Vores serie om store forventninger har været meget populær med over 2000 læsninger allerede! Næste i serien har vi en lidt af en af mine helte! Professor Stuart Warden er fysioterapeut, forsker og viceredaktør for BJSM. Hans artikel om knoglebelastningsskader hos løbere (Warden et al. 2014) er en af mine yndlingsartikler og helt sikkert et must read for alle, der behandler løbere. Så jeg var helt henrykt, da han indvilligede i at besvare vores spørgsmål om, hvad man kan forvente efter en knoglebelastningsskade. Husk at følge Stuart på Twitter via @StuartJWarden og tjek hans omfattende samling af forskning.
Misset del 1 til 3 i denne serie? Tjek dem ud HER for at få ekspertvejledning om achillessenenopati, hamstringskader og ACL-kirurgi.
Hvor lang tid kan du forvente, at genoptræningen vil tage for en person med denne tilstand?
En knoglebelastningsskade kan spænde fra en knoglereaktion (smertefuld knogle uden en revne) til en mere avanceret stressfraktur (smertefuld knogle med en hårfin revne). Typisk heler knoglereaktioner hurtigere end stressbrud, så jo tidligt en diagnose stilles, jo hurtigere er helbredelsen. Det er dog ikke alle knoglereaktioner og stressfrakturer, der er ens. Behandling og helbredelse kan variere meget afhængigt af, hvilken knogle der er påvirket, og også hvor skaden befinder sig i den specifikke knogle. Stressskadens placering er afgørende for, om stressskaden har en lav eller høj risiko for at udvikle sig. Stressskader med høj risiko opstår på bestemte steder, f.eks. på forsiden af skinnebenet (skinnebenets forreste kant), på den øverste del af hoften (lårhalsens øverste cortex) og på navicula og femte metatarsal i foden, for blot at nævne nogle få. Knoglebelastningsskader på disse steder kræver ofte specifikke, aggressive indgreb som f.eks. kirurgi eller langvarig immobilisering og hvile, der kan vare op til 6 måneder. Heldigvis er højrisiko-knoglebelastningsskader ikke almindelige hos løbere.
Resten af dette bidrag fokuserer på de mere almindelige lavrisiko-knoglebelastningsskader. De betegnes som lavrisikobeskadigelser, da de forekommer på steder, der let heler, f.eks. langs den indvendige kant af skinnebenet (tibia), i den udvendige benknogle (fibula) og i de midterste metatarsalknogler mod fodens forkant. Knoglebelastningsskader på disse steder heler uden specifik behandling og med en periode med ændret aktivitet. Genoptræningstiden for en knoglebelastningsskade med lav risiko kan variere afhængigt af, om der er tale om en mere simpel belastningsreaktion kontra en mere avanceret stressfraktur, men den typiske helingstid er 6-8 uger.
Beskriv et typisk genoptræningsforløb
Den første fase af genoptræningen er at stille en præcis diagnose. Diagnosen af en knoglebelastningsskade stilles normalt via en klinisk undersøgelse ved tilstedeværelsen af pinpoint knogleømhed og ud fra det, løberen fortæller sundhedspersonalet. Billeddannelse er normalt ikke nødvendig og informerer ikke nødvendigvis om, hvad der skal gøres, når knoglesmerten er på et sted med lav risiko. Hvis der foretages billeddannelse, starter den normalt med en røntgenundersøgelse; mange knoglebelastningsskader er dog ikke synlige på røntgen, især ikke i skadens tidlige stadier. Manglende fund på røntgenbilleder betyder ikke, at der ikke er tale om en skade. Der kan bestilles en MRT, men den er ofte ikke nødvendig og udgør en ekstra udgift.
Når diagnosen er stillet, er det næste skridt at udarbejde en behandlingsplan. Historisk set har en knoglebelastningsskade på et lavrisikosted betydet fuldstændig hvile i et bestemt antal uger, før idrætsudøveren blot skulle vende tilbage til sit normale løb. Vi anerkender nu de negative fysiologiske og psykologiske virkninger af fuldstændig hvile hos løbere og opfordrer til at vende tilbage til en eller anden form for løb så hurtigt som muligt. Dette opnås ved langsomt at introducere løb og nøje overvåge smerten på stedet for knoglebelastningsskaden.
Det første skridt til at vende tilbage til løb er at være smertefri under normale aktiviteter i livet, såsom almindelig gang. Hvis en løber ikke er smertefri under normale aktiviteter, kan han/hun bruge krykker eller få en støvle til midlertidig brug. Disse kan bruges i en uge, inden man igen vurderer, om man nu kan gå smertefrit. I denne indledende periode og under hele genoptræningsprocessen kan konditionen opretholdes med vandløb og stationær cykeltræning. Vandløb kræver lidt øvelse, men er særlig nyttigt til at efterligne nogle af mekanikken ved normalt løb uden den tilhørende stødbelastning.
Når en løber er smertefri i 5 på hinanden følgende dage med sædvanlige aktiviteter, kan han/hun påbegynde et specifikt gradueret belastningsprogram, som har til formål at indføre kontrollerede, progressive belastninger på det skadede sted. Der findes mange variationer af graduerede belastningsprogrammer, og de kan tilpasses individuelt; et af dem, som vi godt kan lide, omfatter dog 30 minutters sessioner adskilt af hviledage. Den første fase begynder med 30 minutters gang og går over i stigende varighed af jogging (løb i 50 % af normalt tempo) og faldende varighed af gang. I anden fase øges løbetempoet gradvist, indtil der løbes 30 minutter i normalt tempo, og tredje fase består af løb på to på hinanden følgende dage efterfulgt af en hviledag. Den sidste fase omfatter individuelt tilpasset løb indtil fuldstændig tilbagevenden til de ønskede løbeaktiviteter.
Fremskridt gennem hver fase af løbeprogrammet bestemmes af smerter på knoglebelastningsskadestedet. Hvis en løber er i stand til at gennemføre en træning uden smerter og ikke oplever latente symptomer (dvs. smerter senere samme dag/nat eller næste morgen/dag), kan vedkommende sikkert gå videre til det næste trin i programmet med viden om, at skaden tåler belastningen. Hvis der derimod opleves smerter på det sted, hvor knogleskaden er opstået, skal de straks stoppe sessionen og ved næste session vende tilbage til det tidligere niveau, som de var i stand til at gennemføre med succes. Fremskridtet gennem programmet er ofte lineært, men der forekommer dog tilbageslag, især tidligt i programmet, hvor patologien kan være lidt mere vanskelig. Nøglen er kun at gøre fremskridt så hurtigt, som patologien tillader, ved at være opmærksom på smerteprovokation.
Hvilke barrierer støder patienterne ofte på?
Lavrisiko-knoglebelastningsskader udgør typisk ikke et stort problem med hensyn til manglende heling eller udvikling til en komplet fraktur. Det er dog ikke ualmindeligt, at en løber oplever en anden knoglebelastningsskade i fremtiden. Disse er normalt ikke et tilbagefald af den oprindelige belastningsskade, da de opstår på et andet sted i knoglen eller i en helt anden knogle, men de indikerer, at det, der bidrog til den oprindelige skade, ikke blev behandlet tilstrækkeligt.
Hvilke faktorer kan have en negativ indvirkning på prognosen?
Da knoglebelastningsskader med lav risiko let heler, er prognosen generelt meget god. Genoprettelsen kan dog forsinkes ved at gå for hurtigt frem gennem et gradueret belastningsprogram ved at ignorere eller ikke at værdsætte tilstedeværelsen af knoglesmerter eller ved at forsøge at gøre for meget for tidligt. På samme måde kan faktorer, der påvirker normal knogleheling, påvirke helingstiden for knoglebelastningsskader, herunder rygning, sukkersyge, dårlig ernæring, kompromitteret underliggende knoglesundhed og endokrine lidelser eller dysfunktion, for blot at nævne nogle få. De tre sidstnævnte har særlig relevans hos kvindelige løbere, som har relativ energimangel (dvs. en mangel mellem energiindtaget via kosten og det energiforbrug, der kræves til sundhed og aktiviteter i dagligdagen, vækst og sportsaktiviteter).
Hvilke faktorer kan have en positiv indvirkning på prognosen?
For øjeblikket findes der ingen godkendte teknikker til at fremskynde helingen af knoglebelastningsskader. Nogle forskere har undersøgt virkningen af knoglestimulatorer (som f.eks. ultralyd med lav intensitet og elektromagnetiske felter). Vi ved, at disse modaliteter ikke gør nogen skade, men vi ved ikke, om de er effektive til at reducere helingstiden. Nogle personer har prøvet farmakologiske midler/medikamenter (f.eks. parathyreoideahormon), men igen er der ingen beviser for, at disse virker på knoglebelastningsskader.
I mangel af teknikker til at reducere helbredelsestiden er det vigtigt under helbredelsen at kigge efter og tage fat på eventuelle faktorer, der kan have bidraget til knoglebelastningsskaden. Da en tidligere knoglebelastningsskade er den vigtigste risikofaktor for en knoglebelastningsskade, er det nødvendigt at identificere de faktorer, der bidrog til den oprindelige skade. For at opnå et positivt resultat på lang sigt (dvs. ikke at få en ny knoglebelastningsskade) er det vigtigt at se på:
- Træningsprogrammets udformning: Løbere skal holde øje med deres træningsprogram, så de akutte belastninger (dvs. belastninger i løbet af den seneste uge) ikke er mere end ~10 % højere end deres kroniske belastninger (dvs. gennemsnitlige belastninger i løbet af de seneste fire uger). Belastninger kan her defineres ved hjælp af den distance, der løbes om ugen, samt løbeintensiteten/løbetempoet. Kun én af disse bør ændres ad gangen, idet en forøgelse af distancen normalt går forud for en forøgelse af tempoet.
- Knoglesundhed og ernæring: En DXA-scanning kan bruges til at se, om der er underliggende dårlig knoglesundhed, især hos kvinder, der anses for at have relativ energimangel.
- Biomekanik: Hos personer med en fortid med gentagne overbelastningsskader, herunder knoglebelastningsskader, kan det være gavnligt at tage fat på løbemekanikken og reducere stødbelastningen via det middel, der virker for den enkelte løber (f.eks.f.eks. ved at løbe “blødere”, tage hurtigere, men kortere skridt osv.)
For mere information om knoglebelastningsskader anbefaler jeg endnu en gang Stuarts artikel fra 2014, du vil få meget ud af det!
Kommende snart… vi har netop modtaget en interessant gæsteblog fra topfysio og løber Scott Newton, der afslører en overraskende årsag til, hvorfor han udviklede et stressbrud, og vi har også del 5 af denne serie med Anthony Teoli, der diskuterer OA, se denne plads!