Vetenskapsmän som arbetar med beteendemedicin vet att anteckningar är en viktig del av en bra patientvård. Detaljerade anteckningar hjälper mentalvårdspersonal att diagnostisera och behandla patienter snabbt och korrekt. De hjälper också patienterna att fatta välgrundade beslut om sin hälsa.
Alla hälso- och sjukvårdspersonal måste dokumentera medicinsk information på rätt sätt. Inom området psykisk hälsa förlitar sig rådgivare, psykologer och andra yrkesverksamma på insiktsfulla och grundliga framstegsanteckningar och anteckningar om psykoterapi för att utforma behandlingsplaner.
Lär dig mer om att skriva individualiserade behandlingsplaner
Framstegsanteckningar och anteckningar om psykoterapi är lika viktiga men mycket olika. De måste båda uppfylla integritetsnormerna på sitt eget sätt.
In 1996 antog kongressen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) för att skydda hälsoinformationens integritet och säkerhet. Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information, eller Privacy Rule, utfärdades för att genomföra HIPAA.
Sedan 2003 har Office for Civil Rights (OCR) tagit emot över 177 854 klagomål och gjort över 884 kontroller av efterlevnaden. Eftersom en HIPAA-överträdelse inte är något som en vårdpraktik vill ha för sitt rykte eller en patients välbefinnande, är det viktigt att varje anställd inom vården är medveten om HIPAA-standarderna och konsekvenserna av integritetskränkningar.
I det här inlägget kommer vi att utforska HIPAA-bestämmelserna och hur de skiljer sig åt mellan psykoterapinoteringar och framstegsanteckningar. Vi kommer också att titta på de olika poster som psykoterapi och framstegsanteckningar innehåller och varför de båda är nödvändiga komponenter i patientvården.
Vad är psykoterapianteckningar?
Psykoterapianteckningar, även kallade process- eller privata anteckningar, är anteckningar som tas av en psykisk hälsovårdare under en session med en patient. Psykoterapianteckningar innehåller vanligtvis rådgivarens eller psykologens hypotes om diagnos, observationer och eventuella tankar eller känslor som de har om en patients unika situation. Efter att ha lärt sig mer om patienten kan rådgivaren hänvisa till sina anteckningar när han/hon fastställer en effektiv behandlingsplan.
Dessa anteckningar hålls åtskilda från medicinska journaler och faktureringsinformation, och vårdgivare får inte dela med sig av psykoterapianteckningar utan patientens tillstånd. Patienten har inte rätt att få tillgång till dessa anteckningar. I allmänhet kan psykoterapianteckningar innehålla:
- Observationer
- Hypoteser
- Frågor att ställa till handledare
- Alla tankar eller känslor som rör terapisessionen
Till skillnad från framstegsanteckningar är psykoterapianteckningar privata och är inte innehåller:
- Medicineringsuppgifter eller -journaler
- Testresultat
- Sammanfattning av diagnos eller behandlingsplan
- Sammanfattning av symtom och prognos
- Sammanfattning av framsteg
Psykoterapinoteringar åtnjuter ett särskilt skydd enligt sekretessreglerna eftersom de innehåller känslig information och eftersom de är en terapeuts personliga anteckningar. De innehåller inte information som rör en patients journal, behandling eller vårdverksamhet och behöver därför inte delas med patienter eller personal. Dessa typer av anteckningar är avsedda att hjälpa terapeuten att utföra sitt arbete på bästa sätt.
Om en terapeut ser en anledning att dela sina psykoterapianteckningar måste han/hon först få tillstånd från patienten. Följande omständigheter kräver dock inte tillstånd och i vissa fall kan en rådgivare vara tvungen att lämna ut sina anteckningar:
- För att använda anteckningarna för behandling
- För att försvara sig i domstol
- Under en utredning av Department of Health and Human Services (HHS)
- Som krävs enligt lag
- För att förhindra ett allvarligt hot. till allmän hälsa eller säkerhet
- För laglig verksamhet av en rättsläkare eller coroner
För att anteckningar om psykoterapi inte är en obligatorisk del av en rådgivares arbete och är endast avsedda att hjälpa en rådgivare att behandla en patient, finns det inget format som en rådgivare måste följa. Terapeuter kan skapa sina anteckningar om psykoterapi som de vill. Anteckningarna kan till exempel skrivas i stenografi och vara oläsliga för andra utan konsekvenser.
Det är dock fortfarande rådgivarens ansvar att se till att anteckningarna inte läses av någon annan. De måste alltid hålla anteckningarna säkra och konfidentiella. För att undvika en HIPAA-överträdelse vill en psykolog till exempel inte ha ett anteckningsblock fyllt med privat information ute i det fria.
Psykoterapianteckningar har inte alltid varit skyddade. Tidigare fattade sjukvårdsförsäkringar beslut på grundval av patientinformation, inklusive anteckningar om psykoterapi. Nu kan patienterna enligt sekretessreglerna i vissa fall vägra att få den typen av information utlämnad. Anteckningar om psykoterapi behövs inte för försäkringsändamål.
Vad är framstegsanteckningar?
Till skillnad från anteckningar om psykoterapi är framstegsanteckningar avsedda att delas med annan vårdpersonal som hjälper till med patientens behandlingsplan. Framstegsanteckningar informerar personalen om patientens vård och förmedlar behandlingsplaner, medicinsk historia och annan viktig information. Utan korrekta och uppdaterade framstegsnoteringar skulle vårdpersonalen behöva börja om från början varje gång de träffar en patient. De skulle slösa tid och öka risken för att göra ett medicinskt misstag.
Det är bäst att framstegsanteckningar följer en mall, så att all personal dokumenterar på samma sätt. Framstegsanteckningar bör vara lätta att komma åt, tydligt skrivna och konsekventa i stilen för att minimera misstag eller missförstånd. Framstegsanteckningar är också viktiga dokument när det gäller fakturering och ersättning.
Hälsovårdspersonal måste föra korrekta framstegsanteckningar för att juridiskt skydda sina patienter och ge vård till patienter som de ser dagligen. Varje framstegsrapport måste innehålla följande fyra komponenter – subjektiv, objektiv, bedömning och plan (SOAP).
- Subjektiv: Beskriver patientens aktuella tillstånd enligt patientens förklaring. ”Huvudbesvär” är ett krav. Om en patient till exempel klagar över bröstsmärta och hosta är detta huvudbesväret. En historik över patientens symtom registreras också här med patientens egna ord.
- Objektiv: Inkluderar fynd från en fysisk undersökning.
- Bedömning: Inkluderar en sammanfattning av patientens diagnos.
- Plan: Innehåller vad vårdgivaren kommer att göra för att behandla patienten. Planeringsdelen av en lägesrapport innehåller också uppföljningsinformation, remisser, laboratorieordrar och en genomgång av alla mediciner som patienten tar.
Och även om lägesrapporterna regelbundet läses av utbildad personal är de fortfarande skyddade enligt HIPAA:s sekretessregler. I allmänhet är följande information skyddad enligt HIPAA:
- Alla individuellt identifierbara hälsouppgifter som rör individens tidigare, nuvarande eller framtida fysiska eller psykiska hälsa
- Typen av hälso- och sjukvård som tillhandahållits individen och skälen till vården
- Information om tidigare, nuvarande eller framtida betalning för den vård och behandling som getts till individen
Individuella identitetsbeteckningar innefattar information som namn, adress, födelsedatum eller socialförsäkringsnummer.
Som med de flesta regler finns det några få undantag. En vårdgivare får lämna ut eller använda en patients medicinska information eller journalanteckningar när:
- Det är tillåtet enligt sekretessreglerna
- Patienten godkänner användningen eller utlämnandet skriftligen
I vissa fall är en vårdgivare skyldig att lämna ut patientinformation. Detta inträffar när:
- Den enskilde begär sin information
- HHS genomför en utredning och begär informationen
I vissa fall tillåts en vårdgivare att lämna ut patientinformation för att skydda en patient eller allmänheten från skada. Följande omständigheter kräver inte patientens tillstånd för utlämnande:
- För behandling, betalning eller hälso- och sjukvårdsverksamhet
- För allmänna intressen och förmåner som krävs enligt lag för att förebygga eller kontrollera en sjukdom
- För statliga myndigheter i fall av missbruk, försummelse eller våld i hemmet
- För hälsokontrollmyndigheter vid revisioner eller utredningar
- För rättsliga eller administrativa förfaranden
- För brottsbekämpande ändamål
- För begravningsentreprenörer, läkare eller rättsläkare vid behov
- För forskningsändamål
- När det finns hot mot folkhälsan eller säkerheten
- För viktiga myndighetsfunktioner
- Med hänsyn till lagen om arbetsskadeersättning
När en person är oförmögen, befinner sig i en nödsituation eller är otillgänglig, kan en hälso- och sjukvårdspersonal använda sitt bästa omdöme när han/hon bestämmer sig för att avslöja patientinformation till familjemedlemmar eller personliga representanter. I ett sådant fall kan de om möjligt använda sig av ett informellt tillstånd från patienten.
Enligt HIPAA-lagen måste en vårdgivare utbilda alla anställda, volontärer och praktikanter i att följa policyer och rutiner för integritetsskydd och de måste disciplinera dem som bryter mot HIPAA-bestämmelserna. Det är varje vårdgivares ansvar att se till att alla data, som till exempel framstegsanteckningar, alltid är säkra, oavsett om de behöver makulera pappersdokument eller se till att elektroniska lösenkoder är inställda.
Med tanke på att HIPAA kräver en mycket säker journalföring är det bäst för vårdverksamheter att vidta lämpliga försiktighetsåtgärder och lagra journaler elektroniskt. När journalanteckningar lagras elektroniskt kan de skyddas med lösenord och virusskydd. Pappersdokument kan dock lätt skadas, gå förlorade, läsas fel eller nås av fel personer och ger ett svagt skydd för patienten.
Vad är bästa praxis för psykoterapi och framstegsanteckningar?
Alla skyddade hälsoinformationer (PHI) måste skyddas i enlighet med sekretessreglerna, oavsett om informationen lagras elektroniskt eller på papper. Säkerhetsregeln gäller däremot endast elektronisk skyddad hälsoinformation (EPHI) och inte information som lagras på papper eller ges muntligt.
Enligt säkerhetsregeln måste följande skyddsåtgärder användas för att skydda elektronisk information:
- Administrativa skyddsåtgärder: Avser administrativa funktioner som genomförs för att garantera säkerheten, t.ex. säkerhetsutbildning.
- Fysiska skyddsåtgärder: Skydd av datalagringskällor mot miljörisker och inkräktare genom att begränsa åtkomsten och ha backup-datorer.
- Tekniska skyddsåtgärder: Skydd av datalagringskällor mot miljörisker och inkräktare genom att begränsa åtkomsten och ha backup-datorer:
För att minska risken för brott mot säkerhetsreglerna måste vårdgivare:
- Bedöma potentiella risker: Bedöma och identifiera eventuella potentiella risker för EPHI:s konfidentialitet och genomföra planer för att minska riskerna. Till exempel måste säkerhetshanteringen se till att filerna skyddas av lösenord. På samma sätt bör datorarbetsplatser placeras i rum med lås på dörrarna.
- Utarbeta en sanktionspolicy: Se till att det finns riktlinjer, och att de anställda är medvetna om riktlinjerna, för att genomföra sanktioner mot dem som bryter mot säkerhetsnormerna. Varje anställd måste få utbildning i säkerhetsstandarder. Till exempel ska de anställda veta att de inte får dela lösenord eller skriva ner lösenord och lämna dem öppet.
- Utveckla en plan för säkerhetskopiering av data: Se till att ha en säkerhetskopieringsplan i händelse av en nödsituation som brand eller naturkatastrof för att hålla informationen skyddad och säker. Planera för att ha exakta kopior av återvinningsbar information i en nödsituation.
- Öva på affärssäkerheten: Se till att det finns avtal med externa enheter för att garantera säkerhet och HIPAA-efterlevnad.
- Tänk på miljön: All datautrustning bör förvaras i en säker miljö som är fri från stöld eller obehörig åtkomst. Se till exempel till att dörrar hålls låsta eller att övervakningskameror finns på plats för att ge skydd.
- Kassera informationen på rätt sätt: Se till att de anställda vet hur de ska göra sig av med uppgifterna på ett säkert sätt när de inte längre används, t.ex. genom att använda programvara för radering av hårdvara.
- Kontrollera åtkomsten: Varje databasanvändare måste ha en unik identifierare och ett unikt lösenord. Det är också bäst att använda automatiska avstängningsfunktioner och se till att data krypteras.
En HIPAA-överträdelse kan vara skadlig för en praktiks rykte och patientens förtroende. Underlåtenhet att följa reglerna kan inte bara kosta en vårdpraktik tusentals dollar eller mer i böter, utan de kan också förlora kunder och skada sitt namn. Fresenius Medical Care North America, en leverantör av produkter och tjänster för personer med kronisk njursvikt, gick till exempel med på att betala 3,5 miljoner dollar till HHS för att lösa eventuella HIPAA-överträdelser. Patienter kan också lämna in stämningsansökningar mot vårdgivare. Vanliga överträdelser är bland annat:
- Otillåten användning av patientinformation
- Osäkrade patientjournaler
- Patienter som inte kan få tillgång till sina journaler
- Uppgifter som lämnas ut till tredje part i större utsträckning än vad som är nödvändigt
- Inte ha några administrativa eller tekniska skyddsåtgärder för EPHI
De vanligaste organisationerna som utreds är bland annat:
- Privatpraktiker
- Sjukhus
- Utomhändertaganden
- Försäkringsbolag
- Apotek
Underlåtenhet att följa reglerna kan leda till:
- Böter på 100 dollar till 50 000 dollar eller mer för varje överträdelse
- Kalenderårsgräns på upp till 1 dollar.5 miljoner
- Upp till tio års fängelse
Sanktionsavgifter beror på följande faktorer:
- Datum för överträdelsen
- Om vårdgivaren eller enheten kände till eller borde ha känt till underlåtenheten att följa reglerna
- Om underlåtenheten att följa reglerna berodde på uppsåtlig försummelse
För att skydda din praktik, dina anställda, dina patienter och dig själv från HIPAA-överträdelser ska du se till att patientuppgifter alltid hålls säkra – det är en del av hälso- och sjukvården som inte får förbises.
Fördelarna med EHR-programvara
HIPAA-regler behöver inte orsaka daglig stress på arbetsplatsen. Lyckligtvis finns det programvara som gör säkerheten till en enkel sak. Programvara för elektroniska patientjournaler (EHR) håller medicinsk information och fakturering säkra och ser till att HIPAA-standarder följs utan att avbryta arbetsflödet.
EHR-programvara skyddar viktig, konfidentiell hälsoinformation med en hög säkerhetsnivå och effektivitet, genom att hålla framstegsanteckningar, tidigare medicinsk historia och demografiska uppgifter säkra från obehöriga användare. EHR-programvara gör också informationen lättillgänglig för dem som har rätt att använda och registrera information. Generellt sett hjälper EHR-programvara sjukvårdspersonal att ge bättre patientvård genom att:
- Förbättra noggrannheten och minska medicinska fel
- Förbättra kommunikationen
- Förhindra faktureringsproblem
- Konsolidera information
- Förhindra fördröjningar i vården
- .
- Hjälpa patienterna att fatta bättre beslut
- Förbättra kvaliteten på vården
ICANotes är en programvara för beteendehälsa som säkerställer att dina elektroniska patientjournaler är HIPAA-kompatibla. Med ICANotes kan du vara säker på att alla dina data är säkra och du kan njuta av mer tid med patienter och mindre tid med pappersarbete. Vår intuitiva programvara hjälper vårdpersonal att hålla en noggrann registrering av patientinformation samtidigt som den uppfyller alla HIPAA-standarder. ICANotes funktioner:
- Full kryptering av överförda data
- Passord- och användarnamnskydd
- Privat separation av psykoterapinoteringar
- Integreringsalternativ
- Intuitiva anteckningsmallar för framstegsnoteringar, terapinoteringar, behandlingsplaner med mera
- Faktureringslösningar
- Organiserade schemaläggningslösningar
ICANotes hjälper yrkesverksamma inom beteendemedicin att njuta av:
- Bättre arbetsflöde
- Mer tid med patienterna
- Tillgänglig dokumentation
- Genomförd noggrannhet i dokumentationen
- Säker och HIPAA-
- Utömmande och anpassningsbara mallar för anteckningar
Med ICANotes kan du ägna mer tid åt det du älskar att göra – att ta hand om dina patienter. Sätt fokus tillbaka på patientvården och njut av din karriär med ICANotes. För mer information, begär en gratis provperiod, titta på en live demo eller kontakta oss idag.
Se en live demo
Starta en gratis provperiod