Przewodnik pacjenta po urazach trójkątnego kompleksu włóknisto- chrząstkowego (TFCC)
Wprowadzenie
Urazy trójkątnego kompleksu włóknisto- chrząstkowego (TFCC) nadgarstka dotyczą strony łokciowej (małego palca) nadgarstka. Łagodne urazy TFCC mogą być określane jako skręcenie nadgarstka. Jak sama nazwa wskazuje, tkanki miękkie nadgarstka są złożone. Współpracują one ze sobą w celu stabilizacji bardzo ruchomego stawu nadgarstka. Zaburzenie tego obszaru w wyniku urazu lub zwyrodnienia może spowodować coś więcej niż tylko skręcenie nadgarstka. Uszkodzenie TFCC może być bardzo uciążliwym schorzeniem nadgarstka.
Ten przewodnik pomoże Ci zrozumieć
- jakie części nadgarstka są zaangażowane
- jak te urazy występują
- jak lekarze diagnozują ten stan
- jakie opcje leczenia są dostępne
Anatomia
Jakie części nadgarstka są zaangażowane?
Nadgarstek jest w rzeczywistości zbiorem wielu kości i stawów. Jest to prawdopodobnie najbardziej złożony z wszystkich stawów w organizmie. Istnieje 15 kości, które tworzą połączenia od końca przedramienia do dłoni.
Sam nadgarstek zawiera osiem małych kości, zwanych kośćmi nadgarstka. Kości te są zgrupowane w dwóch rzędach w poprzek nadgarstka. Rząd proksymalny znajduje się tam, gdzie nadgarstek marszczy się podczas zginania. Drugi rząd kości nadgarstka, zwany rzędem dystalnym, spotyka się z rzędem proksymalnym nieco dalej w kierunku palców.
Proksymalny rząd kości nadgarstka łączy dwie kości przedramienia, promieniową i łokciową, z kośćmi dłoni. Po stronie łokciowej nadgarstka, koniec kości łokciowej przedramienia porusza się z dwiema kośćmi nadgarstka, lunate i triquetrum.
Trójkątny kompleks włóknisto-kartylowy (TFCC) zawiesza końce kości promieniowej i łokciowej nad nadgarstkiem. Ma on kształt trójkąta i składa się z kilku więzadeł i chrząstki. TFCC umożliwia ruch nadgarstka w sześciu różnych kierunkach (zginanie, prostowanie, skręcanie, ruchy na boki).
Cały kompleks trójkątnej chrząstki włóknistej (TFCC) znajduje się pomiędzy kością łokciową a dwiema kośćmi nadgarstka (lunate i triquetrum). TFCC wchodzi w kość księżycową i trójkątną poprzez więzadła ulnolunate i ulnotriquetral. Stabilizuje on dystalny staw promieniowo-nadgarstkowy, poprawiając jednocześnie zakres ruchu i działanie ślizgowe w obrębie nadgarstka.
W centrum kompleksu znajduje się mała chrząstka zwana krążkiem stawowym, która amortyzuje tę część stawu nadgarstkowego. Inne części kompleksu to: więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe, więzadło promieniowo-nadgarstkowe strzałkowe, łąkotka homologiczna (łąkotka nadgarstka), więzadło poboczne łokciowe, podłopatkowe rozcięgno mięśnia naramiennego oraz więzadła językowo-obojczykowe i łokciowe.
Uszkodzenie kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej wiąże się z rozerwaniem krążka stawowego chrząstki włóknistej i homologii łąkotki. Homolog odnosi się do fragmentu tkanki, która łączy krążek z kością triquetrum w nadgarstku. Homolog działa jak proca lub smycz pomiędzy tymi dwoma strukturami.
Inną ważną strukturą, którą należy zrozumieć w przypadku urazów TFCC jest rowek nerwu łokciowego. Rowek jest rowkiem, który oddziela staw łokciowy od głowy kości łokciowej. Rowek ten znajduje się na styku kości łokciowej i nadgarstka. Styloid jest małym zgrubieniem na krawędzi nadgarstka (po stronie oddalonej od kciuka), gdzie kość łokciowa spotyka się ze stawem nadgarstkowym. Później porozmawiamy o teście fovea w celu zdiagnozowania urazów TFCC.
Dokument powiązany: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Causes
Co powoduje ten problem?
Trójkątny kompleks włóknisto-kartylowy stabilizuje nadgarstek w dystalnym stawie promieniowo-nadgarstkowym. Działa on również jako punkt centralny dla siły przenoszonej przez nadgarstek na stronę łokciową. Najczęstszym mechanizmem urazu jest uraz lub upadek na wyciągniętą rękę. Ręka jest zazwyczaj w pozycji pronującej lub dłonią w dół. Do rozerwania lub pęknięcia TFCC dochodzi, gdy siła działająca przez stronę łokciową nadgarstka jest wystarczająca do pokonania wytrzymałości tej struktury na rozciąganie.
Wysoko wymagający sportowcy tacy jak tenisiści czy gimnastycy (w tym dzieci i młodzież) są najbardziej narażeni na urazy TFCC. Urazy TFCC u dzieci i młodzieży występują częściej po niezagojonym złamaniu wyrostka rylcowatego kości łokciowej.
Urazy wiertarki elektrycznej mogą również powodować pęknięcie kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej, gdy wiertło się zaklinuje i nadgarstek obraca się zamiast wiertła. Rozdarcie kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej (TFCC) może również wystąpić przy zmianach zwyrodnieniowych. Powtarzająca się pronacja (pozycja dłoniowa w dół) oraz chwytanie z obciążeniem lub siłą przez nadgarstek są czynnikami ryzyka degeneracji tkanki. Zmiany zwyrodnieniowe w strukturze TFCC również zwiększają swoją częstotliwość i nasilenie wraz z wiekiem. Rozrzedzenie struktur tkanek miękkich może doprowadzić do rozerwania TFCC przy użyciu niewielkiej siły lub minimalnego urazu.
Mogą istnieć pewne anatomiczne czynniki ryzyka. Badania pokazują, że pacjenci z rozdartym TFCC często mają wariancję kości łokciowej i większą krzywiznę do przodu w kości łokciowej. Wariancja łokciowa oznacza, że kość łokciowa jest dłuższa niż kość promieniowa z powodu wrodzonego (obecnego przy urodzeniu) skrócenia kości promieniowej w przedramieniu.
Objawy
Jakie są objawy tego schorzenia?
Ból nadgarstka wzdłuż strony łokciowej jest głównym objawem. Niektórzy pacjenci zgłaszają ból rozproszony. Oznacza to, że ból występuje na całym obszarze nadgarstka. Nie można go przypisać do jednego obszaru. Ból nasila się przy każdej czynności lub pozycji, która wymaga rotacji przedramienia i ruchu w kierunku łokciowym. Obejmuje to proste czynności, takie jak przekręcanie klamki lub klucza w drzwiach, używanie otwieracza do puszek, podnoszenie ciężkiej patelni lub galonów mleka jedną ręką.
Inne objawy obejmują obrzęk; klikanie, trzaskanie, lub trzeszczenie zwane crepitus; i osłabienie. Niektórzy pacjenci zgłaszają uczucie niestabilności, jakby nadgarstek miał się im poddać. Pacjent może mieć wrażenie, że coś uwiera go w stawie. Zazwyczaj występuje tkliwość wzdłuż łokciowej strony nadgarstka.
Jeśli złamanie na dystalnym końcu kości łokciowej (w nadgarstku) jest obecne wraz z niestabilnością tkanek miękkich, wówczas rotacja przedramienia może być ograniczona. Kierunek ograniczenia (dłoń w górę lub dłoń w dół) zależy od tego, w którą stronę przemieszcza się kość łokciowa.
Diagnostyka
Jak lekarze diagnozują problem?
W celu postawienia diagnozy lekarz opiera się na wywiadzie (jak, kiedy i co się stało), objawach i badaniu fizykalnym. Można również przeprowadzić testy stabilności stawów. Specjalne testy, takie jak testy obciążeniowe stawów promieniowo-nadgarstkowych i nadgarstkowych, pomagają określić konkretne obszary urazu.
Dokładna diagnoza i ocena urazu (stopień ciężkości) jest bardzo ważna. Zazwyczaj, stopień jest oparty na tym, jak duże przerwanie więzadła miało miejsce (minimalne, częściowe lub całkowite rozerwanie). Istnieją dwie podstawowe klasy urazów kompleksu trójkątnego włóknisto- chrząstkowego. Klasa 1 jest przeznaczona dla urazów traumatycznych. Klasa 2 jest używana do oznaczania lub opisywania stanów zwyrodnieniowych.
Inne testy mogą być wykonane w celu sprowokowania objawów i zbadania nadmiernego ruchu. Należą do nich hipersupinacja (nadmierna rotacja przedramienia w pozycji dłonią do góry) oraz obciążanie nadgarstka w pozycji odchylenia łokciowego (odsuwanie dłoni od kciuka) i wyprostu nadgarstka.
Nowy test zwany fovea sign polega na zastosowaniu zewnętrznego nacisku na obszar fovea. Badający porównuje dotknięty nadgarstek z nadgarstkiem po drugiej stronie. Tkliwość i ból podczas tego testu jest oznaką, że mamy do czynienia z urazem rozszczepowym (w środku wzdłuż).
Split tears are more common with lower energy, repetitive torque injuries such as from bowling or golf. Ten rodzaj uszkodzenia więzadła został po raz pierwszy odkryty, gdy chirurg naciskał na obszar bólu podczas używania artroskopu, aby zajrzeć do wnętrza stawu. Chirurg zobaczył, że więzadło otwiera się jak książka.
Rysunki rentgenowskie mogą wykazać przerwanie kompleksu trójkątnego włóknisto-kostnego, gdy obecne jest złamanie kości. Niestabilność więzadłowa bez złamania kości wygląda normalnie na standardowych zdjęciach rentgenowskich. Zdjęcie rentgenowskie z wstrzykniętym barwnikiem nazywane jest artrografią nadgarstka. Wynik artrografii jest pozytywny dla rozerwania TFCC, jeśli barwnik przedostanie się do któregokolwiek ze stawów. Badane są trzy specyficzne obszary stawów, dlatego test ten nazywa się artrografią nadgarstka z potrójnym wstrzyknięciem.
Ostre urazy mogą być boleśnie obrzęknięte, uniemożliwiając prawidłowe badanie. W takich przypadkach, bardziej zaawansowane obrazowanie takie jak MRI (z lub bez barwnika kontrastowego) może być użyte do wykrycia uszkodzeń więzadeł lub innych tkanek miękkich. Kiedy MRI jest wykonywane z barwnikiem wstrzykiwanym w dany obszar, procedura badania jest nadal nazywana artrografią. Samo badanie to artrogram MRI. Jeśli barwnik przemieszcza się z jednego przedziału stawowego do drugiego, podejrzewa się rozerwanie tkanek miękkich. Badania wykazują jednak, że prawie połowa pacjentów z prawdziwym rozdarciem kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej ma prawidłowy artrogram.
Artroskopia nadgarstka jest naprawdę najlepszym sposobem na dokładną ocenę ciężkości uszkodzenia. Równocześnie chirurg poszukuje innych towarzyszących uszkodzeń więzadeł i chrząstki. Chirurg wykonuje badanie wprowadzając do stawu długą, cienką igłę. Niewielka kamera telewizyjna umieszczona na końcu instrumentu pozwala chirurgowi spojrzeć bezpośrednio na więzadła.
Używając sondy, chirurg bada integralność tkanek miękkich. Specjalny test trampoliny może być wykonany w celu sprawdzenia, czy dysk włóknisto-kostny jest w porządku. Chirurg naciska sondą na środek dysku. Dobre napięcie i zdolność do odbijania się wskazują, że dysk jest przymocowany normalnie, nie jest rozdarty ani uszkodzony. Jeśli sonda opada jak piórko, test jest pozytywny (wskazuje na rozdarcie). Jedną z zalet badania artroskopowego jest to, że leczenie może być wykonane w tym samym czasie.
Leczenie
Jakie opcje leczenia są dostępne?
Leczenie niechirurgiczne
Jeśli nadgarstek jest nadal stabilny, zaleca się leczenie zachowawcze (nieoperacyjne). Pacjent może otrzymać tymczasową szynę do noszenia przez cztery do sześciu tygodni. Szyna unieruchomi (utrzyma w miejscu) nadgarstek i pozwoli tkance bliznowatej pomóc w jego gojeniu. Mogą zostać przepisane leki przeciwzapalne i fizykoterapia. Możesz skorzystać z jednego lub dwóch zastrzyków sterydowych w odstępie kilku tygodni.
Jeśli nadgarstek jest niestabilny, ale nie chcesz operacji, wtedy chirurg może założyć gips na nadgarstek i przedramię. Może być możliwe stosowanie szyny przez sześć tygodni (zamiast gipsu), a następnie rozpoczęcie fizykoterapii. Twój lekarz pomoże Ci zdecydować, co będzie najlepsze dla Twojego konkretnego urazu.
Chirurgia
Leczenie chirurgiczne jest oparte na konkretnym obecnym urazie. Niestabilność w wyniku całkowitego zerwania więzadeł, zwłaszcza z pęknięciem kości, wymaga operacji tak szybko, jak to możliwe.
Zewnętrzny obwód trójkątnego kompleksu włóknisto-kostnego ma dobre ukrwienie. Rozdarcia w tym obszarze mogą być naprawione. Ale nie ma możliwości leczenia, gdy łzy występują w obszarze centralnym, gdzie nie ma dopływu krwi. Wymagane jest wtedy artroskopowe usunięcie (wygładzenie lub ogolenie) uszkodzonej tkanki.
Chirurg usuwa wszelkie rozdarcia dysku lub łąkotki, które mogą zaczepić się o inne powierzchnie stawowe. Następnie chirurg poszukuje wszelkich problemów z więzadłem pobocznym. Sonda jest używana do wykrycia napięcia lub luźności (rozluźnienia) więzadeł. Luźność jest oznaką urazu.
Arthroscopic debridement działa dobrze dla prostych łez. Znaczna część uszkodzonej tkanki może być usunięta przy zachowaniu stabilności stawu nadgarstkowego. Rozdarte struktury mogą być ponownie połączone za pomocą szwów naprawczych. Niektórzy chirurdzy wykonują artroskopowy zabieg plastyki waflowej jako uzupełnienie zabiegu usunięcia TFCC, szczególnie w przypadku obecności zarówno przerwania TFCC jak i dodatniej wariancji łokciowej. Konieczne są dalsze badania w celu sprawdzenia, czy połączona procedura daje bardziej zadowalające wyniki niż obecnie stosowane metody oraz w celu oceny utraty rotacji, która może wystąpić w przypadku tej połączonej procedury.
Niektóre zerwania więzadeł z pęknięciami mogą być również naprawiane artroskopowo z ponownym połączeniem i instrumentacją. Instrumentacja odnosi się do użycia sprzętu, takiego jak druty i śruby, aby pomóc utrzymać naprawioną tkankę w miejscu do czasu wystąpienia gojenia.
Ale są one nieliczne, istnieją pewne złożone rozdarcia, które wymagają otwartej naprawy. Otwarta naprawa oznacza, że chirurg wykonuje nacięcie i otwiera tkanki, aby wykonać operację. To daje chirurgowi lepszy widok i lepszy dostęp do obszaru. Konkretna procedura zależy od uszkodzonych tkanek i rozległości urazu. Na przykład, rozerwanie więzadeł stawu promieniowo-łokciowego zazwyczaj wymaga otwartej naprawy. Niestabilność dystalnego stawu promieniowo-nadgarstkowego może wymagać zastosowania drutów w celu utrzymania obszaru razem do czasu wystąpienia gojenia.
W innych przypadkach, operacja została opóźniona na tyle długo, że zerwane więzadło cofnęło się tak daleko, że bezpośrednia naprawa nie może być wykonana. W tych przypadkach, przeszczep ścięgna może być potrzebny, aby pomóc wzmocnić naprawę.
Przewlekłe i zwyrodnieniowe TFCC może wymagać innego podejścia chirurgicznego. Debridement nie jest tak skuteczny w tej grupie jak w przypadku ostrych uszkodzeń TFCC. Czasami konieczne jest skrócenie kości łokciowej nadgarstka w celu uzyskania ulgi w bólu. Istnieją dwie procedury stosowane w celu skrócenia kości łokciowej i odciążenia stawu nadgarstkowo-śródręcznego. Są to metoda skrócenia kości łokciowej (diaphyseal) oraz osteotomia skracająca dystalną głowę kości łokciowej (metoda Feldon wafer). Jeśli obecna jest niestabilność lunate-triquetrum, można wykonać skrócenie kości łokciowej w celu zaciśnięcia więzadeł nadgarstka i zmniejszenia ruchu pomiędzy lunate i triquetrum.
Podejmując decyzję co do wyboru procedury, chirurg bierze pod uwagę ilość potrzebnego skrócenia oraz konformację dystalnego stawu promieniowo-nadgarstkowego. (DRUJ) – co będzie miało wpływ na obciążenie stawu.
Metoda skrócenia diaphysealnego (z zastosowaniem fiksacji wewnętrznej – płytki/śruby) – wyższy wskaźnik powikłań (opóźnione zjednoczenie, nonunion, usunięcie sprzętu).
Dystalna osteotomia skracająca głowę kości łokciowej (tj. metoda Feldon wafer) metoda artroskopowa lub otwarta (tylko 2-3 mm skrócenia) – mniejsza inwazyjność i taka sama ulga jak w przypadku skrócenia diaphysealnego
Rehabilitacja
Czego powinienem się spodziewać po leczeniu?
Rehabilitacja bezoperacyjna
Wielu pacjentów z łagodnym uszkodzeniem kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej jest w stanie wrócić do pracy i/lub uprawiania sportu na poziomie sprzed urazu. Możliwy jest bezbolesny ruch i pełna siła.
Po nieoperacyjnym leczeniu urazu TFCC może pozostać szczątkowa wiotkość. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, utrzymująca się wiotkość i niestabilność stawu może prowadzić do degeneracji chrząstki stawowej. Zbyt duża siła lub ucisk po obu stronach stawu może prowadzić do bólu i zmiany wzorców ruchowych. W celu przywrócenia normalnego ruchu nadgarstka może być konieczna operacja.
Po operacji
Pani/Pana nadgarstek zostanie unieruchomiony w opatrunku o dużej objętości lub w gipsie. Rodzaj stosowanego urządzenia unieruchamiającego oraz pozycja, w jakiej jest ułożony nadgarstek, zależy od rodzaju operacji, którą przeszedłeś. Ćwiczenia ruchowe rozpoczyna się zwykle pięć do siedmiu dni po operacji.
Zmniejszenie bólu, poprawa ruchu i zwiększenie funkcjonalności to główne cele operacji dla większości pacjentów. Chirurg jest również zainteresowany przywróceniem stabilności nadgarstka i jego funkcji nośnej. Po ustąpieniu początkowej bolesności związanej z operacją, pacjent powinien odczuć znaczne zmniejszenie bólu. Wielu pacjentów zgłasza brak bólu.
Plan dalszych działań po operacji może się różnić w zależności od rodzaju procedury stosowanej przez chirurga. Nowsze i ulepszone metody umożliwiły niektórym pacjentom powrót do pełnej, nieograniczonej aktywności już po sześciu tygodniach od operacji.
Wynik standardowy ma zazwyczaj typowy przebieg. Tydzień po operacji, szyna zostaje zastąpiona gipsem z włókna szklanego (nadal w pozycji supinacji). Łokieć może się swobodnie poruszać. Gips zostanie zdjęty po sześciu tygodniach od operacji. Po zdjęciu gipsu następuje fizykoterapia przez sześć do ośmiu tygodni.
Fizjoterapia może być potrzebna, aby pomóc Ci odzyskać pełny ruch stawu, siłę i normalne wzorce ruchowe. Niektórzy pacjenci mają trudności z odzyskaniem siły uścisku i chwytu. Terapeuta pomoże Ci odzyskać określone ruchy, które utraciłeś, takie jak odchylenie łokciowe (przesuwanie ręki w nadgarstku od kciuka w kierunku małego palca) oraz supinacja (ruch dłoni w górę) lub pronacja (ruch dłoni w dół). Terapeuta pomoże upewnić się, że nie używasz kompensacyjnych ruchów ramion, aby nadrobić różnicę.
Celem jest przywrócenie pełnego ruchu, siły i funkcji. Program rehabilitacji będzie ukierunkowany na Twoje potrzeby w domu, pracy i zabawie. Wielu pacjentów jest w stanie wrócić do pracy bez żadnych ograniczeń. Niewielka liczba może wymagać pewnych ograniczeń w pracy lub zmiany zadań w pracy.
Mogą wystąpić powikłania, takie jak uporczywy ból i sztywność. Problemem może być zakażenie lub opóźniona unia lub brak unii złamań kości. Konieczna może być dalsza operacja w celu korekty pierwszej operacji. U niektórych pacjentów konieczna jest kolejna operacja w celu usunięcia sprzętu używanego do stabilizacji stawu. Konieczne może być usunięcie dolnej części kości łokciowej zwanej styloidem. W rzadkich przypadkach, zabieg nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Następnym krokiem może być zespolenie nadgarstka.