Articles

Fakta og fiktion i det aktuelle aknebehandlingsspektrum

admin0

Behandlingsparadigmet for akne har ændret sig meget lidt i de seneste år, og alligevel synes der stadig at være forvirring om nytten af visse midler. I det følgende vil jeg undersøge almindelige påstande vedrørende midler som f.eks. retinoider og benzoylperoxid og forsøge at adskille fakta fra fiktion inden for aknebehandling.

Retinoiders anvendelighed

Det traditionelle dogme, når det drejer sig om retinoider, er, at de er fremragende “comedone busters”, men ikke er lige så effektive til inflammatoriske læsioner eller papler og pustler. Men en gennemgang af offentliggjorte data og kliniske forsøg tyder på, at retinoider faktisk kan have en meget bredere anvendelse og kan anvendes effektivt til alle typer akneforandringer.

I kliniske forsøg vurderes komedonale (eller “ikke-inflammatoriske”) læsioner separat fra inflammatoriske læsioner. Åbne komedoner (blackheads) og lukkede komedoner (whiteheads) betragtes som ikke-inflammatoriske læsioner.1 Der findes også forskellige typer af inflammatoriske aknelæsioner.1-4 For eksempel er cyster dybe læsioner, der indeholder betydelige mængder væske, som er stærkt betændte og kan være ekstremt smertefulde. Disse læsioner indeholder betydelige mængder væske.1 Pustler er runde, pusfyldte læsioner, der skyldes bristning af follikelsækken,1 mens papler er mindre, let hævede læsioner med en diameter på ca. 5 mm eller mindre.1 Som følge af inflammatorisk akne kan der opstå hyperpigmentering (misfarvning af huden) og ardannelse.1,5,6

Topiske retinoider som adapalene, tretinoin og tazaroten har komedolytiske og antiinflammatoriske virkninger, men ingen direkte virkning på P. acnes. Derfor er kombinationen af aktuelt retinoid og aktuelt antimikrobielt middel berettiget og anvendes ofte til moderat til svær akne.

Topiske retinoider har potentiale til at forbedre den follikulære penetrering, når de anvendes sammen med aktuelt antibiotika.7 Kombinationsaktiviteten fjerner flere læsioner hurtigere end antimikrobiel behandling alene. Aktuel retinoider bidrager også til vedligeholdelse af remissioner.

Retinoider har også antiinflammatoriske egenskaber. De nedregulerer toll like receptor 2, P. acnes inducerer proinflammatoriske cytokiner, TNF-alpha og IL-1B, gennem TLR-2.8,9 Retinoider er også kendt for at hæmme AP-1 (activator protein transcription factor), som aktiveres af inflammatoriske cytokiner.10

Topisk tretinoin. Topisk tretinoin har været hjørnestenen i aknebehandlingen i mere end 30 år.11 De oprindelige tretinoinformuleringer forårsagede pustuløs opblussen og hudirritation, herunder erytem, afskalning, svie og pruritus kort efter påføring.11-13 For at overvinde disse problemer blev tretinoin omformuleret i en porøs mikrokuglecopolymer. Mikrokuglepartiklerne er lokaliseret i folliklen, hvor de frigiver tretinoin på en langsom, kontrolleret måde13,14; koncentrationerne af tretinoin på huden reduceres, hvorved inflammation reduceres.13

Effektivitetsresultater har vist, at aktuelt tretinoin kan være effektivt til behandling af acne vulgaris. I en undersøgelse viste tretinoin (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) sig at være bedre end en vehikelgel for inflammatoriske, ikke-inflammatoriske og samlede læsioner.15 Desuden var forskellen mellem Atralin Gel 0,05% og vehikelgel statistisk signifikant for inflammatoriske læsioner, ikke-inflammatoriske læsioner og det samlede antal læsioner.15

Adapalene. Adapalene er et nyere aktuelt retinoid. En nyere metaanalyse af fem velkontrollerede undersøgelser med mere end 900 patienter viste, at effektiviteten af adapalene 0,1 % gel (Differin, Galderma) var sammenlignelig med effektiviteten af tretinoin 0,025 % gel (Retin-A, Valeant).16 Andre kliniske forsøg viste, at adapalene 0,3 % gel var bedre end adapalene 0,1 % gel til behandling af moderat til moderat svær akne, samtidig med at sikkerheden og tolerabiliteten var sammenlignelig.17-18 Undersøgelser hos patienter uden akne viste, at adapalene 0,1 % gel var mindre irriterende end tretinoin, tretinoin 0,04 % mikrokuglegel og tazaroten 0,05 % (Tazorac, Allergan) og 0,1 % gel.19-22I en nyere sammenligning med delt ansigt påførte forsøgspersoner med sund hud 0,3 % adapalene-gel på den ene side af ansigtet og tazaroten 0,0 % gel på den anden side af ansigtet og tazaroten 0,0 % gel på den anden side af ansigtet.5 % creme på den anden side en gang dagligt efter rensning i i alt tre uger; tolerabilitetsvurderinger af erytem, skældannelse, tørhed og svie/brænding for begge produkter var ens; men svarene fra forsøgspersonerne på en undersøgelse med seks spørgsmål vedrørende kosmetisk acceptabilitet favoriserede adapalene, og 70 % af patienterne rapporterede, at adapalene gel var lettere at fordele end tazarotencremen.23

I en 12-måneders undersøgelse var den procentvise medianreduktion af inflammatoriske, ikke-inflammatoriske og samlede læsioner hos patienter, der anvendte adapalene 0,3 % gel, henholdsvis 61,9 %, 54,5 % og 56,6 %.24

Tazaroten. I et 12-ugers, randomiseret, sammenlignende forsøg var en gang daglig påføring af tazaroten 0,1 % gelmikrosfære forbundet med en signifikant større andel af behandlingssucces, defineret som ≥50 procent global forbedring, end retinoin 0,1 % mikrosvampgel (67 procent vs. 49 procent,P=0,03) og signifikant større reduktioner i sygdommens sværhedsgrad (36 procent vs. 26 procent, P=0,02).25 Foreløbige resultater hos de første 87 deltagere i et 15-ugers, multicenter, dobbeltblindet, randomiseret forsøg med patienter med moderat svær akne tyder på, at tazaroten 0,1 % gel påført hver anden dag på skiftende aftener er lige så effektiv som adapalene 0,1 % gel påført hver aften; begge opnåede sammenlignelige reduktioner i den samlede sygdomsværhedsgrad og antallet af inflammatoriske og ikke-inflammatoriske læsioner.26 Den lokale tolerabilitet af tazaroten 0,1 % gel var sammenlignelig med den af 0,1 % tretinoin 0,1 % mikrosvampgel og adapalene 0,1 % gel.25,26 En metaanalyse af data fra seks randomiserede sammenlignende forsøg, hvor patienterne anvendte tazaroten 0,1 % gel eller creme én gang dagligt i 12 uger, viste, at tolerabiliteten generelt var bedre ved brug af cremen end ved brug af gelen.27

En anden undersøgelse viste, at patienter, der fik tazarotenefoam 0,1 % (Fabior, Stiefel/GSK), var klare/næsten klare med2-gradsforbedring samt læsionsreduktion ved uge 12.28

BENZOYLPEROXID:DIN GRANDFÆDERS AKNEBEHANDLING?

Benzoylperoxid (BPO) har været en standardbehandling for akne i så mange år, at der synes at have gjort sig den opfattelse gældende, at den er forældet. Virkeligheden er imidlertid, at BPO spiller en central rolle i behandlingen af akne. Faktisk spiller det flere roller i betragtning af de mange forskellige formuleringer, der findes.

BPO er bakteriedræbende over for P. acnes og har også en mild komedolytisk virkning.11 Det kan anvendes alene eller i kombination med aktuelle antibiotika for at øge effektiviteten af aktuelle antibiotika og reducere udviklingen af resistens13,29; BPO anvendes også i kombination med aktuelle retinoider.2 Der kan forekomme lokale bivirkninger, men brugen af formuleringer med lavere koncentrationer kan resultere i mindre irritation.13,29

BPO fås i forskellige styrker, herunder 2,5 %, 5 % og 10 %. Men når det drejer sig om reduktion afinflammatoriske læsioner, kan to gange daglig anvendelse af 2,5 % være alt, hvad der kræves. I en undersøgelse, der sammenlignede behandling med alle tre potenser, reducerede 2,5 % BPO-gelen den anaerobepopulation med 97 % efter to gange daglig behandling i en uge og med 99 % efter to uger.30

BPO har også vist sig at være effektiv, når den kombineres med clindamycinphosphat. En undersøgelse viste statistisk signifikant effektivitet af clindamycinphosphat 1,2 %-BPO 2,5 %-gel (Acanya, Medics/Valeant) i forhold til aktive ingredienser og vehikel for inflammatoriske læsioner, ikke-inflammatoriske læsioner og samlede læsioner.31 Det har også vist effektivitet i forhold til clindamycinmonoterapi med en betydelig margen.32

Selv om denne kombination har vist sig at være effektiv, er antibiotikaresistens blevet et stadig vigtigere emne for dermatologer. For eksempel er den hurtige stigning i antallet af patienter med samfundserhvervede MRSA-infektioner i hud og blødt væv (SSTI) veldokumenteret.Dermatologer anvender en række antibiotika til patienter med SSTI’er, men antibiotikaresistens er blevet forbundet med bred tilgængelighed og overforskrivning af lægemidlerne.

Mens lægmandspressen har gjort emnet sensationelt med rapporter om “kødædende bakterier”, er antibiotikaresistens i dag et så stort problem, at indsatsen har ændret sig fra behandling til forebyggelse af infektioner. Derfor er forsigtig antibiotikaforvaltning et vigtigt element i dermatologisk praksis.

En anden almindelig BPO-kombination er adapalene 0,1 %-BPO 2,5 % gel (Epiduo, Galderma). I en undersøgelse blev de samlede P.acnes CFU’er reduceret med 88,3 procent efter to uger og96,9 procent efter fire uger hos patienter, der fik adapalene0,1%-BPO 2,5% gel. Alle reduktioner i bakterielle CFU’er var statistisk signifikante i forhold til baseline (P33

BPO-vaskemidler har også vist en vis effektivitet, især med hensyn til reduktion af antallet af P acnes. En plakat, der blev præsenteret i forbindelse med Hawaii Dermatology Seminar 2007, vurderede effekten af BPO 6% rensemiddel på antallet af P. acnes og antibiotikaresistente stammer.34 I undersøgelsen brugte patienterne BPO 6% rensemiddel dagligt i tre uger under overvågede forhold. Alle 30 patienter havde erythromycinresistente organismer på højt niveau og resistens på lavt til højt niveau over for tetracyclin, doxycyclin og minocyclin. Resultaterne viste, at det samlede antal P. acnes og resistente stammer af erythromycin, tetracyclin, doxycyclin og minocyclin blev reduceret efter en uges behandling; dette mønster fortsatte i løbet af tre uger.34

BPO-rensemidler er dog måske ikke så effektive, som vi oprindeligt troede, til acne på stammen. En undersøgelse, som sammenlignede en BPO 8% rensecreme med en 5,3% skum i 20 sekunders kontakt, viste, at rensecremen ikke reducerede antallet af P. acnes.35 BPO med kort kontakt blev evalueret i en anden undersøgelse, hvor patienter blev behandlet en gang dagligt med BPO (9,8%) skum i to uger, anvendt under tilsyn i undersøgelsescentret på hverdage og uden tilsyn hjemme i weekenderne.36 BPO (9,8 %)-skummet blev påført på ikke-fugtet hud, masseret ind i huden i 20 sekunder og efterladt i to minutter, inden det blev skyllet af med vand og tørret af med en klud. Resultaterne viste, at BP 9,8 % skum reducerede P. acnes på ryggen, når det blev anvendt som en to minutters kort kontaktbehandling.

Uddannelse: det vigtigste terapeutiske værktøj

Patienter bombarderes konstant med budskaber om, at akne kan forsvinde i løbet af natten. I virkeligheden kan det dog tage ugerog måneder at få acne under kontrol. Den foreliggende dokumentation tyder på, at de terapeutiske værktøjer, der er til rådighed (herunder forskellige retinoid- og BPO-formuleringer), faktisk er effektive, men det er vigtigt at indprente patienterne, at mange behandlinger kan tage flere måneder, før de opnår deres maksimale effekt.

Men det vigtigste aspekt af at øge den samlede overholdelse af reglerne er nok patientuddannelse. Det er vigtigt at forklare patienten, hvorfor et bestemt regime blev valgt; dette understreger de individuelle fordele og tilskynder til overholdelse.37 Patienterne bør også få at vide, at en delvis klinisk forbedring bør være tydelig inden for fire til seks uger efter indledning eller ændring af et akne-regime.37

Jeg siger ofte til mine patienter, at behandling af akne er som behandling af ukrudt i en have. Selv om mange læsioner måske forsvinder, holder kroppen ikke op med at lave akne. Derfor er det vigtigt at behandle hele det område, hvor huden er udsat for akne. Dette kræver ofte flere ugers eller måneders behandling. Jo bedre patienterne forstår det, jo mere sandsynligt er det, at de vil tage medicinen som anvist og se de bedste resultater.

Linda Stein Gold, MD er direktør for klinisk forskning og afdelingsleder i dermatologisk afdeling på Henry Ford Hospital i Detroit, MI.

  1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs. 2003;63:1579-1596.
  2. Effekter af cystisk akne. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Tilgået den 1. august 2012.
  3. Teenagere: Om Acne. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Tilgået 31. juli 2012.
  4. Livscyklus for en plet. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Tilgået den 1. august 2012.
  5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Håndtering af akne: en rapport fra en global alliance til forbedring af resultaterne i forbindelse med akne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
  6. Shalita A. Den integrerede rolle af aktuelle og orale retinoider i den tidlige behandling af akne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
  7. J. Kim, et al., Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
  8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
  9. S. Kang, et al. Inflammation og nedbrydning af ekstracellulær matrix medieret af aktiverede transkriptionsfaktorer nuclearfactor-kappaB og activator protein-1 i inflammatoriske akne-læsioner in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
  10. Leyden JJ. En gennemgang af brugen af kombinationsterapier til behandling af acne vulgaris. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
  11. Webster GF. Aktuel tretinoin i aknebehandling. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
  12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Behandling af akne: en rapport fra en global alliance til forbedring af resultaterne i forbindelse med akne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
  13. Del Rosso JQ. Vehikelets rolle i kombinationsbehandling af akne. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
  14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. En kombineret analyse af 2 randomiserede kliniske undersøgelser aftretinoin gel 0,05% til behandling af akne. Cutis 2009;83;83:146-154
  15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
  16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. Effektivitet og sikkerhed af adapalene gel 0,3% i behandlingen af acnevulgaris: En randomiseret, multicenter, investigator-blindet, kontrolleret sammenligningsundersøgelse versus adapalene gel 0,1 % ogvehikel. Cutis. 2005;76:145-151.
  17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0,3% til behandling af acne vulgaris: et multicenter, randomiseret,dobbeltblindet, kontrolleret, fase III-forsøg. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
  18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Sammenligning af kumulativ irritation af adapalene gel og opløsning med 2tazaroten-geler og 3 tretinoin-formuleringer. Cutis. 2003;72:76-81.
  19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Sammenlignende tolerance af adapalene 0,1% gel og seks forskellige tretinoinformuleringer. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
  20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Kumulativt irritationspotentiale af adapalene 0,1% creme og gel sammenlignet med tretinoinmikrosfære 0,04% og 0,1%. Cutis. 2005;75;75:238-243.
  21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Kumulativt irritationspotentiale af adapalene 0,1% creme og gel sammenlignet medtazarotencreme 0,05% og 0,1%. Cutis. 2005;75:289-293.
  22. Dosik JS, Arsonnaud S. Sammenligning af tolerance mellem adapalene gel, 0,3%, og tazaroten creme, 0,05%, hos personer med sund hud. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
  23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Langtidsundersøgelse af sikkerhed og effekt af adapalene 0,3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
  24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0.1 % gel versus once-daily tretinoin0.1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
  25. Kakita L. Tazaroten versus tretinoin eller adapalene i behandlingen af acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
  26. Leyden JJ. Metaanalyse af aktuelt tazaroten til behandling af mild til moderat akne. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
  27. Epstein EL, Stein Gold L. Sikkerhed og effektivitet af tazarotenskum til behandling af acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6;6: 123-125.
  28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Ekspertudvalgets anbefalinger for behandling af akne. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
  29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acnevulgaris. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
  30. Gold MH. En ny, optimeret, fast kombination af clindamycinphosphat 1,2 % og gel med lav koncentration af benzoylperoxid 2,5 % én gang dagligt til behandling af moderat til svær akne. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
  31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. En randomiseret, dobbeltblind sammenligning af en gelformulering af clindamycinphosphat/benzoylperoxid og en tilsvarende clindamycin-gel med hensyn til mikrobiologisk aktivitet og klinisk effektivitet i den aktuelle behandling af acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
  32. Leyden, et al. Poster præsenteret ved Winter Clinical 2010.
  33. Leyden JJ. Effekten af vask af benzoylperoxid 6% vask på antibiotikaresistente Propionibacterium canes. Posterpræsentation. 31st Hawaii Dermatology Seminar. Wailea, Maui, Hawaii. March 3-9, 2007.
  34. Efficacy of Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back (Effektivitet af Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam og Benzoyl Peroxide (8%) Wash til reduktion af Propionibacteriumacnes på ryggen). J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
  35. Leyden JJ. Effektivitet af benzoylperoxid (9,8 %) skumskum med kort kontaktbehandling til reduktion af Propionibacterium acnes på ryggen. Fall Clinical Dermatology. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
  36. Roebuck HL. Akne: griber tidligt ind. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.