Endometrieadenokarcinom drabbar främst postmenopausala kvinnor. Den viktigaste behandlingen är hysterektomi med bilateral salpingo-oforektomi. De flesta kvinnor diagnostiseras med stadium1-sjukdom, där tumören är begränsad till livmoderkroppen. Inom detta stadium är differentieringsgraden och djupet av myometriell invasion bland de viktigaste prediktorerna för förekomsten av regionala (bäcken- och para-aortiska) lymfkörtelmetastaser och återfall.1,2
I avsaknad av mogna resultat från randomiserade prövningar fortsätter debatten om fördelarna med lymfadenektomi i bäcken och para-aorta och postoperativ strålbehandling.
Praxis för lymfadenektomi varierar avsevärt.3 Flera opinionsbildare, främst från USA, hävdar att alla kvinnor med endometriekarcinom bör genomgå fullständig lymfadenektomi. Vissa gynekologer som i regel gör fullständiga lymfadenektomier begränsar sig till selektiv nodprovtagning i vissa undergrupper av kvinnor. En undergrupp består av patienter som är mindre lämpade för fullständig lymfadenektomi på grund av ålder, fetma eller svaghet på grund av komplicerande medicinska problem – och upp till 70 % av patienterna med kliniskt tidig livmodercancer i ett tidigt skede har betydande samtidig hjärt-, lung-, kärl- eller endokrinsjukdom.4 En andra undergrupp består av dem som har en låg risk för lymfkörtelmetastaser. Sannolikheten för regionala lymfkörtelmetastaser är 3-5 % hos patienter med en väl till måttligt differentierad, ytligt invasiv primärtumör som är begränsad till livmoderkroppen.1 Dessa kvinnor måste identifieras med hjälp av en mängd olika preoperativa och intraoperativa diagnostiska förfaranden med begränsad noggrannhet.
I många centra, särskilt i Europa, utför gynekologer inte lymfadenektomi när bäckenets lymfkörtlar inte är misstänkta. De hävdar att nyttan av lymfadenektomi är oklar. Påståenden om dess inneboende terapeutiska värde har faktiskt ifrågasatts.5 Om lymfadenektomi utförs av diagnostiska skäl bör histologiska fynd i noderna påverka beslutet om postoperativ behandling, vanligen strålbehandling. Ändå hänvisas många patienter med tumörnegativa noder till postoperativ strålbehandling.3
Det är vanligt att man tvivlar på effekterna av postoperativ strålbehandling hos patienter med ogynnsamma prognostiska faktorer.6 Nederländska forskare har nyligen beskrivit en randomiserad kontrollerad studie av 714 kvinnor med endometriekarcinom i stadium 1 med medelhög risk – väldifferentierade tumörer med djup (⩾50 %) myometrial invasion, måttligt differentierat karcinom med någon invasion eller dåligt differentierade tumörer med ytlig (<50 %) myometrial invasion.7 Ingen av patienterna genomgick lymfadenektomi. I den bestrålade gruppen var den femåriga lokoregionala recidivfrekvensen 4 % och den femåriga totala överlevnaden 81 %. I den obestrålade gruppen (kontrollgruppen) var dessa siffror 14 % respektive 85 %. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 52 månader. Dessa siffror visar alltså inte på någon överlevnadsfördel av postoperativ strålbehandling. Tio (100/(14-4)) patienter skulle behöva bestrålas postoperativt (46 Gy) för att förhindra ett fall av lokoregionalt återfall.
Totalt 40 patienter från den icke-bestrålade gruppen utvecklade ett lokoregionalt återfall, men endast fyra avled av detta. På grund av den begränsade observationstiden föreslår utredarna att man väntar på mer mogna resultat från salvage therapy innan man drar slutgiltiga slutsatser. I allmänhet behandlas lokoregionala återfall hos icke bestrålade patienter vanligen med strålbehandling (70 Gy), med en uppskattad total botandefrekvens på 67 %.8
Med utgångspunkt i resultaten från sin studie har de nederländska utredarna föreslagit nya riktlinjer för användning av postoperativ strålbehandling. De anger att i avsaknad av överlevnadsfördelar är postoperativ strålbehandling motiverad när den absoluta risken för lokoregionalt återfall är >10 % eller >15 % och risken för okontrollerad lokal sjukdom efter räddningsbehandling är hög. På grundval av multivariat analys har de identifierat två undergrupper. Hos kvinnor med antingen en måttligt differentierad, ytligt invasiv tumör eller ålder <60 år uppskattas risken för lokoregionalt återfall vara mindre än 5 %. Dessa kvinnor bör inte behöva strålbehandling. I den återstående gruppen (ålder ⩾60 år och ytligt invasiv, dåligt differentierad tumör eller djupt invasiv, väl till måttligt differentierad tumör) är den femåriga lokoregionala återfallsfrekvensen 18 % hos de icke-bestrålade kvinnorna och 5 % hos de bestrålade kvinnorna. Här behöver 8 (100/(18-5)) patienter behandlas för att förhindra ett lokoregionalt återfall utan överlevnadsvinst.
Enligt utredarna är skälen till postoperativ strålbehandling av bäckenet att förhindra okontrollerad lokal sjukdom och den fysiska och psykiska morbiditeten i samband med diagnosen och behandlingen av ett lokoregionalt återfall. Man måste fråga sig om det är bättre att dö av okontrollerad sjukdom utanför bäckenet än att dö av sjukdom i bäckenet. Med tanke på de 14 % lokalregionala återfallen i den icke-strålade gruppen och 4 % i den bestrålade gruppen uppskattar vi att cirka 30 % (4/14) av de lokalregionala återfallen inte förhindras av strålning. Komplikationer till följd av strålbehandling förekommer hos 25 % av patienterna och är allvarliga hos 2 %. Hur påverkar dessa komplikationer den psykologiska funktionsförmågan eller den mer allmänna livskvaliteten? Den stora majoriteten av de bestrålade patienterna skulle aldrig ha haft ett lokoregionalt återfall.
Adjuvant strålbehandling ger ingen överlevnadsfördel, misslyckas med att förhindra lokoregionalt återfall hos cirka 30 % av patienterna och skadar många kvinnor som aldrig skulle få ett sådant återfall. Det verkar motiverat att avstå från postoperativ strålbehandling hos patienter med medelriskstadium 1 endometriekarcinom.