Epinefrin
Epinefrin är en blandad beta1- och beta2-agonist i låga doser och en alfaagonist i högre doser. Den fungerar således som kombinerad inotrope och kronotrope och vid högre doser som vasokonstriktor.
Farmakokinetiken för adrenalin hos kritiskt sjuka barn är varierande men korrelerar med ålder och kroppsvikt. Den endogena produktionen av adrenalin bygger på enzymatisk mognad och är försumbar under adrenalininfusioner med tanke på den nära 50-faldiga ökningen av koncentrationen under infusionen59 . Epinefrininfusionshastigheter som är utformade för att öka myokardiekontraktiliteten (0,03 till 0,2 mcg/kg/min) ger plasmaepinefrinnivåer på 670 till 9430 pg/mL.60 Plasmaepinefrinkoncentrationerna varierar linjärt med epinefrininfusionshastigheten, vilket tyder på en kinetik av första ordningen.60 Halveringstiden (t1/2) för epinefrin är cirka 2 minuter. Epinefrin bryts ned via COMT- och MAO-systemen.
Epinefrin används ofta vid behandling av barn med septisk chock eller syndrom med låg hjärtminutvolym (LCOS) efter hjärtkirurgi när andra inotropa medel har misslyckats. Tidig administrering av epinefrin var förknippad med ökad överlevnad jämfört med dopamin i en dubbelblind, prospektiv, randomiserad och kontrollerad prövning på ett enda center av patienter i åldern 1 månad till 15 år med vätskeavvisande septisk chock, medan dopamin var förknippat med en ökad risk för dödsfall och vårdrelaterad infektion61 .
Epinefrininfusion (3 till 30 mcg/min) förbättrar syretillförseln genom att öka hjärtindex utan att öka SVR hos vuxna med septisk chock som inte svarar på vätskeåterupplivning.62,63 Efter öppen hjärtkirurgi uppvisar vuxna patienter en markant ökning av hjärtminutvolymen vid infusionshastigheter på 0,02 till 0,08 mcg/kg/min.64
När infusionshastigheterna för epinefrin ökar dominerar alfa1-agonist-effekterna, och vid de högsta infusionshastigheterna ökar SVR kraftigt och hjärtindex börjar sjunka. Nyfödda kan vara mer mottagliga än vuxna för hjärtmuskelskador, inklusive sarkolemmal ruptur och mitokondriell Ca2+ granulavlagring efter långvarig högdosinfusion av epinefrin.
Lungkärlbädden innehåller alfa- och beta2-receptorer, så att pulmonal vasokonstriktion (alfastimulering) eller vasodilatation (beta2-stimulering) kan förväntas beroende på en mängd olika omständigheter.65 Vid låga och medelstora doser (<0,8 mcg/kg/min) minskar epinefrin PVR och ökar lungblodflödet. Ventilations/perfusionsobalans kan uppstå.66 Högre doser tycks höja PVR om PVR före infusionen var normal. Omvänt, om PVR före infusionen var förhöjd på grund av antingen hypoxi eller sepsis, kan även högdos epinefrinadministrering (1 till 3,5 mcg/kg/min) ge övervägande beta2-adrenerg stimulering och pulmonal vasodilatation.67
Effekterna av epinefrininfusion på det regionala blodflödet har utvärderats främst i djurstudier som visar att det njurkärlsmotståndet ökar dosberoende vid epinefrininfusion hos vuxna får. På samma sätt visar nyfödda smågrisar minskat blodflöde i arteria mesenterica superior, lever och njurar med adrenalin (mindre än 3 mcg/kg/min).68 Efter hjärtkirurgi hos vuxna, administrering av adrenalin (0.04 mcg/kg/min) minskar förhållandet mellan renalt blodflöde och hjärtindex, medan detta förhållande inte förändras med dobutamin (2 till 8 mcg/kg/min) och förbättras med dopamin (4 mcg/kg/min).64
Epinefrin anses fortfarande vara det bästa läkemedlet vid kardiopulmonell återupplivning (HLR) (se kapitel 31). Vid ett bevittnat hjärtstopp hos barn är standardinledningsdosen av adrenalin 10 mcg/kg, och högdos adrenalin (100 mcg/kg) har tidigare varit kontroversiellt,35 inklusive en randomiserad kontrollerad studie som visar att högdos adrenalin faktiskt kan försämra utfallet efter hjärtstopp hos barn69 . Bolusadministrering av adrenalin till ett komprometterat myokard kan resultera i ventrikelflimmer.
Epinefrin kan administreras genom den endotrakeala tuben i en dos på 100 mcg/kg, 10 gånger den rekommenderade intravenösa (IV) dosen, vilket resulterar i ett snabbt upptag och en ökning av det systoliska blodtrycket.70
Patienter med nedsatt ventrikelfunktion, låg hjärtminutvolym och systemisk hypotension kan ha nytta av epinefrininfusion. Det bör undvikas hos patienter med hög risk för ventrikulär arytmi.
Hypokalemi och hyperglykemi utgör de vanligaste metabola biverkningarna vid epinefrinadministrering. Hypokalemi beror på K+-upptag i skelettmuskelceller efter beta2-receptorstimulering. Hyperglykemi beror på undertryckt insulinfrisättning samt ökad glykogenolys och glukoneogenes.
Epinefrin kan orsaka extravasation och hudnekros när det administreras via icke-centralvenös åtkomst. Av denna anledning ska epinefrininfusioner om möjligt administreras via en anordning för central venös åtkomst.
Den allvarligaste biverkningen av epinefrin är ventrikulär arytmi. Myokardit, hypokalemi och hyperkapni, särskilt i närvaro av inhalerade anestetika som halotan, predisponerar patienterna för ventrikulär arytmi under epinefrinadministration.