Præcis diagnose af basal- og pladecellekarcinomer i almen praksis

Skrevet af Dr Gabriel Scripcaru og Dr Predrag Nikolic

Der er vigtigt at kende de definerende kliniske træk ved forskellige typer af hudkræft og en passende tilgang til biopsien for at kunne diagnosticere og behandle dem. Betydningen af en rettidig diagnose kan ikke understreges nok med henblik på at opnå det bedst mulige resultat og minimere komplikationer.

Denne artikel har til formål at diskutere pladecellecarcinom (SCC) og basalcellecarcinom (BCC), to af de mest almindelige kræftformer Basalcellecarcinom (BCC) i Australien.

Patientens hudhistorie

Det er vigtigt at registrere patientens relevante hudhistorie, inden man gennemfører et hudtjek af hele kroppen eller undersøger en særligt bekymrende ny eller forandrende læsion, herunder:

• Familiehistorie med hudkræft
• Fremtidige hudkræfttilfælde
• Fremtidige excisioner
• Berhverv
• Fremtidig UV-eksponering/solskoldning, herunder brug af solarier
• Frekvens af solbeskyttelse

Squamous cell carcinoma (SCC)

Kliniske træk	Histologi

SCC er en malign epithelial tumor af keratinocytter, der oftest opstår i sol-beskadiget hud. Langt de fleste tilfælde er forbundet med forud eksisterende aktinisk (sol) keratose, pladecellekarcinom in situ eller begge dele. SCC’er udgør næsten 30 % af alle ikke-melanom hudkræftformer.

Nogle SCC’er kan være forbundet med humant papillomavirus, kronisk inflammation eller strålebehandling.

Histologisk set kan disse læsioner være veldifferentierede, moderat differentierede eller dårligt differentierede. Graden af differentiering er en væsentlig markør for progression, risiko for metastasering og prognose. Mange læsioner viser områder med varierende differentieringsgrad, men det værste område skal dog tages i betragtning ved den endelige klassificering af læsionen. Det er det mindst differentierede område, der i sidste ende bestemmer behandlingen og prognosen.

SCC med fokal basaloid differentiering eller basoskvamøst karcinom, betragtes som en moderat differentieret læsion. Dårligt differentierede SCC’er er karakteriseret ved fravær af keratinisering. SCC kan være langsomt eller hurtigt voksende. I nogle tilfælde kan betydelige kliniske ændringer være tydelige inden for måneder eller endog uger.

Kliniske træk

• Tyk rød, skællende plet
• Langsomt eller hurtigt voksende papel eller knude
• Nej helende sår eller tilbagevendende blødning
• Kan være øm ved berøring
• Kan være pigmenteret, hvilket øger den kliniske mistanke om en pigmenteret læsion

Højrisikokendetegn

• SCC’er fundet på hoved og hals betragtes som højrisiko
• Forekomst hos immunosupprimerede patienter eller på steder med tidligere patologi eller traumer (f.eks.f.eks. brandsår, strålingsar, kroniske sår/sår)
• Tumorvækst er hurtig, har en diameter >20mm, dårligt definerede margener, feltændring, er fikseret til underliggende strukturer, placeret over vigtige strukturer eller mange tumorer
• Patienten oplever symptomer, der tyder på perineural invasion (f.eks.f.eks. prikken, smerte, paræstesi, formikation, dysæstesi eller nedsat motorisk funktion)
• Hvis der er foretaget en biopsi, omfatter højrisiko-histopatologiske træk: tumortykkelse >6 mm, invasion ud over subcutis, lymfekredsløbsinvasion eller højrisikomønster for perineural invasion, dårligt differentierede tumorer og/eller aggressive subtyper (f.eks. infiltrativ/desmoplastisk, sarkomatoid)

Basalcellekarcinom (BCC)

Kliniske træk	Histologi

Basalcellekarcinom (BCC) er en langsom-voksende lokalt invasive tumor, der oftest opstår i solskadet hud fra det basale lag af epidermis. Sygdomsfremskridt sker normalt i form af lokal vævsdestruktion, men udvikler sig sjældent til metastaser.

Histologisk set udviser tumorer flere arkitektoniske mønstre: nodulære, overfladiske (som kan repræsentere en tidlig fase af et nodulært mønster), overfladiske multifokale, infiltrative, mikronodulære, morfoeiske og metatypiske (dvs. plade- eller talgdifferentiering). Ofte ses et blandet mønster i den samme læsion.

Patientrelaterede faktorer og tilstedeværelsen af højrisikokendetegn er afgørende for behandlingsforløbet. BCC er den mest almindelige kræftform hos mennesker og udgør næsten 70 % af ikke-melanom hudkræftformerne.

Kliniske træk

• Påfaldende, gennemsigtig papel, plak eller knude
• Skællet, tørt område, skinnende og blegt eller lyserødt i farven
• Rekursiv blødning eller ulceration
• Kan være pigmenteret, hvilket øger den kliniske mistanke om en pigmenteret læsion

Højrisikokendetegn

• Hoved og hals BCC’er >10 mm anses for at være højrisikotumorer
• Bunke og ekstremiteter BCC’er >20 mm anses for at være højrisikotumorer
• Aggressive histologiske subtyper (f.eks.f.eks. mikronodulære, infiltrative, morfoeiske eller basoskvamøse/metatypiske)
• Symptomer, der tyder på perineural invasion (f.eks. prikken, smerte, paræstesi, formikation, dysæstesi nedsat motorisk funktion)
• Fiksering til underliggende strukturer
• Patientens genetiske disposition (f.eks.f.eks. Gorlin syndrom eller Xeroderma pigmentosum) og brug af immunosuppressiva

Strækninger forud for fjernelse af SCC/BCC

Forud for excision af tumoren bør diameteren måles og registreres. Tumormåling efter excision er ikke nøjagtig på grund af den vævskrumpning, der sker efter excision og under fiksering og behandling af prøven. Det snitplan, der undersøges histologisk, er relevant for afstanden fra tumoren til den nærmeste margin, og det repræsenterer derfor ikke nødvendigvis den største tumordimension.

Bekræftelse af diagnosen og noter på histologirapporten

I første omgang omfatter de kirurgiske muligheder en barber- eller stansebiopsi til diagnostiske formål eller fuldstændig kurativ excision uden forudgående vævsdiagnose. Primær kurativ excision foretages normalt i tilfælde af høj klinisk mistanke eller på patientens anmodning.

En stansbiopsi har den fordel, at den omfatter den dybere del af læsionen og er let at behandle med en lavere risiko for vævsartefakter.

Afhængigt af størrelsen kan en barberbiopsi bedre afsløre det arkitektoniske mønster, og den kan omfatte en større del af læsionen, men den omfatter muligvis ikke det dybere aspekt af tumoren, og den kan være tilbøjelig til at give anledning til artefakter, hvis den er for tynd. En tykkere barbering er at foretrække for at undgå foldning eller fragmentering, som kan forringe den histologiske vurdering betydeligt. En tykkere barberingsbiopsi giver også et bedre indblik i tumørens dybde og arkitektur. Det er vigtigt at bemærke, at marginerne ikke kan vurderes nøjagtigt ved en stanse- eller barberbiopsi, selv om små læsioner ofte kan udskæres fuldstændigt ved hjælp af en af disse biopsiformer. Tilstedeværelsen af klare kanter kan i sådanne tilfælde nævnes i den histologiske rapport, men klinisk korrelation er afgørende, når behovet for yderligere excision skal bestemmes.

Kirurgisk excision er den foretrukne behandling for både SCC og BCC

Der findes ingen klar evidensbaseret anbefaling vedrørende den minimale excisionsmargin. Faktorer som tumorens risikostatus, kirurgisk tilgængelighed, patientens alder, co-morbiditeter og sårhelingskapacitet bør tages i betragtning, når der træffes beslutning om excisionsmargin.

Kliniske retningslinjer formidles og opdateres regelmæssigt i publikationer og på konferencer. Uanset hvilke retningslinjer klinikeren følger, er det vigtigt at bemærke, at på grund af vævskrumpning kan de rapporterede histologiske marginer være så lidt som halvdelen af den kliniske margin, der er målt på operationstidspunktet.

Den histologiske rapport angiver, at marginerne er ryddet i de undersøgte snitflader, snarere end at være en absolut garanti for fuldstændig excision af tumoren. Reekskision med de samme anbefalede kliniske marginer som ved den oprindelige excision bør forsøges, når der rapporteres om involverede marginer.

I ca. 50 % af de tilfælde, hvor der var en tumor ved biopsiens kanter eller ved excisionens marginer i det oprindelige eksemplar, vil der ikke være yderligere resttumor i det reekskiserede eksemplar. Dette forklares ved, at en minimal mængde resttumor i kanten af den oprindelige biopsi er blevet udryddet af immunresponset og den regenerative proces, der fører til reparation og ardannelse efter det første kirurgiske indgreb.

Tilbageværende aspekter af behandlingen

I tilfælde af SCC med perineural invasion (PNI) eller lymfekar-invasion (LVI) bør patienten henvises til en specialist (stråleonkolog eller hospitalets hudkræftafdeling). I tilfælde af LVI kan yderligere undersøgelser med henblik på stadieinddeling være indiceret, mens der i tilfælde af PNI kan anvendes adjuverende behandling, f.eks. strålebehandling.

Non-kirurgiske muligheder for BCC

I modsætning til i tilfælde af SCC findes der ikke-kirurgiske muligheder for en undergruppe af BCC’er. Kryoterapi, curettage og kauteri kan anvendes i kombination hos patienter, der ikke kan tåle kirurgi. BCC præsenterer sig sjældent med LVI. Disse tilfælde bør behandles som et moderat differentieret SCC med LVI. PNI er en hyppigere forekomst i højrisiko-BCC. Strålebehandling kan være indiceret i disse tilfælde, og patienten bør derfor henvises til en specialist (stråleonkolog eller en hudkræftafdeling på et hospital) med henblik på yderligere stadieinddeling og behandling. Overfladiske BCC kan håndteres ved hjælp af en ikke-kirurgisk tilgang.

Andre behandlingsmuligheder, der er forbeholdt overfladiske BCC, omfatter topisk behandling såsom Imiquimod (Aldara)-creme og topisk fotodynamisk terapi. Disse metoder er generelt ikke egnede til tilfælde af BCC med højrisikokendetegn.

Om forfatterne

Dr Gabriel Scripcaru

Kvalifikationer: FRCPA, MD
Lab: Clayton, Vic
Interesseområder: Hudpatologi, hoved, hals & Patologi af blødt væv
Specialitet: Hudpatologi, hoved, hals & Patologi af blødt væv
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 134 111
E-mail: [email protected]

Dr. Gabriel Scripcaru har studeret medicin på universitetet for medicin og farmaci “Gr.T.Popa”, Iasi, Rumænien. Efter sin eksamen påbegyndte han en uddannelse i neurokirurgi og arbejdede i Cluj, Rumænien og Newcastle, England. Han blev efterfølgende medlem af Royal College of Surgeons of Edinburgh efter at have bestået de krævede eksamener. Gabriels kliniske erfaring før anatomisk patologi omfattede også arbejde inden for akutmedicin, intensivbehandling og kirurgi både i Australien og Skotland. Hans uddannelse i anatomisk patologi omfattede turnusophold på The Royal Melbourne Hospital, The Royal Women’s og Royal Children’s Hospitals i Melbourne. Inden han kom til Australian Clinical Labs, arbejdede Dr. Scripcaru på Southern Sun Pathology i Sydney, hvor han fik erfaring med dermatopatologi.

Dr. Predrag Nikolic

Kvalifikationer: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Lab: Clayton, Vic
Interesseområder: Lungepatologi, brystpatologi, hudpatologi, molekylærdiagnostik
Specialitet: Lungepatologi, brystpatologi, hudpatologi, molekylærdiagnostik
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 134 111
E-mail: [email protected]

Dr. Nikolic er konsulent histopatolog med interesse for lungepatologi, brystpatologi, dermatopatologi og molekylær diagnostik. Dr. Nikolic afsluttede sin medicinske grunduddannelse og sin kandidatgrad (immunopatologi) i Beograd, Serbien, og flyttede efterfølgende til New Zealand, hvor han opnåede en ph.d.-grad ved University of Auckland, hvor han arbejdede med purinerg signalering og programmeret celledød. Han arbejdede som underviser og som læge i Auckland og flyttede til Australien for at uddanne sig i anatomisk patologi. Han modtog sin patologiuddannelse på Monash Medical Centre og Healthscope (nu Australian Clinical Labs) og fik sin FRCPA i 2011. Efter endt uddannelse blev han hos Australian Clinical Labs som konsulent.

Lokale patologer i nærheden af dig

Dr Carl Bulliard

Kvalifikationer:

Kvalifikationer: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Lab: Bella Vista, NSW
Interesseområder: Hudpatologi, hoved &, hals og øjne, uddannelse af registrator
Specialitet: Hudpatologi: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: (02) 8887 9951
E-mail: [email protected]

Dr Irani Dissanayake

Kvalifikationer: MBBS, MD, FRCPA
Lab: Adelaide Airport, SA
Interesseområder: Gynækologisk patologi, Gastrointestinal patologi
Specialitet: Gynækologisk patologi, Gastrointestinal patologi
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: (08) 8205 5641
E-mail: [email protected]

Dr. Jenny Grew

Kvalifikationer: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Lab: Subiaco, WA
Interesseområder:: Bryst, gastrointestinal, gynækologisk & Kutan patologi, cytologi og molekylær patologi
Speciale: Bryst, gastrointestinal, gynækologisk & Kutan patologi, cytologi og molekylær patologi
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 367 674
E-mail: [email protected]