Abstrakt
Získaná břišní mezižeberní kýla (AAIH) je vzácný chorobný jev, kdy se nitrobřišní obsah dostává do mezižeberního prostoru přímo z peritoneální dutiny přes získaný defekt ve svalovině a fascii břišní stěny. Diskutujeme případ 51leté obézní ženy, která se dostavila na pohotovost s bolestivým otokem mezi levým 10. a 11. žebrem. V anamnéze uvedla bodné poranění této oblasti před 15 lety. CT vyšetření odhalilo mezižeberní kýlu obsahující tuk bez defektu bránice. K odstranění této kýly byl použit otevřený operační přístup se záplatou kýly. Tyto kýly se obtížně diagnostikují, proto je důležité vysoké klinické podezření a důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Tento přehled se zabývá patogenezí, klinickým obrazem, komplikacemi a vhodnou strategií léčby AAIH.
1. Úvod
Interkostální hernie jsou vzácné jevy způsobené narušením nebo oslabením svalstva torakoabdominální stěny, které vede k herniaci fasciálních vrstev mezi sousedními žebry. Historicky byly tyto hernie charakterizovány podle svého obsahu. Mohou být pouze prázdným vakem tvořeným pouze fasciálními elementy nebo mohou obsahovat břišní a hrudní vnitřnosti, jako jsou játra , plíce , tenké a tlusté střevo , omentum (tento případ) nebo žlučník . Mezižeberní kýly byly rovněž rozděleny podle etiologie, přičemž většina z nich vznikla v důsledku traumatu (tupé poranění , penetrující poranění , zlomeniny žeber nebo předchozí operace ). Vzácně se vyskytují spontánně nebo při vrozených syndromech . V poslední době se mezižeberní kýly dělí na dva typy: kýly s brániční vadou a kýly bez brániční vady . Mnozí autoři však mezi nimi nerozlišují , protože několik případů označených jako mezižeberní kýly bez postižení bránice mělo při pečlivém vyšetření brániční defekt . My se však domníváme, že termín „získaná břišní mezižeberní kýla“ (AAIH) by mohl být vyhrazen pro případy, kdy se nitrobřišní obsah dostane do mezižeberního prostoru přímo z peritoneální dutiny přes získaný defekt ve svalovině nebo fascii břišní stěny . Při herniaci vnitřností skrze defekt bránice by se měl používat termín „transdiafragmatická interkostální hernie“ (TIH). Vzhledem k tomu, že se oba typy mohou překrývat, ale mají odlišné klinické projevy, představují jedinečné terapeutické výzvy a mohou vyžadovat odlišné chirurgické strategie, měly by zůstat jako samostatné patologické jednotky.
2. Kazuistika
Jedná se o jednapadesátiletou obézní a hypertenzní ženu, která se prezentovala bolestivou hmotou v levém horním břišním kvadrantu a dolní části hrudníku po dobu asi 24 hodin. Kromě bolesti si stěžovala na nevolnost, ale popírala zvracení nebo změny střevních návyků. V anamnéze uváděla bodné poranění levého hrudníku asi před patnácti lety. Tento útvar měla již několik let, ale zůstával asymptomatický. Vyšetření provedené v minulosti jejím primárním lékařem včetně počítačové tomografie (CT) dospělo k závěru, že se s největší pravděpodobností jedná o lipom.
Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že pacientka je obézní a má citlivý, pevný a neredukovatelný útvar v levém horním kvadrantu a dolní části hrudníku o velikosti asi 8 × 8 cm. Bylo provedeno nové CT vyšetření, které prokázalo břišní mezižeberní kýlu mezi 11. a 10. žebrem. Obsah kýly tvořilo omentum a na CT nebyly patrné žádné známky defektu bránice (obrázky 1 a 2).
Axiální CT zobrazení: mezižeberní kýla mezi 10. a 11. žebrem v levé střední axilární linii (bílá šipka).
Koronální CT pohled: mezižeberní kýla mezi 10. a 11. žebrem v levé střední axilární čáře (bílá šipka).
Pacientka byla převezena na operační sál, kde byla uložena do pravé boční polohy. V celkové anestezii byl proveden řez nad kýlou podél mezižeberního prostoru. Kýlní vak byl identifikován a očištěn od okolní podkožní tkáně (obrázky 3 a 4).
Obnažení kýlního vaku.
Disekce kýlního vaku okolního podkoží.
Kýlový vak byl otevřen a bylo zjištěno, že obsahuje omentum, které bylo redukováno zpět do peritoneální dutiny. Následně byl vak vyříznut, čímž se odhalil jasný defekt mezi desátým a jedenáctým žebrem (obrázek 5).
Odhalení defektu.
K zajištění defektu byla poté použita samoexpandující polypropylenová a ePTFE kýlní záplata (VENTRALEX Hernia Patch) (Obrázek 6) a na vrcholu síťky byla pomocí přerušovaných Vicrylových stehů aproximována mezižeberní a zevní šikmá fascie (Obrázek 7). Pooperační průběh pacienta byl bezproblémový a druhý pooperační den byl propuštěn domů.
VENTRALEX Hernia Patch.
Přiblížení svalové fascie na vrcholu náplasti.
3. Diskuse
Získaná břišní mezižeberní kýla (AAIH) je extrémně vzácný jev, který má v literatuře celosvětově popsáno pouze 19 případů . Podle definice AAIH nezahrnuje defekt bránice, který, pokud je přítomen, se nazývá transdiafragmatická mezižeberní kýla (TIH). Kýla našeho pacienta byla dříve redukovatelná, v době prezentace však byla inkarcerovaná. Diagnóza AAIH byla potvrzena pomocí počítačové topografie (CT) a byla provedena otevřená plastika mezižeberní kýly se záplatou.
Břišní mezižeberní kýly (AIH) jsou způsobeny oslabenými nebo natrženými svalovými vrstvami torakoabdominální stěny, která není schopna poskytnout dostatečný odpor vnějším silám viscerálního obsahu, který na ni tlačí při změnách vnitřního tlaku . Vnější vrstvy samotného kýlního vaku u AIH zahrnují transtorakální fascii, transversální fascii a peritoneum a mohou, ale nemusí obsahovat obsah z peritonea nebo hrudníku . Jedním z mechanismů, který způsobuje narušení tkáně a představuje 65 % všech AAIH , je velké trauma: tupé síly, zpomalovací poranění nebo penetrující poranění ostrými předměty, jako jsou nože nebo zlomená žebra . Unlu et al. uvádějí několik predispozičních stavů u pacientů s mezižeberní kýlou po menších úrazech: V tomto případě se jedná o CHOPN, astma, diabetes mellitus, pokročilý věk, léčbu steroidy, nadměrný úbytek hmotnosti a zvýšený nitrobřišní tlak . Takové náhlé nebo chronické zvýšení tlaku může způsobit mikrotrauma fascie nebo svalů torakoabdominální stěny . Zlomeniny žeber mohou komplikovat obraz AAIH, protože v některých případech zubaté hrany zlomených žeber pronikají do tkáně břišní stěny a predisponují k traumatické mezižeberní herniaci . Mezi další vzácné patofyziologické mechanismy, které oslabují hrudní stěnu, patří vrozené stavy snižující pevnost tkáně, jako je Ehlersův-Danlosův syndrom, a vrozené stavy spojené s defekty hrudní stěny, jako je Polandův syndrom .
Přestože se zdá, že narušení torakoabdominální stěny je jedinou patogenezí pro vznik břišní mezižeberní kýly, zdá se, že není dostatečné pro všechny případy. Je pravděpodobné, že kombinace oslabených tkání v případě náhlého zvýšení nitrobřišního tlaku vede ke vzniku mezižeberních kýl nebo k inkarceraci dříve redukovatelných kýl. To může vysvětlovat, proč se u některých pacientů se vzdálenou anamnézou traumatu přední břišní stěny, jako v případě zde prezentovaném, náhle objeví komplikace po letech, kdy byli asymptomatičtí. Časový interval mezi úrazem a hospitalizací pro břišní mezižeberní kýlu, spontánní nebo získanou, je velmi variabilní. Někteří autoři uvádějí hospitalizaci během téhož dne po úrazu , zatímco jiní uvádějí rozpětí 20 let mezi úrazem a hospitalizací . V tomto případě byl pacient hospitalizován 15 let po bodném poranění kvůli příznakům bolesti a otoku, které se rozvinuly v průběhu 24 hodin. I když není jasné, co u našeho pacienta vyvolalo náhlou inkarceraci kýly a následné příznaky, obezita byla významným rizikovým faktorem. Tento případ také zdůrazňuje důležitost důkladné anamnézy, protože bodné zranění tohoto pacienta před 15 lety pomohlo podpořit diagnózu AAIH.
Specifické oblasti hrudní stěny jsou náchylnější k herniaci než jiné vzhledem k vrozené slabosti určitých anatomických zón . Hrudní stěna je slabá směrem dopředu od kostochondrálního spojení k hrudní kosti, protože postrádá oporu zevního mezižeberního svalu. Vzadu chybí vnitřní mezižeberní svaly od kostního úhlu k obratlům, což přispívá k dalšímu slabému místu . Je zajímavé, že mezižeberní kýla našeho pacienta nevznikla v okolí těchto zranitelných míst, ale ve více zesílené oblasti hrudní stěny, kde se nacházejí všechny mezižeberní svaly. Většina AAIH se nachází pod 9. žebrem bez preference strany a mezi hlavní příznaky patří otok hrudníku (85 %) a bolest nebo nepříjemné pocity (76 %) . Pokud dojde k herniaci střeva, mohou být přítomny příznaky obstrukce, přičemž nejspecifičtějším příznakem je přítomnost zvuků střeva na hrudníku .
Diagnostiku jakéhokoli typu mezižeberní kýly může být obtížné stanovit kvůli otoku, hematomu nebo obezitě, které zakrývají vystupující obsah břišní stěny . Z tohoto důvodu je CT nejlepším diagnostickým nástrojem, protože poskytuje nejen vynikající vizualizaci, ale také nabízí spolehlivý prostředek ke stanovení předoperačního plánu opravy defektu .
Chirurgické řešení je nutné téměř ve všech případech kvůli riziku inkarcerace a strangulace orgánů . Erdas et al. uvádí, že 15 % případů AAIH je komplikováno inkarcerací a strangulací omenta, tenkého a tlustého střeva nebo jater . Mezi další komplikace patří přehlédnutí brániční trhliny nebo defektu, což může pacienty predisponovat k recidivujícím mezižeberním kýlám . Ačkoli v případech AAIH nebyla hlášena úmrtí, byla hlášena u transdiafragmatických mezižeberních kýl, většinou v důsledku krvácení z jiných přidružených poranění . U starších pacientů s četnými komorbiditami, kteří představují vysoké operační riziko, je vzácně opodstatněná konzervativní léčba. Konzervativní řešení bylo zaznamenáno u některých asymptomatických pacientů , ale doporučujeme, aby se nechirurgická opatření u asymptomatických pacientů prováděla pouze po pečlivém zvážení věku pacienta, rizika recidivy, akutnosti kýly, komorbidit, chirurgických rizikových faktorů a typu a velikosti kýly.
Protože existuje tak málo zpráv o získaných břišních mezižeberních kýlách, je určení účinnosti různých použitých chirurgických technik obtížné. Chirurg musí vzít v úvahu mnoho faktorů týkajících se pacienta a poranění, než se rozhodne pro techniku opravy. Uzavření defektu lze dosáhnout přímým přístupem, jako v tomto případě, který spočívá v torakotomii (otevřený mezižeberní řez) provedené podél mezižeberního prostoru. Lze jej také provést nepřímým přístupem, který spočívá v laparoskopii nebo otevřeném břišním řezu (laparotomii) . Úspěšně byla provedena také kombinovaná otevřená (přímá) a laparoskopická (nepřímá) metoda . Techniky opravy defektu zahrnují primární uzávěr, vstřebatelné a nevstřebatelné síťky a záplaty a protetickou síťku vyztuženou kabelovou páskou .
V naléhavých situacích je otevřený břišní přístup nejrozumnější operační volbou, protože umožňuje chirurgovi snadný přístup k dalším nitrobřišním poraněním, která jsou často spojena s tupými nebo penetrujícími poraněními břicha a hrudníku . Laparoskopické ošetření bylo rovněž provedeno v naléhavých případech, kdy bylo přítomno viscerální poranění nebo jej nebylo možné předoperačně určit . Laparoskopie má své výhody, neboť umožňuje adekvátní ošetření ohroženého obsahu kýly, umožňuje ošetření dalších intraperitoneálních poranění a je minimálně invazivní . Její nevýhody ji však činí méně výhodnou než otevřený mezižeberní přístup v nekomplikovaných případech . Mezi tyto nevýhody patří vyšší úroveň potřebných odborných znalostí, umístění síťky intraabdominálně a uváděné zvýšené riziko poranění střeva a bolesti .
V neemergentních situacích, jako v našem případě, se přímý mezižeberní přístup ukázal jako účinný a bezpečný . Ve většině případů se upřednostňuje použití protetické výztuže, zejména u velmi rozsáhlých nebo recidivujících defektů , protože absence protetické podpory je spojena s vyšší mírou recidivy . U našeho pacienta jsme se rozhodli použít záplatu o průměru 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch), jejíž pásky byly ukotveny k fascii zevního šikmého a mezižeberního svalu . Někteří chirurgové obhajují použití fibrinového lepidla místo stehů nebo háčků k ukotvení síťky ve snaze omezit pooperační nepohodlí a migraci síťky . Při dvouletém sledování neuvádějí žádné recidivy kýly ani nepříjemné pocity. Ačkoli jsou tyto výsledky uklidňující alternativou k stehům, je zapotřebí více kontrolovaných studií ke stanovení krátkodobé a dlouhodobé klinické účinnosti fibrinového lepidla při opravách AAIH.
Ačkoli Losanoff a kol. zjistili úspěch při použití kabelových smyček k přiblížení žeber , je třeba se takovému přístupu zpravidla vyhnout, protože může způsobit chronickou bolest a nepohodlí a také poškození mezižeberních nervů . Někteří autoři však doporučují jeho použití za zvláštních okolností: když posunuté žebro vytváří rozšířený mezižeberní prostor, když je defekt velmi velký nebo když periost žeber poskytuje bezpečnější kotevní strukturu než tkáň kolem defektu, která může být u některých pacientů oslabena jizvou, komorbiditami nebo vrozenými syndromy, které narušují integritu tkáně . Při předoperačním plánování u našeho pacienta jsme se rozhodli, že použití kabelů není nutné, protože nedošlo k posunu nebo zlomenině žebra, které by vytvořilo rozšířený mezižeberní prostor; také jsme se chtěli vyhnout riziku vzniku chronických bolestivých symptomů u pacienta.
Nezávisle na přístupu nejnovější souhrnný přehled literatury o AAIH od Erdase a kol. uvádí, že recidivy se vyskytly ve 28,6 % případů a byly pozorovány do 12 měsíců . Toto číslo může být podhodnocené, protože u několika případů byla doba sledování kratší než 3 měsíce nebo nebyly sledovány vůbec . Teorie vysvětlující vysoký počet recidiv jsou chybějící roztržení bránice , roztržení stehů nebo vznik dalšího defektu z rozeklaných okrajů zlomenin žeber . Je třeba provést budoucí studie, které by osvětlily účinnější způsoby prevence recidivujících kýl.
Závěrem lze říci, že lékaři musí zachovávat vysoký index podezření na břišní i transdiafragmatickou mezižeberní kýlu u pacientů, kteří se dostaví s hmatnými výrůstky nad hrudní stěnou, zejména u těch, kteří mají v anamnéze penetrující nebo tupé poranění břicha a hrudníku. Diagnostickým nástrojem volby je CT. Vzhledem k tomu, že existuje velmi málo zpráv o získaných břišních mezižeberních kýlách, je určení účinnosti různých použitých chirurgických technik obtížné. Před rozhodnutím o technice opravy je třeba zvážit zkušenosti chirurga a faktory pacienta. Ačkoli míra recidiv a komplikací u AAIH má omezenou statistickou věrohodnost, případy popsané v literatuře podporují jejich potenciál způsobit významnou morbiditu. Proto by se u symptomatických pacientů s AAIH mělo přistoupit k rychlému chirurgickému řešení.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvek autorů
Salim Abunnaja a Kevin Chysna se na tomto článku podíleli rovným dílem.