Epinefrina
Epinefrina este un agonist mixt beta1 și beta2 la doze mici și un agonist alfa la doze mai mari. Astfel, funcționează ca inotropă și cronotropă combinat, iar la doze mai mari ca vasoconstrictor.
Farmacocinetica epinefrinei la copiii aflați în stare critică este variabilă, dar se corelează cu vârsta și greutatea corporală. Producția endogenă de epinefrină se bazează pe maturarea enzimatică și este neglijabilă în timpul perfuziilor de epinefrină, având în vedere creșterea de aproape 50 de ori a concentrației în timpul perfuziei59. Ratele de perfuzie a epinefrinei concepute pentru a crește contractilitatea miocardică (0,03 până la 0,2 mcg/kg/min) produc niveluri plasmatice de epinefrină de 670 până la 9430 pg/mL.60 Concentrațiile plasmatice de epinefrină variază liniar cu rata de perfuzie a epinefrinei, sugerând o cinetică de ordinul întâi.60 Timpul de înjumătățire (t1/2) al epinefrinei este de aproximativ 2 minute. Epinefrina este degradată prin intermediul sistemelor COMT și MAO.
Epinefrina este utilizată frecvent în tratamentul copiilor cu șoc septic sau cu sindrom de debit cardiac scăzut (LCOS) după o intervenție chirurgicală cardiacă, atunci când alți agenți inotropici au eșuat. Administrarea precoce a epinefrinei a fost asociată cu o supraviețuire mai mare în comparație cu dopamina într-un studiu controlat randomizat, prospectiv, dublu-orb, cu un singur centru, efectuat la pacienți cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 15 ani cu șoc septic refractar la fluide, în timp ce dopamina a fost legată de un risc crescut de deces și de infecții asociate asistenței medicale61.
Fuziunea de epinefrină (3 până la 30 mcg/min) îmbunătățește livrarea de oxigen prin creșterea indicelui cardiac fără a crește RVS la adulții cu șoc septic care nu răspund la resuscitarea cu fluide.62,63 După o intervenție chirurgicală pe cord deschis, pacienții adulți demonstrează o creștere marcantă a debitului cardiac la rate de perfuzie de 0,02 până la 0,08 mcg/kg/min.64
Pe măsură ce ratele de perfuzie a epinefrinei cresc, efectele alfa1 agoniste predomină, iar la cele mai mari rate de perfuzie RVS este mult crescută și indicele cardiac începe să scadă. Nou-născuții pot fi mai susceptibili decât adulții la leziuni miocardice, inclusiv ruperea sarcolemiei și depunerea de granule mitocondriale de Ca2+ după o perfuzie prelungită de epinefrină în doze mari.
Cuvântul vascular pulmonar conține receptori alfa și beta2, astfel încât se poate aștepta vasoconstricție pulmonară (stimulare alfa) sau vasodilatație (stimulare beta2) în funcție de o varietate de circumstanțe.65 La doze mici și medii (<0,8 mcg/kg/min), epinefrina scade RVP și crește fluxul sanguin pulmonar. Poate rezulta o nepotrivire ventilație/perfuzie.66 Dozele mai mari par să crească RVP dacă RVP înainte de perfuzie era normală. Dimpotrivă, dacă RVP înainte de perfuzie a fost crescută fie de hipoxie, fie de sepsis, chiar și administrarea de epinefrină în doze mari (1 până la 3,5 mcg/kg/min) poate produce predominant o stimulare beta2-adrenergică și o vasodilatație pulmonară.67
Efectele perfuziei de epinefrină asupra fluxului sanguin regional au fost evaluate în primul rând în studii pe animale care arată că rezistența vasculară renală crește în mod dependent de doză cu perfuzia de epinefrină la oile adulte. În mod similar, purceii nou-născuți demonstrează scăderea arterei mezenterice superioare, a fluxului sanguin hepatic și renal cu epinefrină (mai puțin de 3 mcg/kg/min).68 În urma unei intervenții chirurgicale cardiace la adulți, administrarea de epinefrină (0.04 mcg/kg/min) reduce raportul dintre fluxul sanguin renal și indicele cardiac, în timp ce acest raport nu se modifică cu dobutamina (2 până la 8 mcg/kg/min) și se îmbunătățește cu dopamina (4 mcg/kg/min).64
Epinefrina este încă considerată medicamentul de elecție în resuscitarea cardiopulmonară (RCP) (vezi capitolul 31). În cazul unui stop cardiac pediatric la care a fost martor, doza inițială standard de epinefrină este de 10 mcg/kg, iar dozele mari de epinefrină (100 mcg/kg) au fost controversate în trecut,35 inclusiv un studiu randomizat controlat care indică faptul că dozele mari de epinefrină pot de fapt înrăutăți rezultatele după un stop cardiac la copii.69 Administrarea în bolus a epinefrinei la un miocard compromis poate duce la fibrilație ventriculară.
Epinefrina poate fi administrată pe tubul endotraheal la o doză de 100 mcg/kg, de 10 ori mai mare decât doza intravenoasă (IV) recomandată, rezultând o absorbție rapidă și o creștere a tensiunii arteriale sistolice.70
Pacienții cu funcție ventriculară deprimată, debit cardiac scăzut și hipotensiune sistemică pot beneficia de perfuzia de epinefrină. Aceasta trebuie evitată la pacienții cu risc ridicat de aritmie ventriculară.
Hipokaliemia și hiperglicemia reprezintă cele mai frecvente reacții adverse metabolice în timpul administrării epinefrinei. Hipokaliemia rezultă din absorbția de K+ în celulele musculare scheletice după stimularea beta2-receptorului. Hiperglicemia rezultă din suprimarea eliberării de insulină, precum și din creșterea glicogenolizei și a gluconeogenezei.
Epinefrina poate provoca extravazare și necroză cutanată atunci când este administrată prin acces venos necentral. Din acest motiv, perfuziile de epinefrină trebuie administrate prin intermediul unui dispozitiv de acces venos central ori de câte ori este posibil.
Cel mai grav efect secundar al epinefrinei este aritmia ventriculară. Miocardita, hipokaliemia și hipercapnia, în special în prezența anestezicelor inhalate, cum ar fi halotanul, predispun pacienții la aritmie ventriculară în timpul administrării epinefrinei.
.