En patientvejledning om skader på det triangulære fibrobruskompleks (TFCC)
Indledning
Skader på det triangulære fibrobruskompleks (TFCC) i håndleddet påvirker den ulnare (lillefinger) side af håndleddet. Milde skader på TFCC kan betegnes som en forstuvning af håndleddet. Som navnet antyder, er de bløde væv i håndleddet komplekse. De arbejder sammen for at stabilisere det meget bevægelige håndledsled. Forstyrrelser i dette område på grund af skade eller degeneration kan forårsage mere end blot en forstuvning af håndleddet. En TFCC-skade kan være en meget invaliderende tilstand i håndleddet.
Denne vejledning vil hjælpe dig med at forstå
- hvad dele hvis håndleddet er involveret
- hvordan disse skader opstår
- hvordan lægerne diagnosticerer tilstanden
- hvad behandlingsmulighederne er tilgængelige
Anatomi
Hvilke dele af håndleddet er involveret?
Håndleddet er faktisk en samling af mange knogler og led. Det er nok det mest komplekse af alle kroppens led. Der er 15 knogler, der danner forbindelser fra enden af underarmen til hånden.
Selve håndleddet indeholder otte små knogler, de såkaldte karpalknogler. Disse knogler er grupperet i to rækker på tværs af håndleddet. Den proximale række er der, hvor håndleddet knækker, når man bøjer det. Den anden række af håndrodsknogler, kaldet den distale række, mødes med den proximale række lidt længere hen mod fingrene.
Den proximale række af håndrodsknogler forbinder de to knogler i underarmen, radius og ulna, med knoglerne i hånden. På ulnarsiden af håndleddet bevæger enden af underarmens ulna-knogle sig sammen med to håndrodsknogler, lunatum og triquetrum.
Det trekantede fibrokartilage-kompleks (TFCC) hænger enderne af radius- og ulnaknoglerne op over håndleddet. Det er trekantet i form og består af flere ligamenter og brusk. TFCC gør det muligt for håndleddet at bevæge sig i seks forskellige retninger (bøjning, opretning, vridning, side-til-side).
Hele det trekantede fibrobruskompleks (TFCC) sidder mellem ulna og de to håndrodsknogler (lunatum og triquetrum). TFCC indsætter sig i lunatum og triquetrum via de ulnolunate og ulnotriquetrale ligamenter. Det stabiliserer det distale radioulnarled og forbedrer samtidig bevægelsesomfanget og glidebevægelsen i håndleddet.
Der er en lille bruskpude kaldet ledskive i midten af komplekset, som polstrer denne del af håndledsleddet. Andre dele af komplekset omfatter det dorsale radio-ulnare ligament, det volare radio-ulnare ligament, meniskens homolog (ulnokarpal menisk), det ulnære kollaterale ligament, subsheath af extensor carpi ulnaris og de ulnolunale og ulnotriquetrale ligamenter.
Skader på det trekantede fibrobruskompleks involverer rifter af den fibrobruskellige ledskive og meniskens homolog. Homologen henviser til det stykke væv, der forbinder diskusskiven med triquetrumbenet i håndleddet. Homologen fungerer som en slynge eller en snor mellem disse to strukturer.
En anden vigtig struktur at forstå i forbindelse med TFCC-skader er den ulnare fovea. Fovea er en rille, der adskiller det ulnare styloid fra det ulnare hoved. Rillen ligger ved krydset mellem ulnarknoglen og håndleddet. Styloiden er en lille bule på kanten af håndleddet (på den side, der er væk fra tommelfingeren), hvor ulna møder håndleddet. Senere vil vi tale om fovea-testen til at diagnosticere TFCC-skader.
Relateret dokument: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Orsager
Hvad forårsager dette problem?
Det triangulære fibrobruskompleks stabiliserer håndleddet i det distale radioulnarled. Det fungerer også som et brændpunkt for den kraft, der overføres over håndleddet til den ulnare side. Traumatisk skade eller et fald på en udstrakt hånd er den mest almindelige skadesmekanisme. Hånden er normalt i pronation eller med håndfladen nedad. Der sker en overrivning eller ruptur af TFCC, når der er tilstrækkelig kraft gennem den ulnare side af det hyperextenderede håndled til at overvinde trækstyrken i denne struktur.
Højbelastede atleter såsom tennisspillere eller gymnaster (herunder børn og teenagere) er i størst risiko for TFCC-skader. TFCC-skader hos børn og unge opstår oftere efter en ulnar styloidfraktur, der ikke heler.
Skader ved powerboring kan også forårsage brud på det triangulære fibrobruskompleks, når boret binder sig, og håndleddet roterer i stedet for boret. Triangulære fibrobruskompleks(TFCC)-revner kan også forekomme ved degenerative forandringer. Gentagen pronation (håndflade nedad) og greb med belastning eller kraft gennem håndleddet er risikofaktorer for vævsdegeneration. Degenerative forandringer i TFCC-strukturen øges også i hyppighed og sværhedsgrad, efterhånden som vi bliver ældre. Udtynding af de bløde vævsstrukturer kan resultere i en TFCC-revne med mindre kraft eller et minimalt traume.
Der kan være nogle anatomiske risikofaktorer. Undersøgelser viser, at patienter med en revet TFCC ofte har ulnarvarians og en større fremadrettet kurve i ulnarknoglen. Ulnar varians betyder, at ulna er længere end radius på grund af medfødt (til stede ved fødslen) forkortelse af radiusknoglen i underarmen.
Symptomer
Hvordan føles tilstanden?
Smerter i håndleddet langs ulnarsiden er det vigtigste symptom. Nogle patienter rapporterer om diffuse smerter. Det betyder, at smerten er i hele håndledsområdet. Det kan ikke lokaliseres til ét område. Smerterne forværres ved enhver aktivitet eller stilling, der kræver underarmsrotation og bevægelse i ulnarretningen. Dette omfatter simple aktiviteter som at dreje et dørhåndtag eller en nøgle i døren, at bruge en dåseåbner eller at løfte en tung gryde eller en liter mælk med den ene hånd.
Andre symptomer omfatter hævelse; klik, knæk eller knitren kaldet crepitus; og svaghed. Nogle patienter rapporterer en følelse af ustabilitet, som om håndleddet er ved at give op for dem. Det kan føles, som om noget sidder fast inde i leddet. Der er normalt ømhed langs den ulnare side af håndleddet.
Hvis der er tale om en fraktur i den distale ende af ulnaknoglen (ved håndleddet) sammen med blødt vævsinstabilitet, kan underarmens rotation være begrænset. Retningen af begrænsningen (håndflade opad eller håndflade nedad) afhænger af, i hvilken retning ulnaen dislocerer.
Diagnose
Hvordan stiller lægerne diagnosen?
Din læge baserer sig på anamnesen (hvordan, hvornår og hvad der er sket), symptomerne og den fysiske undersøgelse for at stille diagnosen. Der kan foretages test af ledstabilitet. Særlige tests som f.eks. belastningstestning af håndleddet radioulnar- og ulnocarpalleddet hjælper med at definere specifikke områder med skader.
En præcis diagnose og klassificering af skaden (alvorlighedsgrad) er vigtig. Normalt er graden baseret på, hvor meget der er sket en afrivning af ledbåndet (minimal, delvis eller fuldstændig afrivning). Der er to grundlæggende grader af skader på triangulære fibrobruskomplekser. Klasse 1 er for traumatiske skader. Klasse 2 bruges til at betegne eller beskrive degenerative tilstande.
Der kan foretages andre prøver for at fremkalde symptomerne og teste for overdreven bevægelse. Disse omfatter hypersupination (overdreven rotation af underarmen i en position med håndfladen opad) og belastning af håndleddet i en position med ulnær deviation (bevægelse af hånden væk fra tommelfingeren) og håndledsekstension.
En ny test, kaldet fovea-tegnet, anvender eksternt tryk på området omkring fovea. Undersøgeren sammenligner det involverede håndled med håndleddet på den anden side. Ømhed og smerte under denne test er et tegn på, at der er tale om en split-tear-skade (ned langs midten i længderetningen).
Split tears er mere almindelige ved skader med lavere energi, gentagne momentskader som f.eks. fra bowling eller golf. Denne type ledbåndsskade blev først opdaget, da en kirurg skubbede på smerteområdet, mens han brugte et artroskop til at se ind i leddet. Kirurgen så, at ledbåndet åbnede sig som en bog.
Røntgenbilleder kan vise en forstyrrelse af det trekantede fibrobruskompleks, når der er en knoglefraktur til stede. Ligamentær instabilitet uden knoglefraktur ser normal ud på standardrøntgenbilleder. Røntgenbilleder med indsprøjtning af et farvestof kaldes en håndledsartrografi. En artrografi er positiv for en TFCC-ruptur, hvis farvestoffet lækker ind i et af leddene. Der er tre specifikke ledområder, der testes, så denne test kaldes en tredobbelt injektion af håndleddet arthrogram.
Akutte skader kan være smertefuldt hævede, hvilket forhindrer en ordentlig undersøgelse. I sådanne tilfælde kan der anvendes mere avanceret billeddannelse som f.eks. MRT (med eller uden kontrastfarvestof) for at påvise ledbåndsskader eller andre bløddelsskader. Når MRI udføres med indsprøjtning af et farvestof i området, kaldes undersøgelsesproceduren stadig for artrografi. Selve testen er et MRI-arthrogram. Hvis farvestoffet bevæger sig fra det ene ledkammer til det andet, er der mistanke om en rift i de bløde væv. Men undersøgelser viser, at næsten halvdelen af patienterne med en ægte trekantet fibrobruskompleksrevne har normale arthrogrammer.
Arthroskopi af håndleddet er virkelig den bedste måde at vurdere skadens alvorlighed nøjagtigt på. Samtidig ser kirurgen efter andre associerede skader på ledbånd og brusk. Kirurgen udfører undersøgelsen ved at føre en lang tynd nål ind i leddet. Et lille tv-kamera i enden af instrumentet gør det muligt for kirurgen at se direkte på ledbåndene.
Med en sonde tester kirurgen integriteten af de bløde væv. Der kan foretages en særlig trampolintest for at se, om fibrobruskskiven er i orden. Kirurgen trykker på diskens centrum med sonden. God spænding og en evne til at hoppe tilbage viser, at diskusskiven er fastgjort normalt og ikke er revet eller beskadiget. Hvis sonden synker ned som på en fjerseng, er testen positiv (tyder på en rift). En fordel ved en artroskopisk undersøgelse er, at der kan foretages behandling samtidig.
Behandling
Hvilke behandlingsmuligheder findes der?
Ikke-kirurgisk behandling
Hvis håndleddet stadig er stabilt, tilrådes konservativ (ikkeoperativ) behandling. Du kan få en midlertidig skinne, som du skal bære i fire til seks uger. Skinnen vil immobilisere (holde håndleddet i ro) og give arvævet mulighed for at hjælpe med at helbrede det. Der kan blive ordineret antiinflammatoriske lægemidler og fysioterapi. Du kan have gavn af en eller to steroidinjektioner med flere ugers mellemrum.
Hvis håndleddet er ustabilt, men du ikke ønsker operation, kan kirurgen lægge en gips på dit håndled og din underarm. Det kan være muligt at bruge en skinne i seks uger (i stedet for gips) og derefter påbegynde fysioterapi. Din læge vil hjælpe dig med at beslutte, hvad der vil være bedst for netop din skade.
Kirurgi
Kirurgisk behandling er baseret på den specifikke skade, der er til stede. Instabilitet som følge af komplette ledbåndsrupturer, især med knoglebrud, kræver operation så hurtigt som muligt.
Den ydre omkreds af det trekantede fibrobruskompleks har en god blodforsyning. Revner i dette område kan repareres. Men der er ingen mulighed for heling, når der opstår revner i det centrale område, hvor der ikke er nogen blodforsyning. I så fald er det nødvendigt at foretage en artroskopisk debridering (udglatning eller barbering) af det beskadigede væv.
Kirurgen debriderer eventuelle revner i diskusskiven eller meniskens homolog, der kan sidde fast mod andre ledflader. Derefter undersøger kirurgen, om der er problemer med det foveale ligament. Der anvendes en sonde til at påvise spænding eller slaphed (løshed) i ligamenterne. Laksitet er et tegn på skade.
Arthroskopisk debridering fungerer godt ved simple rifter. Meget af det beskadigede væv kan fjernes, samtidig med at man stadig kan bevare et stabilt håndledsled. De revnede strukturer kan fæstnes igen med reparationssuturer. Nogle kirurger udfører en artroskopisk waferprocedure i tillæg til TFCC-debridementet, især når der både er tale om TFCC-disruption og positiv ulnarvarians. Der er behov for yderligere undersøgelser for at se, om den kombinerede procedure giver et mere tilfredsstillende resultat end de nuværende metoder, og for at vurdere et rotationstab, der kan opstå ved denne kombinerede procedure.
En del ligamentrupturer med fraktur kan også repareres artroskopisk med reattachment og instrumentering. Instrumentering henviser til brugen af hardware som f.eks. ledninger og skruer til at hjælpe med at holde det reparerede væv på plads, indtil heling finder sted.
Og selv om de er få, er der nogle komplekse rifter, som kræver åben reparation. Åben reparation betyder, at kirurgen laver et snit og åbner vævet for at udføre operationen. Dette giver kirurgen et bedre udsyn og bedre adgang til området. Den specifikke procedure afhænger af de væv, der er skadet, og af skadens omfang. F.eks. kræver en afrivning af de radioulnare ledbånd normalt en åben reparation. Instabilitet i det distale radioulnarled kan kræve brug af ledninger for at holde området sammen, indtil helingen indtræder.
I andre tilfælde er operationen blevet forsinket længe nok til, at det revnede ledbånd er trukket så langt tilbage (trukket tilbage), at direkte reparation ikke kan foretages. I disse tilfælde kan det være nødvendigt med en senetransplantation for at hjælpe med at styrke reparationen.
Chronisk og degenerativ TFCC kan kræve en anden kirurgisk fremgangsmåde. Debridement er ikke så vellykket med denne gruppe som med akutte TFCC-skader. Nogle gange er det nødvendigt at afkorte ulnarknoglen ved håndleddet for at opnå smertelindring. Der findes to procedurer, der anvendes til at afkorte ulna og aflaste det ulnocarpale led. Disse er den ulnare (diaphysære) afkortningsmetode og den distale ulnarhovedforkortningsosteotomi (Feldon wafer-metoden). Hvis der er tale om ustabilitet mellem lunatum og triquetrum, kan der foretages en ulnarforkortning for at stramme de ulnocarpale ligamenter og mindske bevægelsen mellem lunatum og triquetrum.
Når kirurgen træffer beslutningen om, hvilken procedure der skal anvendes, afvejer han den nødvendige afkortningsmængde og konformationen af det distale radioulnarled. (DRUJ) – hvilket vil påvirke ledbelastningen.
Diaphyseal afkortningsmetode (ved hjælp af intern fiksering – plade/skruer) – højere komplikationsrate (forsinket union, nonunion, fjernelse af hardware).
Distal Ulnar head shortening osteotomy (dvs. Feldon wafer-metoden) artroskopisk eller åben metode (kun 2-3 mm afkortning ) – mindre invasiv og lige så stor lindring som diaphyseal afkortning
Rehabilitering
Hvad skal jeg forvente efter behandlingen?
Ikke-kirurgisk genoptræning
Mange patienter med en let skade på det triangulære fibrobruskompleks er i stand til at vende tilbage til arbejdet og/eller vende tilbage til sport på et niveau, som de havde før skaden. Der er mulighed for smertefri bevægelse og fuld styrke.
Restlig slaphed kan forblive efter ikkeoperativ behandling af en TFCC-skade. Hvis konservativ behandling ikke lykkes, kan vedvarende ledslaksitet og ustabilitet føre til degeneration af ledbrusken. For stor kraft eller kompression på begge sider af leddet kan føre til smerter og ændrede bevægelsesmønstre. Det kan være nødvendigt med kirurgi for at genoprette normale bevægelser i håndleddet.
Efter operationen
Dit håndled vil blive immobiliseret i en voluminøs forbinding eller gips. Hvilken type immobiliseringsanordning, der anvendes, og hvilken stilling dit håndled placeres i, afhænger af den type operation, du har fået. Bevægelsesøvelser påbegyndes normalt fem til syv dage efter operationen.
Smertelindring, forbedret bevægelighed og øget funktion er de vigtigste mål med operationen for de fleste patienter. Kirurgen er også interesseret i at genoprette håndledsstabiliteten og håndleddets belastningsbærende funktion. Når den indledende ømhed fra operationen er væk, bør du opleve et betydeligt fald i smerterne. Mange patienter rapporterer, at de er smertefri.
Den opfølgende plan efter operationen kan variere afhængigt af den type procedure, som din kirurg har anvendt. Nyere og forbedrede metoder har gjort det muligt for nogle patienter at vende tilbage til fuld, ubegrænset aktivitet allerede seks uger efter operationen.
Standardresultatet følger normalt et typisk forløb. En uge efter operationen erstattes skinnen med en gips af glasfibertypen (stadig i supineret stilling). Albuen er fri til at bevæge sig fuldt ud. Gipsen fjernes seks uger efter operationen. Efter fjernelse af gipsen følger fysioterapi i seks til otte uger.
Fysioterapi kan være nødvendig for at hjælpe dig med at genvinde fuld ledbevægelse, styrke og normale bevægelsesmønstre. Nogle patienter har svært ved at genvinde knibe- og grebsstyrke. Terapeuten vil hjælpe dig med at få specifikke bevægelser tilbage, som du har mistet, f.eks. ulnardeviation (bevægelse af hånden ved håndleddet væk fra tommelfingeren og hen mod lillefingeren) og supination (bevægelse med håndfladen opad) eller pronation (bevægelse med håndfladen nedad). Terapeuten vil hjælpe dig med at sikre, at du ikke bruger kompenserende skulderbevægelser for at udligne forskellen.
Målet er at genoprette fuld bevægelse, styrke og funktion. Rehabiliteringsprogrammet vil være rettet mod dine behov i hjemmet, på arbejdet og i fritiden. Mange patienter er i stand til at vende tilbage til arbejdet uden begrænsninger. Et mindre antal kan kræve visse arbejdsbegrænsninger eller ændringer i arbejdsopgaverne.
Der kan forekomme komplikationer, f.eks. vedvarende smerter og stivhed. Infektion eller forsinket union eller nonunion af knoglefrakturer kan være et problem. Yderligere operation kan være nødvendig for at revidere den første operation. Nogle patienter har brug for endnu en operation for at fjerne eventuelt hardware, der er brugt til at stabilisere leddet. Det kan være nødvendigt at fjerne den nederste del af ulna, den såkaldte styloid, som kaldes styloid. I sjældne tilfælde giver proceduren ikke de ønskede resultater. En håndledsfusion kan være det næste skridt.