Přesná diagnostika bazocelulárních a dlaždicobuněčných karcinomů v běžné praxi

Napsali Dr. Gabriel Scripcaru a Dr. Predrag Nikolic

Rozpoznání charakteristických klinických rysů různých typů kožních karcinomů a vhodný přístup k biopsii jsou nezbytné pro jejich diagnostiku a léčbu. Význam včasné diagnózy nelze přeceňovat s ohledem na dosažení co nejlepšího výsledku a minimalizaci komplikací.

Tento článek si klade za cíl pojednat o spinocelulárním karcinomu (SCC) a bazocelulárním karcinomu (BCC), dvou nejčastějších nádorech Bazocelulární karcinom (BCC) v Austrálii.

Kožní anamnéza pacienta

Před dokončením kontroly kůže celého těla nebo vyšetřením zvláště znepokojující nové nebo měnící se léze je důležité zaznamenat příslušnou kožní anamnézu pacienta, včetně:

• Rodinná anamnéza kožních nádorů
• Předchozí kožní nádory
• Předchozí excize
• Pracovní zařazení
• Předchozí expozice UV záření/spálení včetně používání solárií
• Frekvence ochrany před sluncem

.

Karcinom ze skvamózních buněk (SCC)

Klinické rysy	Histologie

SCC je zhoubný epiteliální nádor z keratinocytů vznikající nejčastěji na slunci-poškozené kůži. Převážná většina případů je spojena s již existující aktinickou (solární) keratózou, spinocelulárním karcinomem in situ nebo s oběma. SCC tvoří téměř 30 % nemelanomových karcinomů kůže.

Některé SCC mohou být spojeny s lidským papilomavirem, chronickým zánětem nebo radioterapií.

Z histologického hlediska mohou být tyto léze dobře diferencované, středně diferencované nebo špatně diferencované. Stupeň diferenciace je zásadním ukazatelem progrese, rizika metastazování a prognózy. Mnoho lézí vykazuje oblasti s různým stupněm diferenciace, nicméně při konečné klasifikaci léze je třeba vzít v úvahu nejhorší oblast. Právě nejméně diferencovaná oblast nakonec rozhoduje o léčbě a prognóze.

SCC s fokální bazaloidní diferenciací nebo bazoskvamózní karcinom, je považován za středně diferencovanou lézi. Špatně diferencované SCC jsou charakterizovány absencí keratinizace. SCC může být pomalu nebo rychle rostoucí. V některých případech mohou být významné klinické změny patrné během několika měsíců, nebo dokonce týdnů.

Klinické rysy

• Ztluštělá červená, šupinatá skvrna
• Pomalu nebo rychle rostoucí papula nebo uzlík
• Nehojící se vředy nebo opakované krvácení
• Může být citlivý na dotek
• Může být pigmentovaný, což vyvolává klinické podezření na pigmentovanou lézi

Vysoce rizikové rysy

• SCC nalezené na hlavě a krku jsou považovány za vysoce rizikové
• Výskyt u imunosuprimovaných pacientů nebo v místech předchozí patologie či traumatu (např.např. jizvy po popáleninách, jizvy po ozařování, chronické vředy/sinusy)
• Nádor roste rychle, má průměr >20 mm, špatně ohraničené okraje, mění pole, je fixován k podkladovým strukturám, nachází se nad důležitými strukturami nebo se jedná o četné nádory
• Pacient má příznaky, které naznačují perineurální invazi (např.např. brnění, bolest, parestézie, formování, dysestézie nebo porucha motorických funkcí)
• Pokud byla provedena biopsie, mezi vysoce rizikové histopatologické znaky patří: tloušťka nádoru >6 mm, invaze mimo podkoží, lymfovaskulární invaze nebo vysoce rizikový vzorec perineurální invaze, špatně diferencované nádory a/nebo agresivní podtypy (např. infiltrativní/desmoplastický, sarkomatoidní)

Karcinom z bazálních buněk (BCC)

Klinické rysy	Histologie

Karcinom z bazálních buněk (BCC) je pomalu se vyvíjející karcinom z bazálních buněk.rostoucí lokálně invazivní nádor, vznikající nejčastěji v kůži poškozené sluncem z bazální vrstvy epidermis. Progrese onemocnění má obvykle podobu lokální destrukce tkáně, ale zřídka přechází v metastázy.

Histologicky nádory vykazují několik architektonických vzorů: nodulární, povrchový (který může představovat časnou fázi nodulárního vzoru), povrchový multifokální, infiltrativní, mikronodulární, morfický a metatypický (tj. skvamózní nebo sebaceózní diferenciace). Často je u téže léze pozorován smíšený vzorec.

O způsobu léčby rozhodují faktory související s pacientem a přítomnost vysoce rizikových znaků. BCC je nejčastějším nádorovým onemocněním u lidí a představuje téměř 70 % nemelanomových kožních nádorů.

Klinické rysy

• Perleťovitá, průsvitná papula, plak nebo uzlík
• Šupinatá, suchá oblast, lesklá a bledě nebo jasně růžové barvy
• Krvácení nebo ulcerace
• Může být pigmentovaná, což vyvolává klinické podezření na pigmentovanou lézi

Vysoce rizikové rysy

• BCC hlavy a krku >10 mm jsou považovány za vysoce rizikové nádory
• BCC trupu a končetin >20 mm jsou považovány za vysoce rizikové nádory
• Agresivní histologické podtypy (např.mikronodulární, infiltrativní, morfické nebo bazoskvamózní/metatypické)
• Příznaky svědčící pro perineurální invazi (např. brnění, bolest, parestezie, formování, dysestezie porucha motorických funkcí)
• Upevnění k základním strukturám
• Genetické dispozice pacienta (např.Gorlinův syndrom nebo Xeroderma pigmentosum) a užívání imunosupresiv

Kroky před odstraněním SCC/BCC

Před excizí nádoru by měl být změřen a zaznamenán jeho průměr. Měření nádoru po excizi není přesné z důvodu smršťování tkáně, ke kterému dochází po excizi a během fixace a zpracování vzorku. Rovina histologicky vyšetřovaného řezu má význam pro vzdálenost nádoru od nejbližšího okraje, nemusí tedy nutně představovat největší rozměr nádoru.

Potvrzení diagnózy a poznámky v histologické zprávě

Mezi chirurgické možnosti patří v první řadě shave nebo punch biopsie pro diagnostické účely nebo kompletní kurativní excize bez předchozí diagnostiky tkáně. Primární kurativní excize se obvykle provádí v případech vysokého klinického podezření nebo na žádost pacienta.

Punčová biopsie má tu výhodu, že zahrnuje i hlubší část léze a je snadno zpracovatelná s nižším rizikem tkáňových artefaktů.

V závislosti na velikosti může shave biopsie lépe odhalit architektonický vzor a může zahrnovat větší část léze, nemusí však zahrnovat hlubší aspekt nádoru a může být náchylná k artefaktům, pokud je příliš tenká. Upřednostňuje se silnější oholení, aby nedošlo k přehnutí nebo fragmentaci, které by mohly významně zhoršit histologické hodnocení. Silněji oholená biopsie také poskytuje lepší přehled o hloubce a architektuře nádoru. Je důležité si uvědomit, že okraje nelze přesně posoudit při punkční nebo shave biopsii, ačkoli malé léze mohou být často zcela vyříznuty při použití jednoho z těchto typů biopsie. Přítomnost jasných okrajů může být v takových případech zmíněna v histologické zprávě, nicméně klinická korelace je zásadní při určování potřeby další excize.

Chirurgická excize je léčbou volby jak u SCC, tak u BCC

Neexistuje jasné doporučení založené na důkazech ohledně minimálního okraje excize. Při rozhodování o okraji excize je třeba zvážit faktory, jako je rizikovost nádoru, dostupnost chirurgického zákroku, věk pacienta, komorbidity a schopnost hojení rány.

Klinická doporučení jsou pravidelně sdělována a aktualizována v publikacích a na konferencích. Bez ohledu na to, jakými pokyny se klinický lékař řídí, je důležité si uvědomit, že v důsledku smršťování tkáně mohou být uváděné histologické okraje až o polovinu menší než klinické okraje naměřené v době operace.

Histologická zpráva uvádí spíše volnost okrajů ve vyšetřovaných rovinách řezu, než aby představovala absolutní záruku úplné excize nádoru. Pokud jsou hlášeny zapojené okraje, je třeba se pokusit o reexcizi se stejnými doporučenými klinickými okraji jako při původní excizi.

Přibližně v 50 % případů, kdy byl nádor přítomen na okrajích biopsie nebo na okrajích excize v původním vzorku, nebude v reexcidovaném vzorku žádný další reziduální nádor. To se vysvětluje tím, že minimální množství reziduálního nádoru na okraji původní biopsie bylo zlikvidováno imunitní reakcí a regeneračním procesem vedoucím k reparaci a jizvení po původním chirurgickém zákroku.

Další aspekty léčby

V případech SCC s perineurální invazí (PNI) nebo lymfovaskulární invazí (LVI) by měl být pacient odeslán ke specialistovi (radiačnímu onkologovi nebo na nemocniční oddělení pro rakovinu kůže). V případě LVI mohou být indikována další vyšetření s ohledem na staging, zatímco v případě PNI lze použít adjuvantní léčbu, například radioterapii.

Nechirurgické možnosti u BCC

Na rozdíl od případů SCC existují u části BCC nechirurgické možnosti. U pacientů, kteří netolerují chirurgický zákrok, lze v kombinaci použít kryoterapii, kyretáž a kauterizaci. BCC se zřídkakdy vyskytuje s LVI. Tyto případy by měly být léčeny stejně jako středně diferencovaný SCC s LVI. PNI se častěji vyskytuje u BCC s vysokým rizikem. V těchto případech může být indikována radioterapie, a pacient by proto měl být odeslán ke specialistovi (radiačnímu onkologovi nebo na nemocniční oddělení pro léčbu rakoviny kůže) k dalšímu stanovení stadia a léčbě. Povrchový BCC lze řešit nechirurgickým přístupem.

Další možnosti léčby, vyhrazené pro povrchový BCC, zahrnují lokální terapii, například krém Imiquimod (Aldara), a lokální fotodynamickou terapii. Tyto metody nejsou obecně vhodné pro případy BCC s vysoce rizikovými rysy.

O autorech

Dr Gabriel Scripcaru

Kvalifikace: FRCPA, MD
Lab: Clayton, Vic
Oblasti zájmu: Specialita: anatomická patologie
Telefon: Gabriel Scripcaru vystudoval medicínu na Univerzitě medicíny a farmacie „Gr.T.Popa“ v rumunských Jasech. Po ukončení studia zahájil stáž v oboru neurochirurgie a pracoval v rumunské Kluži a anglickém Newcastlu. Následně se po složení požadovaných zkoušek stal členem Royal College of Surgeons of Edinburgh. Gabrielova klinická praxe před anatomickou patologií zahrnovala také práci v urgentní medicíně, intenzivní péči a chirurgii v Austrálii a ve Skotsku. Jeho výcvik v anatomické patologii zahrnoval stáže v Královské melbournské nemocnici, Královské ženské nemocnici a Královské dětské nemocnici v Melbourne. Před nástupem do Australian Clinical Labs pracoval Dr. Scripcaru ve společnosti Southern Sun Pathology v Sydney, kde získal zkušenosti v oblasti dermatopatologie.

Dr Predrag Nikolic

Kvalifikace: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Lab: Nikolič: Clayton, Vic
Oblasti zájmu: Patologie plic, patologie prsu, patologie kůže, molekulární diagnostika
Specializace: Patologie plic, patologie prsu, patologie kůže, molekulární diagnostika
Specializace: Patologie plic, patologie prsu, patologie kůže, molekulární diagnostika
Specialita: anatomická patologie
Telefon: Nikolic je konzultant histopatolog se zájmem o plicní patologii, patologii prsu, dermatopatologii a molekulární diagnostiku. Dr. Nikolic absolvoval bakalářské studium medicíny a magisterské studium (imunopatologie) v Bělehradě v Srbsku a následně se přestěhoval na Nový Zéland, kde získal doktorský titul na University of Auckland a zabýval se purinergní signalizací a programovanou buněčnou smrtí. Pracoval jako lektor a lékařský úředník v Aucklandu a poté se přestěhoval do Austrálie, kde se vzdělával v anatomické patologii. Patologický výcvik absolvoval v Monash Medical Centre a ve společnosti Healthscope (nyní Australian Clinical Labs) a v roce 2011 získal titul FRCPA. Po ukončení své odborné přípravy zůstal v Australian Clinical Labs jako konzultant.

Místní patologové ve vašem okolí

Dr Carl Bulliard

Kvalifikace: (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Lab: Oblast zájmu: Bella Vista, Nový Jižní Wales
Oblasti, které vás zajímají: Patologie kůže, hlavy & krku a očí, školení registrátorů
Specializace: Patologie kůže, hlavy & krku a očí: Specialita: anatomická patologie
Telefon: (02) 8887 9951
Email: [email protected]

Dr Irani Dissanayake

Kvalifikace: MBBS, MD, FRCPA
Lab: Adelaide Airport, SA
Oblasti zájmu: Specializace: Gynekologická patologie, Gastrointestinální patologie
Specializace: Specialita: anatomická patologie
Telefon: (08) 8205 5641
Email: [email protected]

Dr Jenny Grew

Kvalifikace: Vědecká kvalifikace: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Lab: Subiaco, WA
Oblasti zájmu: Kožní patologie, cytologie a molekulární patologie
Specializace: Prsní, gastrointestinální, gynekologická &Patologie kůže, cytologie a molekulární patologie
Specializace: Specialita: anatomická patologie
Telefon: 1300 367 674
Email: [email protected]

.