an die Risikoanpassung stellen und den Klinikern sowie anderen Interessengruppen Rückmeldung darüber geben, welche Aspekte des Systems verbessert werden müssen. Diese Daten können schnell erfasst werden, da der erforderliche Stichprobenumfang in der Regel geringer ist als bei klinischen Ergebnissen.
Allerdings kann es aus klinischen Gründen wie Kontraindikationen, gesundheitlichen Prioritäten usw. schwierig sein, eine geeignete Population für einen Prozess festzulegen. Dies ist auch ein weniger wertvolles Maß sowohl für Kliniker als auch für Patienten, da es, um gültig zu sein, eine starke Beziehung zwischen einem Prozess und einer klinischen Maßnahme geben muss, was selten der Fall ist (werden Patienten, die schnell gesehen werden, eher klinisch besser als solche, die länger warten?). Wenn Prozessmaßnahmen nicht umfassend sind, können sie für die Benutzer durchaus irreführend sein

3. Ausgleichende Ergebnisse

Ausgleichende Maßnahmen vervollständigen das Messspektrum. Sie hängen von der Wahl der klinischen und prozessbezogenen Messgrößen ab und betrachten das System aus einem anderen Blickwinkel, d.h. führt eine kurze Verweildauer zu mehr Wiederaufnahmen.

Ausgleichende Messgrößen müssen ein integraler Bestandteil von Messgrößen des Gesamtsystems sein, um valide Ergebnisse zu demonstrieren.

ZEITPUNKT DER DATENERFASSUNG

Stichprobe

Dies ist die klassische Art der Erfassung von Ergebnisdaten für Forschungsprojekte. Die Daten werden über einen bestimmten Zeitraum für eine bestimmte Stichprobengröße erfasst, um sie in aussagekräftige Informationen zu übersetzen, die eine Hypothese beweisen oder widerlegen können. Die Stichprobengröße wird durch statistische Methoden festgelegt, die die Aussagekraft der Studie berücksichtigen. Techniken wie randomisierte Kontrollen werden eingesetzt, um die Auswirkungen von Schwankungen, die auf nicht gemessene Störfaktoren zurückzuführen sind, zu minimieren. Dies ist die Grundlage für die meisten „Beweise“, auf die wir uns in der modernen „evidenzbasierten Praxis“ stützen. Dies ist der Goldstandard für den Nachweis des Zusammenhangs zwischen Ursache und Wirkung, doch spiegeln die Ergebnisse von Studien aufgrund ihres Designs nicht immer die vergleichbare Wirksamkeit von Behandlungen für alle Arten von Patienten in der Routinepraxis wider. Trotz umfangreicher Qualitätskontrollen ist es schwierig, die Reinheit der Behandlung aufrechtzuerhalten.

Kontinuierlich

Ein pragmatischer Weg, die Unsicherheit über die Wirksamkeit von Behandlungen zu verringern, ist das Konzept der praxisbezogenen Evidenz. Dabei müssen umfassende Informationen über Patientencharakteristika, Prozesse und Ergebnisse erfasst werden, um den Beitrag einzelner Prozesse zu den Ergebnissen unter Kontrolle der Patientenunterschiede zu ermitteln. Die Daten müssen in Echtzeit in Informationen umgewandelt werden, um eine maximale Wirksamkeit zu erzielen, so dass das klinische Team die Prozessmaßnahmen in Echtzeit kennt. Es gibt Belege dafür, dass dieser Ansatz die klinische Versorgung rasch verbessern kann

SCHLUSSFOLGERUNG

Die Messung der Ergebnisse der Gesundheitsversorgung ist heute ein wesentlicher Bestandteil der Gesundheitsversorgung. Die verschiedenen Adressaten dieser Informationen reichen von den Patienten selbst bis hin zu den Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen. Die verschiedenen oben genannten Instrumente müssen vom multidisziplinären Team, einschließlich des Arztes und des Patienten, in Betracht gezogen werden, um ein geeignetes „Set“ von Messwerten zu erhalten. Die Herausforderung besteht darin, eine ausreichende Anzahl dieser Instrumente, die angemessen risikoadjustiert sind, zur Verfügung zu haben, die dann in Echtzeit mit kontinuierlichem Feedback an alle Beteiligten gemessen werden. Anhang I beschreibt eine vorgeschlagene Gruppe von umfassenden Messungen für die Reparatur der Rotatorenmanschette.

ANHANG

REFERENZ

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Courtesy of www.shouldersurgery.info