Bibhas Roy
INDLEDNING
Sundhedsresultater er ændringer i sundhedstilstanden, som regel som følge af en intervention. At opnå gode sundhedsresultater for patienterne er det grundlæggende formål med sundhedsvæsenet. Dette kan gælde for såvel enkeltpersoner som populationer. Måling af dette er blevet en industri med mange millioner pund, der til dels er drevet af samfundets stigende bekymring . Måling, rapportering og sammenligning af resultater er måske det vigtigste skridt i retning af at opnå en hurtig forbedring af resultaterne og træffe gode valg med hensyn til at reducere omkostningerne.
Kvalitetsmålinger er almindelige i produktionsprocesser, men det kan ikke altid lade sig gøre i sundhedssektoren, da forbindelserne mellem handlinger og resultater er langt mindre direkte, og der er andre forvirrende faktorer, som gør det vanskeligt at foretage sammenligninger. Dette gør risikojustering eller risikostratificering til en væsentlig del af resultatmålinger i sundhedssektoren. Der er dokumentation for, at en valideret risikostratificeringsmodel forbedrer nøjagtigheden af resultatanalyser.
Begrebet evidensbaseret praksis er baseret på evidens fra undersøgelser og forsøg, men resultater skaber imidlertid en anden måde at tænke på – en systematisk analyse af resultater kan have mange fordele ved at skabe praksisbaseret evidens.
HISTORIE
Det første forsøg på rutinemæssig måling af resultater i moderne medicin blev muligvis gjort af Florence Nightingale i 1850’erne. Det var under Krimkrigen, og det undersøgte resultat var døden. En af hendes senere publikationer om udfaldet indeholder imidlertid en vigtig lektie. På grund af en statistisk fejl troede man, at dødeligheden på Londons hospitaler var omkring 90 %; det, der var blevet beregnet, var dødeligheden pr. besat hospitalsseng og ikke dødeligheden pr. det samlede antal indlagte patienter.Codman introducerede sin idé om slutresultatet i begyndelsen af 1900-tallet. Han definerede ideen som “Den sunde fornuftsopfattelse, at ethvert hospital bør følge hver eneste patient, det behandler, længe nok til at fastslå, om behandlingen har været vellykket eller ej, og derefter spørge: “Hvis ikke, hvorfor ikke?” med henblik på at forhindre lignende fejlslagne behandlinger i fremtiden”. Desværre fik dette ikke megen støtte fra hans fagfæller; han blev udstødt og fik ikke nogen påskønnelse i sin levetid.
Forsøgene på at standardisere og evaluere den medicinske pleje fortsatte sporadisk, og Donabedians klassiske artikel fra 1966 beskrev tre områder; struktur – de fysiske og personalemæssige karakteristika ved plejen af patienterne; proces – leveringsmetoden; og resultat – resultaterne af plejen. Moderne forsøg på at måle sundhedsvæsenets resultater er langt fra forståelige, men dette bliver stadig vigtigere inden for klinisk medicin og sundhedsøkonomi.
UDKOMSTMÅLINGER
Krav til en resultatmåling
For at være nyttig skal en resultatmåling være gyldig, dvs. vurdere det, den skal, og pålidelig, dvs. udvise et minimum af fejl. Det skal også være let at administrere, være følsomt
(i stand til at identificere, hvad der måles) og specifikt (i stand til at identificere falske positive resultater), samt være responsivt (i stand til at måle ændringer over tid).
Procesmålinger er de enkleste at administrere, men de viser ofte kun resultatet af administrative i modsætning til kliniske indgreb (dvs. ventetider). Som grundlag for mål i sundhedsvæsenet kan Pay-for-performance-ordninger, der tilskynder hospitaler til at fokusere på administrative procesforanstaltninger, være forbundet med nedsat overholdelse af kliniske processer
Kliniske resultater er vanskeligere at udvikle og gennemføre. Patientrapporterede resultater er imidlertid meget lettere at anvende end dem, der kræver en klinisk komponent, f.eks. oplysninger fra et røntgenbillede, detaljer om en operation eller vurdering af bevægelsesomfang. Det er de klinikerrapporterede foranstaltninger, der ofte supplerer de patientrapporterede resultater. Det kan også være umuligt at foretage risikojustering af patientrapporterede resultater uden et klinikerafledt element. Der er blevet udviklet specifikke instrumenter for at forsøge at minimere risikoen for
1. Kliniske resultater
Klinikerapporteret
Dette er den traditionelle “objektive” måling. Sundhedspersonalet vurderer patienten, og observationerne registreres normalt i numerisk format. Dette gør det muligt at sammenligne før og efter interventioner samt at foretage statistiske analyser. Et af de enkleste eksempler på denne form for resultat er måling af bevægelsesomfanget.Patientrapporteret
Den “subjektive” måling, hvor dataene indsamles af patienten i selvadministrerede spørgeskemaer og scorer af enten klinikere eller computere. Smertescore er den enkleste score af denne art.
Valget af instrument varierer fra generisk, f.eks. EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions) til tilstandsspecifikke, f.eks. Oxford skulderinstabilitetsscore. De generiske instrumenter anvendes ofte til sundhedsøkonomi, og de mere specifikke er mere følsomme mål for specifikke sygdomme og interventioner. Der findes også mellemliggende scoringer, der er velegnede til en række kliniske situationer, f.eks. Oxford shoulder score.
Disse er ofte valideret i forhold til etablerede klinikerrapporterede scoringer og kan være mere følsomme og responsive.
Biologiske prædiktorer for resultater er ikke resultater, men de skal danne grundlag for risikojusteringer, når de kliniske scoringer anvendes til at sammenligne udbydere af pleje.
Der findes scoringer, der anvender aspekter af såvel klinikerrapporterede som patientrapporterede foranstaltninger til at beregne en samlet score. Constant shoulder-score er et sådant eksempel.
Enhedsgenereret
Disse kan danne grundlag for både kliniske og økonomiske mål – f.eks. kan blodsukkerniveauet eller blodtrykket måles som en kvalitetsindikator. Normalt skal disse anvendes sammen med andre resultatmålinger. 2. Procesmålinger
Procesmålinger er målinger af dele og aktiviteter inden for sundhedssystemet. Det er enkle målinger (f.eks. ventetider), der er lette at gennemføre, har begrænsede krav til risikojusteringer og giver klinikere og andre interessentgrupper feedback om, hvilke aspekter af systemet der skal forbedres. Disse data kan indsamles hurtigt, da den nødvendige stikprøvestørrelse normalt er mindre end for kliniske resultater.
Det kan imidlertid være vanskeligt at specificere en passende population til en proces af kliniske årsager såsom kontraindikationer, sundhedsprioriteter osv. Dette er også en mindre værdifuld måling for både klinikere og patienter, da der for at være gyldig skal være en stærk sammenhæng mellem en proces og en klinisk måling, hvilket sjældent er tilfældet (er det mere sandsynligt, at patienter, der bliver set hurtigt, forbedrer sig klinisk end dem, der venter længere?).Hvis procesmålinger ikke er omfattende, kan de meget vel være vildledende for brugerne
3. Afvejning af resultater
Afvejningsmålinger supplerer målespektret. De afhænger af valget af de kliniske og procesmæssige foranstaltninger og ser på systemet fra en anden vinkel, dvs. om en kort opholdstid resulterer i flere genindlæggelser.Balancerende foranstaltninger skal være en integreret del af foranstaltningerne for hele systemet for at påvise gyldige resultater.
TIDSPUNKT FOR OPTAGELSE AF DATA
Stikprøve
Dette er den klassiske måde at opsamle resultatdata til forskningsprojekter på. Data indsamles over en periode for en bestemt stikprøvestørrelse med henblik på at omsætte dem til meningsfulde oplysninger, der kan bevise eller afkræfte en hypotese. Stikprøvestørrelsen er forudbestemt ved hjælp af statistiske metoder, der tager hensyn til undersøgelsens styrke. Der anvendes teknikker som f.eks. randomiserede kontroller for at minimere virkningen af variationer som følge af uopmålte forstyrrende faktorer. Dette er grundlaget for de fleste af de “beviser”, som vi er afhængige af i den moderne “evidensbaserede praksis”. Dette er den gyldne standard til at fastslå årsag & virkningssammenhænge.På grund af deres designkarakteristika afspejler resultaterne fra undersøgelser imidlertid ikke altid den sammenlignende effektivitet af behandlinger for alle typer patienter i rutinemæssig praksis. På trods af omfattende kvalitetskontrol er det vanskeligt at opretholde behandlingsrenhed.
Kontinuerlig
En pragmatisk måde at reducere usikkerheden om behandlingers effektivitet på er konceptet med praksisbaseret evidens. Dette skal indfange omfattende oplysninger om patientkarakteristika, processer og resultater for at fastslå de enkelte processers bidrag til resultaterne, idet der kontrolleres for patientforskelle. Praksisbaseret evidens til forbedring af den kliniske praksis kræver analyse af disse data til information, og dataene skal omdannes til information i realtid for at opnå maksimal effektivitet, så det kliniske team er klar over procesforanstaltningerne i realtid. Der er dokumentation for, at denne fremgangsmåde hurtigt kan forbedre den kliniske pleje
KONKLUSION
Måling af sundhedsresultater er nu en væsentlig del af sundhedsvæsenet. De forskellige målgrupper for disse oplysninger spænder fra patienterne selv til de politiske beslutningstagere på sundhedsområdet. Ingen enkelt resultatmåling er tilstrækkelig til at foretage en omfattende måling af et hvilket som helst aspekt af sundhedsvæsenet, og de forskellige ovennævnte instrumenter skal overvejes af det tværfaglige team, herunder klinikeren og patienten, for at opnå et passende “sæt” af målinger. Udfordringen er at få et tilstrækkeligt antal af disse, der er behørigt risikojusteret, og som derefter måles i realtid med løbende feedback til alle interessenter. I bilag I beskrives en foreslået gruppe af omfattende målinger for reparation af rotatormanchetten.
BILAG
REFERENCE
1. Sheldon, T.A., The healthcare quality measurement industry: time to slow the juggernaut? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., Hvad er værdi i sundhedsvæsenet? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Risikostratificering, risikojustering og andre risici. Anesthesiology. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratificering af kompleksitet forbedrer nytten og nøjagtigheden af
resultatanalyser i en multiinstitutionel database over medfødte hjertekirurgi: Anvendelse af Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) og Aristotle Systems i Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database: Application of the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) and Aristotle Systems in the Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): s. 1117-30.
5. Horn, S.D. og J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): s. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3rd ed.). Editor. 1863, Longman, Green, Longman, Longman, Roberts, and Green: London.
7. Iezzoni, L.I., 100 æbler divideret med 15 røde sild: en advarende fortælling fra midten af det 19. århundrede om sammenligning af hospitalsdødelighedstal. Ann Intern Med, 1996. 124(12): s. 1079- 85.
8. EA, C., The Shoulder: Ruptur af Supraspinatus senen og andre læsioner i eller omkring den subakromiale bursa. 1934, Boston: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): p. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Valg af et resultatmål. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick, og A. Carr, The assessment of shoulder instability. Udvikling og validering af et spørgeskema. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. og R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 p.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip: can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4): p. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost og G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al., Transforming administrative data into realtime information in the Department of Surgery (omdannelse af administrative data til realtidsinformation på kirurgisk afdeling). Qual Saf Health Care. 19(5): s. 399-404.
Courtesy of www.shouldersurgery.info