Adenokarcinom endometria postihuje především ženy po menopauze. Základem léčby je hysterektomie s oboustrannou salpingo-ooforektomií. U většiny žen je diagnostikováno onemocnění ve stadiu1, kdy je nádor omezen na tělo dělohy. V rámci tohoto stadia patří stupeň diferenciace a hloubka myometriální invaze mezi nejdůležitější prediktory přítomnosti metastáz v regionálních (pánevních a paraaortálních) lymfatických uzlinách a recidivy.1,2
Při absenci zralých výsledků randomizovaných studií pokračuje diskuse o výhodách pánevní a paraaortální lymfadenektomie a pooperační radioterapie.
Praktika lymfadenektomie se značně liší.3 Několik názorových vůdců, především ze Spojených států, uvádí, že každá žena s karcinomem endometria by měla podstoupit kompletní lymfadenektomii. Někteří gynekologové, kteří zpravidla provádějí kompletní lymfadenektomii, se omezují na selektivní odběr uzlin u určitých podskupin žen. Jednu podskupinu tvoří pacientky, které jsou méně vhodné pro kompletní lymfadenektomii z důvodu věku, obezity nebo křehkosti způsobené komplikujícími zdravotními problémy – a až 70 % pacientek s klinicky časným stadiem karcinomu dělohy má významné koexistující srdeční, plicní, cévní nebo endokrinní onemocnění.4 Druhou podskupinu tvoří pacientky s nízkým rizikem metastáz do lymfatických uzlin. Pravděpodobnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách je 3-5 % u pacientek s dobře až středně diferencovaným, povrchově invazivním primárním nádorem omezeným na tělo dělohy.1 Tyto ženy musí být identifikovány pomocí různých předoperačních a intraoperačních diagnostických postupů s omezenou přesností.
V mnoha centrech, zejména v Evropě, gynekologové neprovádějí lymfadenektomii, pokud pánevní lymfatické uzliny nejsou podezřelé. Argumentují tím, že přínos lymfadenektomie je nejasný. Tvrzení o její vlastní terapeutické hodnotě jsou totiž zpochybňována.5 Pokud je lymfadenektomie prováděna z diagnostických důvodů, pak by histologický nález v uzlinách měl ovlivnit rozhodnutí o pooperační léčbě, obvykle radioterapii. Přesto je mnoho pacientů s negativními nádorovými uzlinami odesláno k pooperační radioterapii.3
Pochybnosti o účincích pooperační radioterapie u pacientů s nepříznivými prognostickými faktory jsou časté.6 Nizozemští badatelé nedávno popsali randomizovanou kontrolovanou studii u 714 žen se středně rizikovým karcinomem endometria ve stadiu 1 – dobře diferencovaným nádorem s hlubokou (⩾50%) myometriální invazí, středně diferencovaným karcinomem s jakoukoli invazí nebo špatně diferencovaným nádorem s povrchovou (<50%) myometriální invazí.7 Žádná z pacientek nepodstoupila lymfadenektomii. V ozařované skupině byla pětiletá míra lokoregionální recidivy 4 % a pětileté celkové přežití 81 %. V neozářené (kontrolní) skupině byly tyto hodnoty 14 % a 85 %. Průměrná doba sledování byla 52 měsíců. Tato čísla tedy neukazují žádný přínos pooperační radioterapie pro přežití. Deset (100/(14-4)) pacientů by muselo být pooperačně ozářeno (46 Gy), aby se zabránilo jednomu případu lokoregionální recidivy.
U celkem 40 pacientů z neozářené skupiny došlo k lokoregionální recidivě, ale pouze čtyři na ni zemřeli. Vzhledem k omezené délce sledování navrhují vyšetřovatelé vyčkat na zralejší výsledky záchranné léčby, než učiní konečné závěry. Obecně se lokoregionální recidivy u neozářených pacientů obvykle léčí radioterapií (70 Gy), přičemž celková míra vyléčení se odhaduje na 67 %.8
Na základě výsledků své studie navrhli nizozemští badatelé nová doporučení pro použití pooperační radioterapie. Uvádějí, že při absenci přínosu pro přežití je pooperační radioterapie oprávněná, pokud je absolutní riziko lokoregionální recidivy >10 % nebo >15 % a riziko nekontrolovaného lokálního onemocnění po záchranné léčbě je vysoké. Na základě multivariační analýzy identifikovali dvě podskupiny. U žen se středně diferencovaným, povrchově invazivním nádorem nebo ve věku <60 let se riziko lokoregionální recidivy odhaduje na méně než 5 %. Tyto ženy by radioterapii neměly potřebovat. Ve zbývající skupině (věk ⩾60 let a povrchově invazivní, špatně diferencovaný nádor nebo hluboce invazivní, dobře až středně diferencovaný nádor) je pětiletá míra lokoregionální recidivy 18 % u neozářených žen a 5 % u ozářených žen. Zde je třeba léčit 8 (100/(18-5)) pacientek, aby se zabránilo jedné lokoregionální recidivě bez přínosu pro přežití.
Podle zkoušejících je důvodem pro pooperační pánevní radioterapii prevence nekontrolovaného lokálního onemocnění a fyzická a psychická morbidita spojená s diagnostikou a léčbou lokoregionální recidivy. Je třeba se ptát, zda je lepší zemřít na nekontrolované onemocnění mimo pánev než na onemocnění v pánvi. Vzhledem k 14% míře lokoregionálních relapsů ve skupině neozářených a 4% míře ve skupině ozářených odhadujeme, že přibližně 30 % (4/14) lokoregionálních relapsů se nepodaří zabránit ozářením. Komplikace radioterapie se vyskytují u 25 % pacientů a u 2 % jsou závažné. Jaký je dopad těchto komplikací na psychické fungování nebo širší kvalitu života? U velké většiny ozařovaných pacientek by nikdy nedošlo k lokoregionální recidivě.
Adjuvantní radioterapie nepřináší žádný přínos pro přežití, nedokáže zabránit lokoregionální recidivě asi u 30 % pacientek a poškozuje mnoho žen, u kterých by k takové recidivě nikdy nedošlo. Zdá se oprávněné upustit od pooperační radioterapie u pacientek se středně rizikovým karcinomem endometria ve stadiu 1.
.