Patientguide för skador på triangulära fibrokartilagekomplexet (TFCC)
Introduktion
Skador på triangulära fibrokartilagekomplexet (TFCC) i handleden drabbar den ulnara sidan av handleden (lillfingret). Lindriga skador på TFCC kan benämnas som en handledsförsträckning. Som namnet antyder är handledens mjukvävnader komplexa. De arbetar tillsammans för att stabilisera den mycket rörliga handledsleden. Störningar i detta område genom skada eller degeneration kan orsaka mer än bara en handledsförsträckning. En TFCC-skada kan vara ett mycket handikappande tillstånd i handleden.
Denna guide hjälper dig att förstå
- vilka delar om handleden är inblandade
- hur dessa skador uppstår
- hur läkare diagnostiserar tillståndet
- vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga
Anatomi
Vilka delar av handleden är inblandade?
Handleden är egentligen en samling av många ben och leder. Det är förmodligen den mest komplexa av alla leder i kroppen. Det finns 15 ben som bildar förbindelser från underarmens ände till handen.
Den egentliga handleden innehåller åtta små ben, så kallade karpalben. Dessa ben är grupperade i två rader över handleden. Den proximala raden är där handleden veckar sig när du böjer den. Den andra raden av handledsben, den så kallade distala raden, möter den proximala raden lite längre bort mot fingrarna.
Den proximala raden av handledsben förbinder de två benen i underarmen, radius och ulna, med benen i handen. På ulnarsidan av handleden rör sig änden av underarmens ulnaben tillsammans med två karpala ben, lunaten och triquetrum.
Det triangulära fibrokartilage-komplexet (TFCC) hänger upp ändarna av radius- och ulnabenen över handleden. Det är triangulärt till formen och består av flera ligament och brosk. TFCC gör det möjligt för handleden att röra sig i sex olika riktningar (böjning, riktning, vridning, sida till sida).
Hela det triangulära fibrokartilage-komplexet (TFCC) sitter mellan ulna och två karpalben (lunate och triquetrum). TFCC sätter sig in i lunaten och triquetrum via ligamenten ulnolunat och ulnotriquetral. Det stabiliserar den distala radioulnarleden samtidigt som det förbättrar rörelseomfånget och glidrörelsen i handleden.
Det finns en liten broskkudde som kallas ledskiva i mitten av komplexet och som dämpar denna del av handledsleden. Andra delar av komplexet är det dorsala radioulnära ligamentet, det volara radioulnära ligamentet, meniskens homolog (ulnokarpala menisken), det ulnära kollaterala ligamentet, subsheath of the extensor carpi ulnaris samt de ulnolunala och ulnotriquetrala ligamenten.
Skada på det triangulära fibrokartilage-komplexet innebär att fibrokartilage-artikulära skivan och meniskens homolog rivs. Med homolog avses den vävnadsbit som förbinder disken med triquetrumbenet i handleden. Homologen fungerar som en slinga eller ett koppel mellan dessa två strukturer.
En annan viktig struktur att förstå vid TFCC-skador är ulnar fovea. Fovea är ett spår som separerar den ulnara styloiden från det ulnara huvudet. Rännan ligger i korsningen mellan ulnarbenet och handleden. Styloiden är en liten bula på kanten av handleden (på sidan bort från tummen) där ulna möter handledsleden. Senare kommer vi att tala om foveatestet för att diagnostisera TFCC-skador.
Relaterat dokument: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Causer
Vad orsakar detta problem?
Det triangulära fibrokartilage-komplexet stabiliserar handleden i den distala radioulnarleden. Det fungerar också som en brännpunkt för den kraft som överförs över handleden till ulnarsidan. Traumatisk skada eller ett fall på en utsträckt hand är den vanligaste skademekanismen. Handen är vanligen i pronation eller med handflatan nedåt. Rissning eller ruptur av TFCC inträffar när det finns tillräckligt med kraft genom ulnarsidan av den hyperextenderade handleden för att övervinna denna strukturs draghållfasthet.
Högpresterande idrottare som tennisspelare eller gymnaster (inklusive barn och tonåringar) löper störst risk för TFCC-skador. TFCC-skador hos barn och ungdomar uppstår oftare efter en ulnarstyloidfraktur som inte läker.
Skador orsakade av elborrmaskiner kan också orsaka ruptur av triangulärt fibrokartilagekomplex när borren binder och handleden roterar i stället för borren. Triangulära fibrokartilage complex(TFCC) revor kan också uppstå vid degenerativa förändringar. Upprepad pronation (handflatan nedåt) och grepp med belastning eller kraft genom handleden är riskfaktorer för vävnadsdegeneration. Degenerativa förändringar i TFCC-strukturen ökar också i frekvens och svårighetsgrad när vi blir äldre. Tunnare mjukvävnadsstrukturer kan resultera i en TFCC-reva med liten kraft eller minimalt trauma.
Det kan finnas vissa anatomiska riskfaktorer. Studier visar att patienter med en trasig TFCC ofta har ulnarvarians och en större framåtböjning i ulnarbenet. Ulnarvarians innebär att ulna är längre än radius på grund av medfödd (närvarande vid födseln) förkortning av radiusbenet i underarmen.
Symtom
Hur känns tillståndet?
Smärta i handleden längs ulnarsidan är det huvudsakliga symptomet. Vissa patienter rapporterar diffus smärta. Detta innebär att smärtan finns i hela handledsområdet. Den kan inte lokaliseras till ett område. Smärtan förvärras av alla aktiviteter eller positioner som kräver rotation och rörelse av underarmen i ulnars riktning. Detta inkluderar enkla aktiviteter som att vrida ett dörrhandtag eller en nyckel i dörren, använda en burköppnare eller lyfta en tung kastrull eller en liter mjölk med en hand.
Andra symtom är bl.a. svullnad; klickande, knäppande eller knastrande som kallas crepitus; och svaghet. Vissa patienter rapporterar en känsla av instabilitet, som om handleden ska ge upp för dem. Det kan kännas som om något fastnar i leden. Det finns vanligtvis ömhet längs ulnarsidan av handleden.
Om en fraktur vid den distala änden av ulnabenet (vid handleden) föreligger tillsammans med mjukdelsinstabilitet kan underarmsrotationen vara begränsad. Begränsningens riktning (handflata uppåt eller handflata nedåt) beror på i vilken riktning ulna dislockeras.
Diagnos
Hur diagnostiserar läkare problemet?
Din läkare förlitar sig på anamnesen (hur, när och vad som hände), symtomen och den fysiska undersökningen för att ställa diagnosen. Tester av ledens stabilitet kan utföras. Särskilda tester som t.ex. stresstestning av handledens radioulnära och ulnokarpal leder hjälper till att definiera specifika skadeområden.
En korrekt diagnos och gradering av skadan (allvarlighetsgrad) är viktig. Vanligtvis baseras graderingen på hur stor rubbning av ligamentet som har inträffat (minimal, partiell eller fullständig reva). Det finns två grundläggande grader av skador på triangulära fibrokartilagekomplex. Klass 1 är för traumatiska skador. Klass 2 används för att märka eller beskriva degenerativa tillstånd.
Andra tester kan göras för att framkalla symtomen och testa för överdriven rörelse. Dessa inkluderar hypersupination (överdriven rotation av underarmen i ett läge med handflatan uppåt) och belastning av handleden i ett läge med ulnardeviation (flytta handen bort från tummen) och handledsextension.
Ett nytt test som kallas fovea-tecken applicerar externt tryck på området kring fovea. Undersökaren jämför den involverade handleden med handleden på andra sidan. Ömhet och smärta under detta test är ett tecken på att det finns en split-tear-skada (längs med mitten på längden).
Split tears är vanligare vid skador med lägre energi och repetitiva vridmoment, till exempel från bowling eller golf. Denna typ av ligamentskada upptäcktes först när en kirurg tryckte på smärtområdet när han använde ett artroskop för att titta in i leden. Kirurgen såg att ledbandet öppnade sig som en bok.
Röntgenbilder kan visa uppbrott i det triangulära fibrokartilage-komplexet när det finns en benfraktur närvarande. Ligamentös instabilitet utan benbrott ser normalt ut på standardröntgenbilder. Röntgenbilder med injektion av ett färgämne kallas handledsartrografi. Artrografi är positivt för en TFCC-reva om färgämnet läcker in i någon av lederna. Det är tre specifika ledområden som testas, så detta test kallas trippelinjektion handledsartrogram.
Akuta skador kan vara smärtsamt svullna vilket förhindrar en ordentlig undersökning. I sådana fall kan mer avancerad avbildning som MRT (med eller utan kontrastmedel) användas för att upptäcka skador på ligament eller andra mjukdelar. När MRT görs med ett färgämne injicerat i området kallas testförfarandet fortfarande artrografi. Själva testet är ett MRT-artrogram. Om färgämnet rör sig från ett ledfack till ett annat misstänks en reva i mjukdelarna. Men studier visar att nästan hälften av patienterna med en riktig reva i det triangulära fibrokartilagekomplexet har normala artrogram.
Arthroskopi av handleden är verkligen det bästa sättet att noggrant bedöma skadans allvarlighetsgrad. Samtidigt letar kirurgen efter andra associerade skador på ligament och brosk. Kirurgen utför testet genom att föra in en lång tunn nål i leden. En liten TV-kamera i slutet av instrumentet gör det möjligt för kirurgen att titta direkt på ligamenten.
Med hjälp av en sond testar kirurgen mjukdelarnas integritet. Ett särskilt trampolintest kan göras för att se om fibrbroskskivan är okej. Kirurgen trycker med sonden på diskens mittpunkt. God spänning och en förmåga att studsa tillbaka visar att skivan sitter fast normalt och inte är riven eller skadad. Om sonden sjunker ner som på en fjäderbädd är testet positivt (tyder på en reva). En fördel med en artroskopisk undersökning är att behandlingen kan ske samtidigt.
Behandling
Vilka behandlingsalternativ finns tillgängliga?
Icke-kirurgisk behandling
Om handleden fortfarande är stabil rekommenderas konservativ (ickeoperativ) behandling. Du kan få en tillfällig skena att bära i fyra till sex veckor. Skenan kommer att immobilisera (hålla handleden stilla) din handled och låta ärrvävnad hjälpa till att läka den. Antiinflammatoriska läkemedel och sjukgymnastik kan ordineras. Du kan ha nytta av en eller två steroidinjektioner med flera veckors mellanrum.
Om handleden är instabil men du inte vill operera kan kirurgen sätta ett gips på handleden och underarmen. Det kan vara möjligt att använda en skena i sex veckor (i stället för gips) och sedan börja med sjukgymnastik. Din läkare hjälper dig att avgöra vad som är bäst för just din skada.
Kirurgi
Kirurgisk behandling baseras på den specifika skada som föreligger. Instabilitet till följd av fullständiga ligamentrupturer, särskilt med benbrott, kräver operation så snart som möjligt.
Den yttre omkretsen av det triangulära fibrokartilage-komplexet har en god blodförsörjning. Rissningar i detta område kan repareras. Men det finns ingen möjlighet till läkning när revor uppstår i det centrala området där det inte finns någon blodtillförsel. Det krävs då artroskopisk debridering (utjämning eller rakning) av den skadade vävnaden.
Kirurgen debriderar eventuella revor i diskus eller meniskhomolog som kan fastna mot andra ledytor. Därefter letar kirurgen efter eventuella problem med fovealligamentet. En sond används för att upptäcka spänningar eller laxitet (löshet) i ligamenten. Slapphet är ett tecken på skada.
Arthroskopisk debridering fungerar bra för enkla revor. Mycket av den skadade vävnaden kan avlägsnas samtidigt som man behåller en stabil handledsled. De rivna strukturerna kan återknytas med reparationssuturer. Vissa kirurger utför ett artroskopiskt waferförfarande utöver TFCC-debridering, särskilt när både TFCC-avbrott och positiv ulnarvarians föreligger. Ytterligare studier behövs för att se om det kombinerade förfarandet ger ett mer tillfredsställande resultat än nuvarande metoder och för att utvärdera en rotationsförlust som kan uppstå med detta kombinerade förfarande.
Vissa ligamentrupturer med fraktur kan också repareras artroskopiskt med återanslutning och instrumentering. Med instrumentering avses användning av hårdvara som trådar och skruvar för att hjälpa till att hålla den reparerade vävnaden på plats tills läkning sker.
Och även om de är få finns det vissa komplexa revor som kräver öppen reparation. Öppen reparation innebär att kirurgen gör ett snitt och öppnar vävnaderna för att utföra operationen. Detta ger kirurgen en bättre syn och bättre tillgång till området. Det specifika förfarandet beror på vilka vävnader som skadats och hur omfattande skadan är. Till exempel kräver en lossning av de radioulnara ligamenten vanligtvis en öppen reparation. Instabilitet i den distala radioulnarleden kan kräva att man använder trådar för att hålla ihop området tills läkning sker.
I andra fall har operationen fördröjts tillräckligt länge för att det rivna ligamentet har dragit sig tillbaka (dragits tillbaka) så långt att en direkt reparation inte kan göras. I dessa fall kan det behövas ett senetransplantat för att hjälpa till att förstärka reparationen.
Kronisk och degenerativ TFCC kan kräva ett annat kirurgiskt tillvägagångssätt. Debridement är inte lika framgångsrikt i denna grupp som vid akuta TFCC-skador. Ibland är det nödvändigt att förkorta ulnarbenet vid handleden för att få smärtlindring. Det finns två förfaranden som används för att förkorta ulnabenet och avlasta den ulnokarpala leden. Dessa är den ulnära (diaphysära) förkortningsmetoden och den distala ulnahuvudförkortningsosteotomin (Feldon wafer-metoden). Om instabilitet mellan lunat och triquetrum föreligger kan ulnarförkortning göras för att strama åt de ulnokarpala ligamenten och minska rörelsen mellan lunat och triquetrum.
När kirurgen fattar beslut om vilket ingrepp som ska användas väger kirurgen in den mängd förkortning som behövs och konformationen av den distala radioulnarleden. (DRUJ) – vilket kommer att påverka ledbelastningen.
Diafysisk förkortningsmetod (med hjälp av intern fixering – platta/skruvar) – högre komplikationsfrekvens (fördröjd union, nonunion, avlägsnande av hårdvara).
Distal Ulnar head shortening osteotomy (dvs. Feldon wafer-metoden) artroskopisk eller öppen metod (endast 2-3 mm förkortning ) – mindre invasiv och lika lättnad som diaphyseal förkortning
Rehabilitering
Vad kan jag förvänta mig efter behandlingen?
Icke-kirurgisk rehabilitering
Många patienter med en lindrig skada på det triangulära fibrokartilagekomplexet kan återgå till arbete och/eller återgå till idrott på samma nivå som före skadan. Smärtfri rörelse och full styrka är möjligt.
Restlig slapphet kan kvarstå efter icke-operativ behandling av en TFCC-skada. Om konservativ behandling inte är framgångsrik kan ihållande ledslaxitet och instabilitet leda till degeneration av ledbrosket. För mycket kraft eller kompression på endera sidan av leden kan leda till smärta och förändrade rörelsemönster. Kirurgi kan behövas för att återställa normala handledsrörelser.
Efter operation
Din handled kommer att immobiliseras i ett tjockt förband eller gips. Vilken typ av immobiliserande anordning som används och vilket läge din handled placeras i beror på vilken typ av operation du har genomgått. Rörelseövningar påbörjas vanligtvis fem till sju dagar efter operationen.
Smärtlindring, förbättrad rörelse och ökad funktion är de viktigaste målen med operationen för de flesta patienter. Kirurgen är också intresserad av att återställa handledens stabilitet och handledens belastningsfunktion. När den inledande ömheten från operationen har försvunnit bör du uppleva en betydande minskning av smärtan. Många patienter rapporterar att de är smärtfria.
Följningsplanen efter operationen kan variera beroende på vilken typ av ingrepp som din kirurg använder. Nyare och förbättrade metoder har gjort det möjligt för vissa patienter att återgå till full, obegränsad aktivitet redan sex veckor efter operationen.
Standardresultatet följer vanligtvis ett typiskt förlopp. En vecka efter operationen ersätts skenan med ett gips av glasfibertyp (fortfarande i supinerat läge). Armbågen lämnas fri att röra sig fullt ut. Gipset avlägsnas sex veckor efter operationen. Avlägsnandet av gipset följs av sjukgymnastik i sex till åtta veckor.
Fysioterapi kan behövas för att hjälpa dig att återfå full ledrörelse, styrka och normala rörelsemönster. Vissa patienter har svårt att återfå kläm- och greppstyrka. Terapeuten hjälper dig att återfå specifika rörelser som du förlorat, till exempel ulnardeviation (flytta handen vid handleden bort från tummen och mot lillfingret) och supination (rörelse med handflatan uppåt) eller pronation (rörelse med handflatan nedåt). Terapeuten kommer att hjälpa dig att se till att du inte använder kompensatoriska axelrörelser för att kompensera skillnaden.
Målet är att återställa full rörelse, styrka och funktion. Rehabiliteringsprogrammet kommer att inriktas på dina behov i hemmet, på jobbet och i leken. Många patienter kan återgå till arbetet utan begränsningar. Ett litet antal kan kräva vissa arbetsbegränsningar eller förändringar i arbetsuppgifterna.
Komplikationer kan förekomma, t.ex. ihållande smärta och stelhet. Infektion eller försenad union eller nonunion av benfrakturer kan vara ett problem. Ytterligare kirurgi kan behövas för att revidera den första operationen. Vissa patienter behöver ytterligare en operation för att ta bort eventuella hårdvaror som använts för att stabilisera leden. Den nedre delen av ulna som kallas styloid kan behöva avlägsnas. I sällsynta fall misslyckas ingreppet med att ge önskat resultat. En handledsfusion kan vara nästa steg.