Bibhas Roy
ÚVOD
Výsledky zdravotní péče jsou změny zdravotního stavu, obvykle v důsledku intervence. Dosažení dobrých zdravotních výsledků pacientů je základním účelem zdravotní péče. To lze uplatnit jak u jednotlivců, tak u populací. Měření těchto výsledků se stalo mnohamilionovým průmyslem, který je částečně poháněn rostoucím znepokojením společnosti . Měření, vykazování a porovnávání výsledků je pravděpodobně nejdůležitějším krokem k uvolnění rychlého zlepšování výsledků a přijímání správných rozhodnutí o snižování nákladů.
Měření kvality je běžné ve výrobních procesech, ale ve zdravotnictví se může špatně uplatnit, protože vazby mezi činnostmi a výsledky jsou mnohem méně přímé a existují další matoucí faktory, které ztěžují porovnávání. Proto je nezbytnou součástí měření výsledků ve zdravotnictví úprava rizika nebo stratifikace rizika. Existují důkazy, že validovaný model stratifikace rizika zlepšuje přesnost analýzy výsledků.
Koncept praxe založené na důkazech je založen na důkazech ze studií a pokusů, výsledky však vytvářejí jiný způsob myšlení – systematická analýza výsledků může mít mnoho výhod tím, že vytváří důkazy založené na praxi.
Historie
Pravděpodobně prvním pokusem o rutinní měření výsledků v moderní medicíně byla Florence Nightingaleová v 50. letech 19. století. Bylo to během krymské války a studovaným výsledkem byla smrt. Jedna z jejích pozdějších publikací týkající se výsledků však obsahuje důležité poučení. Kvůli statistické chybě byla úmrtnost v londýnských nemocnicích považována za přibližně 90%; počítala se úmrtnost na obsazené nemocniční lůžko, nikoliv úmrtnost na celkový počet hospitalizovaných pacientů. codman představil svou myšlenku konečného výsledku na počátku 20. století. Tuto myšlenku definoval jako „zdravý rozumný názor, že každá nemocnice by měla sledovat každého pacienta, kterého léčí, dostatečně dlouho na to, aby zjistila, zda byla léčba úspěšná, a pak se ptát: „Pokud ne, proč ne?“ s cílem zabránit podobným neúspěchům v budoucnosti“. Bohužel se to setkalo s malou podporou jeho kolegů; byl ostrakizován a za svého života se nedočkal žádného ocenění.
Pokusy o standardizaci a hodnocení lékařské péče pokračovaly sporadicky a Donabedian ve své klasické práci z roku 1966 popsal tři oblasti: strukturu – fyzické a personální charakteristiky péče o pacienty; proces – způsob poskytování péče; a výsledek – výsledky péče. Moderní pokusy o měření výsledků zdravotní péče nejsou zdaleka tak srozumitelné, ale v klinické medicíně i ekonomice zdravotnictví to nabývá na významu.
MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ
Požadavky na měření výsledků
Aby bylo měření výsledků užitečné, musí být validní, tj. hodnotit to, co má, a spolehlivé, vykazovat minimum chyb. Musí být také snadno administrovatelné, citlivé
(schopné identifikovat, co je měřeno) a specifické (schopné identifikovat falešně pozitivní výsledky) a také citlivé (schopné měřit změny v čase).
Procesní měření jsou nejjednodušší na administraci, ale často ukazují pouze výsledek administrativních, na rozdíl od klinických intervencí (např. čekací doby). Jako základ cílů ve zdravotnictví mohou být systémy Pay-for-performance, které motivují nemocnice k zaměření na administrativní procesní opatření, spojeny se sníženým dodržováním klinických procesů
Klinické výsledky se vyvíjejí a zavádějí obtížněji. Výsledky hlášené pacientem se však používají mnohem snadněji než ty, které vyžadují klinickou složku, jako jsou informace z rentgenového snímku, podrobnosti o operaci nebo hodnocení rozsahu pohybu. Právě opatření hlášená klinikem často doplňují výsledky hlášené pacientem. Úprava rizik pro skóre hlášená pacientem může být rovněž nemožná bez prvku odvozeného od lékaře. Byly vyvinuty specifické nástroje, které se snaží minimalizovat možnost
1. Klinické výsledky
Hlášené klinikem
Jedná se o tradiční „objektivní“ měřítko. Zdravotnický pracovník hodnotí pacienta a pozorování se obvykle zaznamenává v číselné podobě. To umožňuje srovnání údajů před a po zásahu a také statistické analýzy. Jedním z nejjednodušších příkladů tohoto druhu výsledku je měření rozsahu pohybu. hlášené pacientem
Jedná se o „subjektivní“ měření, kdy údaje shromažďuje pacient v dotaznících, které si sám vyplňuje, a hodnotí je buď lékaři, nebo počítače. Nejjednodušším skóre tohoto druhu je skóre bolesti.
Výběr nástroje se liší od obecného, např. skóre EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions), až po skóre specifické pro daný stav, např. oxfordské skóre nestability ramene. Obecné nástroje se často používají pro účely zdravotní ekonomiky a specifičtější nástroje jsou citlivějšími měřítky konkrétních onemocnění a intervencí. Existují také střednědobá skóre, která jsou vhodná pro celou řadu klinických situací, tj. oxfordské skóre ramene.
Tato skóre jsou často validována oproti zavedeným skóre hlášeným lékařem a mohou být citlivější a citlivější.
Biologické prediktory výsledků nejsou výsledky, ale musí tvořit základ pro úpravu rizika, když se klinická skóre používají k porovnání poskytovatelů péče.
Existují skóre, která k výpočtu souhrnného skóre využívají aspekty opatření hlášených lékařem i pacientem. Jedním z takových příkladů je skóre Constant shoulder.
Zařízení generovaná
Tato mohou tvořit základ klinických i ekonomických cílů – např. hladina cukru v krvi nebo krevní tlak mohou být měřeny jako ukazatel kvality. Obvykle je třeba je používat spolu s dalšími výsledkovými měřítky.2. Procesní měřítka
Procesní měřítka jsou měřítka částí a činností v rámci systému zdravotní péče. Jedná se o jednoduchá měření (např. čekací doby), která se snadno provádějí, mají omezené požadavky na úpravu rizik a poskytují zpětnou vazbu lékařům i dalším zainteresovaným skupinám o tom, které aspekty systému je třeba zlepšit. Tyto údaje lze získat rychle, protože požadovaná velikost vzorku je obvykle menší než u klinických výsledků.
Může však být obtížné určit vhodnou populaci pro daný proces z klinických důvodů, jako jsou kontraindikace, zdravotní priority atd. Jedná se také o méně hodnotné měření jak pro lékaře, tak pro pacienty, protože aby bylo platné, musí existovat silný vztah mezi procesem a klinickým opatřením, což se stává jen zřídka (Mají pacienti, kteří jsou rychle vyšetřeni, větší pravděpodobnost, že se jejich stav klinicky zlepší, než ti, kteří čekají déle?). pokud nejsou procesní opatření komplexní, mohou být pro uživatele zavádějící
3. Bilanční výsledky
Bilanční opatření doplňují spektrum měření. Závisí na volbě klinických a procesních opatření a dívají se na systém z jiného úhlu, tj. zda krátká délka pobytu vede k většímu počtu readmisí. vyvažující opatření musí být nedílnou součástí celých systémových opatření, aby bylo možné prokázat validní výsledek.
ČASOVÝ ZPŮSOB ZACHYCOVÁNÍ ÚDAJŮ
Vzorek
Jedná se o klasický způsob zachycování výsledných údajů pro výzkumné projekty. Data se zachycují po určitou dobu pro určitý vzorek, aby se promítla do smysluplných informací, které mohou prokázat nebo vyvrátit hypotézu. Velikost vzorku je předem určena statistickými metodami, které zohledňují sílu studie. K minimalizaci vlivu odchylek způsobených neměřenými matoucími faktory se používají techniky, jako jsou náhodné kontroly. To je základem většiny „důkazů“, o které se opíráme v moderní „praxi založené na důkazech“. Jedná se o zlatý standard pro stanovení vztahu příčina & následek. výsledky studií však vzhledem k charakteristikám jejich designu ne vždy odrážejí srovnatelnou účinnost léčby u všech typů pacientů v běžné praxi. I přes rozsáhlou kontrolu kvality je obtížné udržet čistotu léčby.
kontinuální
Pragmatickým způsobem, jak snížit nejistotu ohledně účinnosti léčby, je koncepce Practice based evidence. Ta musí zachytit komplexní informace o charakteristikách pacientů, procesech a výsledcích, aby bylo možné zjistit podíl jednotlivých procesů na výsledcích a kontrolovat rozdíly mezi pacienty. Důkazy založené na praxi pro zlepšení klinické praxe vyžadují analýzu těchto údajů pro získání informací. údaje musí být pro dosažení maximální účinnosti transformovány do informací v reálném čase, aby klinický tým měl povědomí o procesních opatřeních v reálném čase. Existují důkazy, že tento přístup může rychle zlepšit klinickou péči
ZÁVĚR
Měření výsledků zdravotní péče je nyní nezbytnou součástí zdravotní péče. Různí příjemci těchto informací sahají od samotných pacientů až po tvůrce zdravotnické politiky. Žádné jediné měření výsledků není dostatečné pro komplexní měření jakéhokoli aspektu zdravotní péče, různé výše uvedené nástroje musí být zváženy multidisciplinárním týmem včetně lékaře a pacienta, aby se získal vhodný „soubor“ měření. Úkolem je mít dostatečný počet těchto ukazatelů, vhodně upravených o rizika, které se pak měří v reálném čase s průběžnou zpětnou vazbou pro všechny zúčastněné strany. Příloha I popisuje navrhovanou skupinu komplexních měření pro opravu rotátorové manžety.
PŘÍLOHA
REFERENCE
1. Sheldon, T.A., The healthcare quality measurement industry: time to slow the juggernaut? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., Co je hodnota ve zdravotnictví? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Stratifikace rizika, úprava rizika a další rizika. Anesteziologie. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., a další, Stratifikace složitosti zlepšuje užitečnost a přesnost
analýzy výsledků v multiinstitucionální databázi vrozených srdečních operací: Použití systémů Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) a Aristoteles v databázi Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): p. 1117-30.
5. Horn, S.D. a J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): s. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3. vydání). . Vydavatelství a nakladatelství. 1863, Longman, Green, Longman, Roberts, and Green: London.
7. Iezzoni, L.I., 100 jablek děleno 15 červenými herinkami: varovný příběh z poloviny 19. století o porovnávání nemocniční úmrtnosti. Ann Intern Med, 1996. 124(12): p. 1079- 85.
8. EA, C., The Shoulder: Ruptura šlachy supraspinatus a další léze v subakromiální burze nebo v jejím okolí. 1934, Boston: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Hodnocení kvality lékařské péče. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): p. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Choosing an outcome measure [Výběr měřítka výsledků]. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick a A. Carr, The assessment of shoulder instability [Hodnocení nestability ramene]. Vývoj a validace dotazníku. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. a R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 s.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff (Srovnání klinických a na pacientovi založených opatření pro hodnocení střednědobých výsledků po operaci ramene pro poruchy rotátorové manžety). Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip: can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4): s. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost a G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality [Výhody a nevýhody procesních měření kvality zdravotní péče]. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., a další, Transformace administrativních dat do informací v reálném čase na chirurgickém oddělení. Qual Saf Health Care. 19(5): s. 399-404.
Souhlas www.shouldersurgery.info
.