Guide du patient sur les blessures du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC)
Introduction
Les blessures du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) du poignet affectent le côté ulnaire (petit doigt) du poignet. Les lésions légères du TFCC peuvent être désignées comme une entorse du poignet. Comme leur nom l’indique, les tissus mous du poignet sont complexes. Ils travaillent ensemble pour stabiliser l’articulation très mobile du poignet. La perturbation de cette zone par une blessure ou une dégénérescence peut provoquer plus qu’une simple entorse du poignet. Une blessure du TFCC peut être une affection très invalidante du poignet.
Ce guide vous aidera à comprendre
- quelles parties du poignet sont impliquées
- comment ces blessures se produisent
- comment les médecins diagnostiquent l’affection
- quelles options de traitement sont disponibles
Anatomie
Quelles parties du poignet sont impliquées ?
Le poignet est en fait un ensemble de nombreux os et articulations. C’est probablement la plus complexe de toutes les articulations du corps. Il y a 15 os qui forment des connexions entre l’extrémité de l’avant-bras et la main.
Le poignet lui-même contient huit petits os, appelés os du carpe. Ces os sont regroupés en deux rangées à travers le poignet. La rangée proximale se trouve là où le poignet se plie lorsque vous le pliez. La deuxième rangée d’os du carpe, appelée rangée distale, rejoint la rangée proximale un peu plus loin vers les doigts.
La rangée proximale des os du carpe relie les deux os de l’avant-bras, le radius et le cubitus, aux os de la main. Du côté cubital du poignet, l’extrémité de l’os cubital de l’avant-bras se déplace avec deux os du carpe, le lunatum et le triquetrum.
Le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) suspend les extrémités des os du radius et du cubitus au-dessus du poignet. Il est de forme triangulaire et composé de plusieurs ligaments et cartilages. Le TFCC permet au poignet de bouger dans six directions différentes (flexion, redressement, torsion, déplacement latéral).
L’ensemble du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) se situe entre le cubitus et deux os du carpe (le lunatum et le triquetrum). Le TFCC s’insère dans le lunatum et le triquetrum par l’intermédiaire des ligaments ulnolunaires et ulnotriquetraux. Il stabilise l’articulation radio-ulnaire distale tout en améliorant l’amplitude de mouvement et l’action de glissement au sein du poignet.
Il existe un petit coussinet cartilagineux appelé disque articulaire au centre du complexe qui amortit cette partie de l’articulation du poignet. Les autres parties du complexe comprennent le ligament radio-ulnaire dorsal, le ligament radio-ulnaire palmaire, l’homologue du ménisque (ménisque ulnocarpien), le ligament collatéral ulnaire, la sous-gaine de l’extensor carpi ulnaris et les ligaments ulnolunaire et ulnotriquetral.
La lésion du complexe fibrocartilagineux triangulaire implique des déchirures du disque articulaire fibrocartilagineux et de l’homologue méniscal. L’homologue désigne la pièce de tissu qui relie le disque à l’os du triquetrum dans le poignet. L’homologue agit comme une élingue ou une laisse entre ces deux structures.
Une autre structure importante à comprendre avec les blessures du TFCC est la fovea ulnaire. La fovéa est une rainure qui sépare la styloïde cubitale de la tête cubitale. La rainure se trouve à la jonction de l’os cubital et du poignet. La styloïde est une petite bosse sur le bord du poignet (du côté opposé au pouce), à l’endroit où le cubitus rencontre l’articulation du poignet. Plus tard, nous parlerons du test de la fovéa pour diagnostiquer les blessures du TFCC.
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Causes
Qu’est-ce qui cause ce problème ?
Le complexe fibrocartilagineux triangulaire stabilise le poignet au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale. Il agit également comme un point focal pour la force transmise à travers le poignet vers le côté ulnaire. Une blessure traumatique ou une chute sur une main tendue est le mécanisme de blessure le plus courant. La main est généralement en position prononcée ou paume vers le bas. La déchirure ou la rupture du TFCC se produit lorsqu’il y a suffisamment de force à travers le côté ulnaire du poignet en hyperextension pour surmonter la résistance à la traction de cette structure.
Les athlètes très sollicités comme les joueurs de tennis ou les gymnastes (y compris les enfants et les adolescents) sont les plus exposés aux blessures du TFCC. Les blessures du TFCC chez les enfants et les adolescents surviennent plus souvent après une fracture de la styloïde ulnaire qui ne guérit pas.
Les blessures par perceuse électrique peuvent également provoquer une rupture du complexe fibrocartilagineux triangulaire lorsque la perceuse se lie et que le poignet tourne à la place de la perceuse. Les déchirures du complexe fibrocartilagineux triangulaire(TFCC) peuvent également se produire avec des changements dégénératifs. La pronation répétitive (position paume vers le bas) et la préhension avec charge ou force par le poignet sont des facteurs de risque de dégénérescence des tissus. Les changements dégénératifs dans la structure du TFCC augmentent également en fréquence et en gravité avec l’âge. L’amincissement des structures des tissus mous peut entraîner une déchirure du TFCC avec une force mineure ou un traumatisme minime.
Il peut exister certains facteurs de risque anatomiques. Des études montrent que les patients présentant une déchirure du TFCC ont souvent une variance ulnaire et une plus grande courbe vers l’avant de l’os cubital. La variance ulnaire signifie que le cubitus est plus long que le radius en raison du raccourcissement congénital (présent à la naissance) de l’os du radius dans l’avant-bras.
Symptômes
Comment se manifeste l’affection ?
La douleur au poignet le long du côté cubital est le principal symptôme. Certains patients signalent une douleur diffuse. Cela signifie que la douleur est présente dans toute la zone du poignet. Elle ne peut pas être localisée à un endroit précis. La douleur est aggravée par toute activité ou position qui nécessite une rotation de l’avant-bras et un mouvement dans la direction cubitale. Cela inclut des activités simples comme tourner une poignée de porte ou une clé dans la porte, utiliser un ouvre-boîte ou soulever une casserole lourde ou un gallon de lait d’une seule main.
Les autres symptômes comprennent un gonflement ; un cliquetis, un claquement ou un craquement appelé crépitation ; et une faiblesse. Certains patients rapportent une sensation d’instabilité, comme si le poignet allait céder sur eux. Vous pouvez avoir l’impression que quelque chose se coince dans l’articulation. Il y a généralement une sensibilité le long du côté cubital du poignet.
Si une fracture à l’extrémité distale de l’os cubital (au niveau du poignet) est présente ainsi qu’une instabilité des tissus mous, alors la rotation de l’avant-bras peut être limitée. La direction de la limitation (paume vers le haut ou paume vers le bas) dépend de la direction dans laquelle le cubitus se disloque.
Diagnostic
Comment les médecins diagnostiquent-ils le problème ?
Votre médecin se base sur l’histoire (comment, quand et ce qui s’est passé), les symptômes et l’examen physique pour établir le diagnostic. Des tests de stabilité des articulations peuvent être effectués. Des tests spéciaux tels que les tests de stress des articulations radioulnaire et ulnocarpienne du poignet permettent de définir les zones spécifiques de la lésion.
Un diagnostic et un classement précis de la lésion (degré de gravité) sont importants. Habituellement, le grade est basé sur le degré de perturbation du ligament (déchirure minimale, partielle ou complète). Il existe deux classes de base de blessures du complexe fibrocartilagineux triangulaire. La classe 1 correspond aux lésions traumatiques. La classe 2 est utilisée pour étiqueter ou décrire les conditions dégénératives.
D’autres tests peuvent être effectués pour provoquer les symptômes et tester un excès de mouvement. Il s’agit notamment de l’hypersupination (rotation excessive de l’avant-bras en position paume vers le haut) et de la mise en charge du poignet en position de déviation ulnaire (éloigner la main du pouce) et d’extension du poignet.
Un nouveau test appelé le signe de la fovéa applique une pression externe sur la zone de la fovéa. L’examinateur compare le poignet impliqué avec le poignet de l’autre côté. Une sensibilité et une douleur lors de ce test sont le signe d’une blessure par déchirure fendue (en bas, dans le sens de la longueur).
Les déchirures fendues sont plus fréquentes dans le cas de blessures à faible énergie et à couple répétitif, comme au bowling ou au golf. Ce type de blessure ligamentaire a été découvert pour la première fois lorsqu’un chirurgien a poussé sur la zone de douleur tout en utilisant un arthroscope pour regarder à l’intérieur de l’articulation. Le chirurgien a vu le ligament s’ouvrir comme un livre.
Les radiographies peuvent montrer une perturbation du complexe fibrocartilagineux triangulaire lorsqu’une fracture osseuse est présente. L’instabilité ligamentaire sans fracture osseuse apparaît normale sur les radiographies standard. Les radiographies avec injection d’un colorant s’appellent une arthrographie du poignet. L’arthrographie est positive pour une déchirure du TFCC si le colorant fuit dans l’une des articulations. Il y a trois zones articulaires spécifiques testées, donc ce test est appelé une arthrographie du poignet à triple injection.
Les blessures aiguës peuvent être douloureusement gonflées empêchant un examen adéquat. Dans ce cas, une imagerie plus avancée comme l’IRM (avec ou sans produit de contraste) peut être utilisée pour détecter les lésions ligamentaires ou autres tissus mous. Lorsque l’IRM est effectuée avec un colorant injecté dans la zone, la procédure d’examen est encore appelée arthrographie. Le test lui-même est une arthrographie par IRM. Si le colorant se déplace d’un compartiment articulaire à l’autre, on soupçonne une déchirure des tissus mous. Mais les études montrent que près de la moitié des patients présentant une véritable déchirure du complexe fibrocartilagineux triangulaire ont des arthrogrammes normaux.
L’arthroscopie du poignet est vraiment le meilleur moyen d’évaluer avec précision la gravité des dommages. Dans le même temps, le chirurgien recherche d’autres lésions associées des ligaments et du cartilage. Le chirurgien effectue l’examen en insérant une longue et fine aiguille dans l’articulation. Une minuscule caméra de télévision située à l’extrémité de l’instrument permet au chirurgien de regarder directement les ligaments.
À l’aide d’une sonde, le chirurgien teste l’intégrité des tissus mous. Un test spécial de trampoline peut être effectué pour voir si le disque de fibrocartilage est correct. Le chirurgien appuie sur le centre du disque avec la sonde. Une bonne tension et une capacité à rebondir montrent que le disque est attaché normalement et n’est pas déchiré ou endommagé. Si la sonde s’enfonce comme sur un lit de plumes, le test est positif (indique une déchirure). Un avantage de l’examen arthroscopique est que le traitement peut être fait en même temps.
Traitement
Quelles sont les options de traitement disponibles ?
Traitement non chirurgical
Si le poignet est encore stable, alors des soins conservateurs (non opératoires) sont conseillés. On peut vous donner une attelle temporaire à porter pendant quatre à six semaines. L’attelle immobilisera (tiendra tranquille) votre poignet et permettra au tissu cicatriciel de contribuer à sa guérison. Des médicaments anti-inflammatoires et une thérapie physique peuvent être prescrits. Vous pouvez bénéficier d’une ou deux injections de stéroïdes espacées de plusieurs semaines.
Si le poignet est instable mais que vous ne voulez pas de chirurgie, alors le chirurgien peut mettre un plâtre sur votre poignet et votre avant-bras. Il peut être possible d’utiliser une attelle pendant six semaines (au lieu d’un plâtre), puis de commencer une thérapie physique. Votre médecin vous aidera à décider ce qui serait le mieux pour votre blessure particulière.
Chirurgie
Le traitement chirurgical est basé sur la blessure spécifique présente. L’instabilité résultant de ruptures ligamentaires complètes, notamment avec fracture osseuse, nécessite une intervention chirurgicale dès que possible.
Le périmètre extérieur du complexe fibrocartilagineux triangulaire bénéficie d’une bonne irrigation sanguine. Les déchirures dans cette zone peuvent être réparées. Mais il n’y a aucun potentiel de guérison lorsque les déchirures se produisent dans la zone centrale où il n’y a pas d’apport sanguin. Un débridement arthroscopique (lissage ou rasage) du tissu endommagé est alors nécessaire.
Le chirurgien débride les déchirures du disque ou de l’homologue méniscal qui pourraient s’accrocher contre d’autres surfaces articulaires. Ensuite, le chirurgien recherche d’éventuels problèmes au niveau du ligament fovéal. Une sonde est utilisée pour détecter la tension ou la laxité (relâchement) des ligaments. La laxité est un signe de blessure.
Le débridement arthroscopique fonctionne bien pour les déchirures simples. Une grande partie des tissus endommagés peut être retirée tout en gardant une articulation du poignet stable. Les structures déchirées peuvent être rattachées à l’aide de sutures de réparation. Certains chirurgiens effectuent une procédure de gaufrage arthroscopique en plus du débridement du TFCC, en particulier lorsque la rupture du TFCC et une variance ulnaire positive sont présentes. D’autres études sont nécessaires pour voir si la procédure combinée donne un résultat plus satisfaisant que les méthodes actuelles et pour évaluer une perte de rotation qui peut se produire avec cette procédure combinée.
Certaines ruptures ligamentaires avec fracture peuvent également être réparées par arthroscopie avec rattachement et instrumentation. L’instrumentation fait référence à l’utilisation de matériel tel que des fils et des vis pour aider à maintenir le tissu réparé en place jusqu’à ce que la guérison se produise.
Bien qu’elles soient peu nombreuses, il existe des déchirures complexes qui nécessitent une réparation ouverte. Une réparation ouverte signifie que le chirurgien fait une incision et ouvre les tissus pour effectuer l’opération. Cela permet au chirurgien d’avoir une meilleure vue et un meilleur accès à la zone. La procédure spécifique dépend des tissus lésés et de l’étendue de la blessure. Par exemple, le décollement des ligaments radio-ulnaires nécessite généralement une réparation ouverte. L’instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale peut nécessiter l’utilisation de fils pour maintenir la zone jusqu’à la guérison.
Dans d’autres cas, la chirurgie a été retardée suffisamment longtemps pour que le ligament déchiré se soit rétracté (tiré vers l’arrière) à un point tel qu’une réparation directe ne peut être effectuée. Dans ces cas, une greffe de tendon peut être nécessaire pour aider à renforcer la réparation.
Le TFCC chronique et dégénératif peut nécessiter une approche chirurgicale différente. Le débridement n’est pas aussi efficace avec ce groupe qu’avec les blessures aiguës du TFCC. Il est parfois nécessaire de raccourcir l’os cubital au niveau du poignet pour obtenir un soulagement de la douleur. Il existe deux procédures utilisées pour raccourcir le cubitus et décharger l’articulation ulnocarpienne. Il s’agit de la méthode de raccourcissement ulnaire (diaphysaire) et de l’ostéotomie de raccourcissement de la tête ulnaire distale (méthode de la tranche de Feldon). En cas d’instabilité du lunato-Triquetrum, un raccourcissement ulnaire peut être effectué pour resserrer les ligaments ulnocarpiens et diminuer le mouvement entre le lunato-Triquetrum.
Lorsqu’il décide de l’intervention, le chirurgien pèse la quantité de raccourcissement nécessaire et la conformation de l’articulation radio-ulnaire distale. (DRUJ) – ce qui affectera la mise en charge de l’articulation.
Méthode de raccourcissement diaphysaire (utilisant une fixation interne – plaque/vis) – taux de complication plus élevé (union retardée, non-union, retrait du matériel).
Ostéotomie de raccourcissement distal de la tête de l’ulna (ie, méthode de la tranche de Feldon) méthode arthroscopique ou ouverte (seulement 2-3mm de raccourcissement ) – moins invasive et soulagement égal au raccourcissement diaphysaire
Réhabilitation
Que dois-je attendre après le traitement ?
Réhabilitation non chirurgicale
De nombreux patients présentant une blessure légère du complexe fibrocartilagineux triangulaire sont capables de retourner au travail et/ou de reprendre le sport à un niveau antérieur à la blessure. Des mouvements sans douleur et une force complète sont possibles.
Une laxité résiduelle peut subsister après le traitement non opératoire d’une blessure du TFCC. Si les soins conservateurs échouent, la laxité et l’instabilité persistantes de l’articulation peuvent entraîner une dégénérescence du cartilage articulaire. Une force ou une compression trop importante d’un côté ou de l’autre de l’articulation peut entraîner des douleurs et une altération des mouvements. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour rétablir un mouvement normal du poignet.
Après la chirurgie
Votre poignet sera immobilisé dans un pansement ou un plâtre volumineux. Le type de dispositif d’immobilisation utilisé et la position dans laquelle votre poignet est placé dépendent du type de chirurgie que vous avez subi. Les exercices de mouvement sont généralement commencés cinq à sept jours après l’opération.
Le soulagement de la douleur, l’amélioration du mouvement et l’augmentation de la fonction sont les principaux objectifs de la chirurgie pour la plupart des patients. Le chirurgien s’intéresse également à la restauration de la stabilité du poignet et de la fonction de support de charge du poignet. Une fois la douleur initiale de l’opération disparue, vous devriez constater une diminution significative de la douleur. De nombreux patients déclarent n’avoir plus aucune douleur.
Le plan de suivi après la chirurgie peut varier en fonction du type de procédure utilisé par votre chirurgien. Des méthodes plus récentes et améliorées ont permis à certains patients de reprendre une activité complète et sans restriction dès six semaines après l’opération.
Le résultat standard suit généralement un cours typique. Une semaine après l’intervention, l’attelle sera remplacée par un plâtre de type fibre de verre (toujours en position supinatrice). Le coude est laissé libre de bouger complètement. Le plâtre sera retiré six semaines après l’opération. Le retrait du plâtre est suivi d’une thérapie physique pendant six à huit semaines.
La kinésithérapie peut être nécessaire pour vous aider à retrouver l’intégralité des mouvements de l’articulation, la force et les schémas de mouvement normaux. Certains patients ont des difficultés à retrouver la force de pincement et de préhension. Le thérapeute vous aidera à récupérer les mouvements spécifiques perdus tels que la déviation ulnaire (déplacement de la main au niveau du poignet en s’éloignant du pouce et en se rapprochant de l’auriculaire) et la supination (mouvement de la paume vers le haut) ou la pronation (mouvement de la paume vers le bas). Le thérapeute veillera à ce que vous n’utilisiez pas de mouvements compensatoires de l’épaule pour combler la différence.
L’objectif est de rétablir un mouvement, une force et une fonction complets. Le programme de réadaptation sera axé sur vos besoins à la maison, au travail et au jeu. De nombreux patients sont en mesure de retourner au travail sans aucune restriction. Un petit nombre d’entre eux peuvent avoir besoin de certaines restrictions professionnelles ou de changements dans leurs tâches.
Des complications peuvent survenir, comme une douleur et une raideur persistantes. Une infection ou un retard d’union ou de non-union des fractures osseuses peut être un problème. Une autre chirurgie peut être nécessaire pour réviser la première opération. Certains patients doivent subir une autre intervention chirurgicale pour retirer tout matériel utilisé pour stabiliser l’articulation. Il peut être nécessaire de retirer la partie inférieure du cubitus appelée styloïde. Dans de rares cas, l’intervention ne donne pas les résultats escomptés. Une fusion du poignet peut être l’étape suivante.