Epinefriini
Epinefriini on pieninä annoksina beeta1- ja beeta2-agonistien sekamuotoinen agonisti ja suurina annoksina alfa-agonisti. Siten se toimii yhdistettynä inotrooppina ja kronotrooppina ja suuremmilla annoksilla vasokonstriktorina.
Epinefriinin farmakokinetiikka kriittisesti sairailla lapsilla on vaihtelevaa, mutta korreloi iän ja ruumiinpainon kanssa. Adrenaliinin endogeeninen tuotanto perustuu entsymaattiseen kypsymiseen, ja se on epinefriini-infuusioiden aikana häviävän vähäistä, kun otetaan huomioon konsentraation lähes 50-kertaistuminen infuusion aikana.59 Sydänlihaksen supistumiskyvyn lisäämiseksi suunnitellulla adrenaliini-infuusionopeudella (0,03-0,2 mcg/kg/min) saadaan plasman adrenaliinipitoisuuksiksi 670-9430 pg/ml.60 Plasman adrenaliinipitoisuudet vaihtelevat lineaarisesti adrenaliini-infuusionopeuden mukaan, mikä viittaa ensimmäisen kertaluvun kinetiikkaan.60 Adrenaliinin puoliintumisaika (t1/2) on noin 2 minuuttia. Adrenaliini hajoaa COMT- ja MAO-järjestelmien kautta.
Epinefriiniä käytetään usein sellaisten lasten hoidossa, joilla on septinen sokki tai matalan sydämen tehon oireyhtymä (LCOS) sydänleikkauksen jälkeen, kun muut inotrooppiset aineet eivät ole tehonneet. Epinefriinin varhainen anto oli yhteydessä eloonjäämisen paranemiseen dopamiiniin verrattuna yhden keskuksen kaksoissokkoutetussa, prospektiivisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 1 kuukauden ja 15 vuoden ikäisiä potilaita, joilla oli nesteenpoistokykyä heikentävä septinen sokki, kun taas dopamiiniin liittyi suurentunut kuoleman ja terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden riski.61.
Epinefriini-infuusio (3-30 mcg/min) parantaa hapensaantia nostamalla sydänindeksiä lisäämättä SVR:ää aikuisilla, joilla on nestehoitoon reagoimaton septinen sokki.62,63. Avosydänleikkauksen jälkeen aikuispotilailla sydämen minuuttitilavuus kasvaa selvästi infuusionopeuksilla 0,02-0,08 mcg/kg/min.64
Kun adrenaliini-infuusionopeudet kasvavat, alfa1-agonistivaikutukset ovat vallitsevia, ja suurimmilla infuusionopeuksilla SVR suurenee huomattavasti ja sydänindeksi alkaa laskea. Vastasyntyneet voivat olla aikuisia alttiimpia sydänlihasvaurioille, mukaan lukien sarkoleemman repeytyminen ja mitokondrioiden Ca2+ -rakeiden laskeutuminen pitkäaikaisen suuren annoksen adrenaliini-infuusion jälkeen.
Keuhkovaltimoiden verisuonipohjassa on alfa- ja beeta2-reseptoreita, joten keuhkovaskonstriktiota (alfa-stimulaatio) tai vasodilataatiota (beeta2-stimulaatio) voidaan odottaa useista olosuhteista riippuen.65 Pienillä ja keskisuurilla annoksilla (<0,8 mcg/kg/min) adrenaliini pienentää PVR:ää ja lisää keuhkoverenkiertoa. Seurauksena voi olla ventilaation ja perfuusion epäsuhta.66 Suuremmat annokset näyttävät nostavan PVR:ää, jos PVR ennen infuusiota oli normaali. Sitä vastoin, jos infuusiota edeltävä PVR oli kohonnut joko hypoksian tai sepsiksen vuoksi, jopa suuriannoksinen adrenaliinin anto (1-3,5 mcg/kg/min) voi johtaa pääasiassa beeta2-adrenergiseen stimulaatioon ja keuhkovasodilataatioon.67
Adrenaliini-infuusion vaikutuksia alueelliseen verenkiertoon on arvioitu ensisijaisesti eläinkokeissa, joissa osoitettiin, että munuaisverisuonten resistenssi lisääntyy annosriippuvaisesti adrenaliini-infuusion yhteydessä aikuisilla lampailla. Vastaavasti vastasyntyneillä porsailla on havaittu vähentynyt ylemmän suoliliepeenvaltimon, maksan ja munuaisten verenkierto adrenaliinin (alle 3 mcg/kg/min) vaikutuksesta.68 Aikuisten sydänleikkauksen jälkeen adrenaliinin anto (0.04 mcg/kg/min) vähentää munuaisverenkierron suhdetta sydänindeksiin, kun taas dobutamiini (2-8 mcg/kg/min) ei muuta tätä suhdetta ja dopamiini (4 mcg/kg/min) parantaa sitä.64
Epinefriiniä pidetään edelleen ensisijaisena lääkkeenä kardiopulmonaalisessa elvytyksessä (ks. luku 31). Todistetussa lasten sydänpysähdyksessä adrenaliinin tavanomainen aloitusannos on 10 mcg/kg, ja suuri annos adrenaliinia (100 mcg/kg) on ollut aiemmin kiistanalainen,35 mukaan lukien satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka osoitti, että suuri annos adrenaliinia saattaa itse asiassa huonontaa tuloksia lasten sydänpysähdyksen jälkeen.69 Epinefriinin bolusannos heikentyneeseen sydänlihakseen voi johtaa kammiovärinään.
Epinefriiniä voidaan antaa endotrakeaaliputken kautta annoksena 100 mcg/kg, joka on kymmenkertainen suositeltuun laskimonsisäiseen (IV) annokseen nähden, mikä johtaa nopeaan imeytymiseen ja systolisen verenpaineen nousuun.70
Potilaat, joilla on heikentynyt kammiotoiminta, alhainen sydämen teho ja systeeminen hypotensio, voivat hyötyä adrenaliini-infuusiosta. Sitä tulisi välttää potilailla, joilla on suuri kammioperäisen rytmihäiriön riski.
Hypokalemia ja hyperglykemia ovat yleisimpiä metabolisia haittavaikutuksia adrenaliinin antamisen aikana. Hypokalemia johtuu K+:n ottamisesta luurankolihassoluihin beeta2-reseptorin stimulaation jälkeen. Hyperglykemia johtuu tukahdutetusta insuliinin vapautumisesta sekä lisääntyneestä glykogenolyysistä ja glukoneogeneesistä.
Epinefriini voi aiheuttaa ekstravasaatiota ja ihon nekroosia, kun sitä annetaan muun kuin keskuslaskimon kautta. Tästä syystä adrenaliini-infuusiot on annettava keskuslaskimoyhteyden kautta aina kun se on mahdollista.
Adrenaliinin vakavin haittavaikutus on kammioperäinen rytmihäiriö. Sydänlihastulehdus, hypokalemia ja hyperkapnia, erityisesti hengitettävien anesteettien, kuten halotaanin, läsnä ollessa, altistavat potilaat kammioperäisille rytmihäiriöille epinefriinin antamisen aikana.