Kohdun limakalvon adenokarsinooma koskee pääasiassa postmenopausaalisia naisia. Hoidon tärkein perusta on kohdunpoisto, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-oophorektomia. Useimmilla naisilla diagnosoidaan vaiheen 1 tauti, jossa kasvain rajoittuu kohdun runkoon. Tässä vaiheessa erilaistumisaste ja myometriumin invaasion syvyys ovat tärkeimpiä ennusteita alueellisten (lantion ja para-aortan) imusolmukemetastaasien ja uusiutumisen suhteen1,2 .
Koska satunnaistettujen tutkimusten kypsät tulokset puuttuvat, keskustelu lantion ja para-aortan lymfadenektomian ja postoperatiivisen sädehoidon eduista jatkuu.
Lymfadenektomiakäytäntö vaihtelee huomattavasti.3 Useat mielipidevaikuttajat, jotka ovat kotoisin pääasiassa Yhdysvalloista, toteavat, että jokaiselle naiselle, jolla on kohdun limakalvon karsinooma, olisi tehtävä täydellinen lymfadenektomia. Jotkut gynekologit, jotka yleensä tekevät täydellisen lymfadenektomian, rajoittavat itsensä valikoivaan solmunäytteenottoon tietyissä naisten alaryhmissä. Yksi alaryhmä käsittää potilaat, jotka eivät sovellu täydelliseen lymfadenektomiaan iän, liikalihavuuden tai komplisoivista lääketieteellisistä ongelmista johtuvan haurauden vuoksi – jopa 70 prosentilla potilaista, joilla on kliinisesti varhaisessa vaiheessa oleva kohtusyöpä, on merkittäviä samanaikaisia sydän-, keuhko-, verisuoni- tai endokriinisiä sairauksia.4 Toinen alaryhmä käsittää potilaat, joilla on vähäinen imusolmukemetastaasien riski. Alueellisten imusolmukemetastaasien todennäköisyys on 3-5 % potilailla, joilla on hyvin tai kohtalaisesti erilaistunut, pinnallisesti invasiivinen primaarikasvain, joka rajoittuu kohdun runkoon.1 Nämä naiset on tunnistettava erilaisilla preoperatiivisilla ja intraoperatiivisilla diagnoosimenetelmillä, joiden tarkkuus on rajallinen.
Monissa keskuksissa, erityisesti Euroopassa, gynekologit eivät suorita imusolmukemetastaasien poistoleikkausta silloin, kun lantion imusolmukkeista ei löydy mitään epäilyttävää. Heidän mukaansa lymfadenektomian hyöty on epäselvä. Väitteet sen terapeuttisesta arvosta on kyseenalaistettu.5 Jos lymfadenektomia tehdään diagnostisista syistä, solmujen histologisten löydösten pitäisi vaikuttaa leikkauksen jälkeistä hoitoa, yleensä sädehoitoa, koskevaan päätökseen. Silti monet potilaat, joilla on kasvainnegatiiviset solmukkeet, ohjataan postoperatiiviseen sädehoitoon.3
Epäilykset postoperatiivisen sädehoidon vaikutuksista potilailla, joilla on epäedullisia ennustetekijöitä, ovat yleisiä.6 Hollantilaiset tutkijat ovat hiljattain kuvailleet satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, johon osallistui 714 naista, joilla oli keskisuuren riskin vaiheessa 1 oleva endometriumin karsinooma – hyvin erilaistunut kasvain, jolla oli syvä (⩾50 %) myometriumin invaasio, kohtalaisesti erilaistunut kasvain, jolla oli mikä tahansa invaasio, tai huonosti erilaistunut kasvain, jolla oli pinnallinen (⩾50 %) myometriumin invasiivinen invaasiokin.7 Yhdellekään potilaalle ei tehty imusolmukkeen poistoa. Säteilytetyssä ryhmässä viiden vuoden lokoregionaalinen uusiutumisprosentti oli 4 % ja viiden vuoden kokonaiseloonjäämisprosentti 81 %. Säteilyttämättömässä ryhmässä (kontrolliryhmässä) nämä luvut olivat 14 % ja 85 %. Keskimääräinen seuranta-aika oli 52 kuukautta. Nämä luvut eivät siis osoita, että leikkauksen jälkeisestä sädehoidosta olisi hyötyä eloonjäämiselle. Kymmenen (100/(14-4)) potilasta olisi säteilytettävä postoperatiivisesti (46 Gy), jotta estettäisiin yksi paikallisen uusiutumisen tapaus.
Säteilyttämättömässä ryhmässä yhteensä 40 potilaalle kehittyi paikallinen uusiutuminen, mutta vain neljä kuoli siihen. Seurannan rajallisen keston vuoksi tutkijat ehdottavat, että ennen lopullisten johtopäätösten tekemistä odotetaan kypsempiä tuloksia pelastushoidosta. Yleisesti ottaen säteilyttämättömien potilaiden paikalliset uusiutumat hoidetaan yleensä sädehoidolla (70 Gy), jolloin kokonaisparannusprosentiksi arvioidaan 67 %.8
Alankomaalaiset tutkijat ovat tutkimuksensa tulosten perusteella ehdottaneet uusia ohjeita postoperatiivisen sädehoidon käytöstä. He toteavat, että ilman eloonjäämishyötyä postoperatiivinen sädehoito on perusteltua, kun paikallisen uusiutumisen absoluuttinen riski on >10 % tai >15 % ja hallitsemattoman paikallisen taudin riski pelastushoidon jälkeen on suuri. Monimuuttuja-analyysin perusteella he ovat tunnistaneet kaksi alaryhmää. Naisilla, joilla on joko kohtalaisesti erilaistunut, pinnallisesti invasiivinen kasvain tai joiden ikä on <60 vuotta, paikallisen uusiutumisen riskin arvioidaan olevan alle 5 %. Näiden naisten ei pitäisi tarvita sädehoitoa. Jäljelle jäävässä ryhmässä (ikä ⩾60 vuotta ja pinnallisesti invasiivinen, huonosti erilaistunut kasvain tai syvästi invasiivinen, hyvin tai kohtalaisesti erilaistunut kasvain) viiden vuoden lokoregionaalinen uusiutumisprosentti on 18 % säteilyttämättömillä naisilla ja 5 % säteilytetyillä naisilla. Tällöin 8 (100/(18-5)) potilasta on hoidettava, jotta voidaan estää yksi paikallinen uusiutuminen ilman eloonjäämishyötyä.
Tutkijoiden mukaan lantion postoperatiivisen sädehoidon perusteena on estää hallitsematon paikallinen tauti sekä paikallisen uusiutumisen diagnosoinnista ja hoidosta aiheutuva fyysinen ja psyykkinen sairastavuus. On kysyttävä, onko parempi kuolla hallitsemattomaan tautiin lantion ulkopuolella kuin kuolla lantion sisällä olevaan tautiin. Kun otetaan huomioon 14 prosentin paikallisen uusiutumisen osuus säteilyttämättömässä ryhmässä ja 4 prosentin osuus säteilytetyssä ryhmässä, arvioimme, että noin 30 prosenttia (4/14) paikallisen uusiutumisen tapauksista ei esty säteilytyksellä. Sädehoidon komplikaatioita esiintyy 25 prosentilla potilaista, ja ne ovat vakavia 2 prosentilla potilaista. Mikä on näiden komplikaatioiden vaikutus psykologiseen toimintakykyyn tai laajemmin elämänlaatuun? Suurimmalla osalla säteilytetyistä potilaista ei olisi koskaan ollut paikallista uusiutumista.
Adjuvantti sädehoito ei tarjoa eloonjäämishyötyä, se ei ehkäise paikallista uusiutumista noin 30 prosentilla potilaista ja vahingoittaa monia naisia, joille ei koskaan kehittyisi tällaista uusiutumista. Näyttää perustellulta luopua postoperatiivisesta sädehoidosta potilailla, joilla on keskisuuren riskin vaiheessa 1 oleva endometriumin karsinooma.