Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption ska inte ta detta läkemedel.
Amiodaron kan orsaka allvarliga biverkningar som påverkar ögon, hjärta, lungor, lever, sköldkörtel, hud och perifert nervsystem (se avsnitt 4.8). Eftersom dessa reaktioner kan vara fördröjda bör patienter med långtidsbehandling övervakas noggrant. Eftersom oönskade effekter vanligtvis är dosrelaterade bör den minsta effektiva underhållsdosen ges.
Anestesi: Försiktighet rekommenderas hos patienter som genomgår allmän anestesi, även hos patienter som får högdos syrgasbehandling. Före operationen ska narkosläkaren informeras om att patienten tar amiodaron (se avsnitt 4.5 och 4.8, ”Interaktioner med andra läkemedel och andra former av interaktion” och ”Oönskade effekter”)
Hjärtstörningar (se avsnitt 4.8): En för hög dos av amiodaron kan leda till allvarlig bradykardi och till ledningsstörningar med uppkomst av en idioventrikulär rytm, särskilt hos äldre patienter eller under digitalisbehandling. Under dessa omständigheter bör amiodaronbehandlingen avbrytas. Vid behov kan beta-adrenostimulerande medel eller glukagon ges. Om bradykardi är allvarlig och symtomatisk bör insättning av en pacemaker övervägas på grund av den långa halveringstiden för amiodaron.
Amiodaron är inte kontraindicerat hos patienter med latent eller manifest hjärtsvikt, men försiktighet bör iakttas eftersom, ibland, befintlig hjärtsvikt kan förvärras. I sådana fall kan amiodaron användas tillsammans med andra lämpliga behandlingar.
Hos patienter som tar amiodaron har QT-intervallförlängning setts, vilket motsvarar förlängd repolarisation med möjlig utveckling av U-vågor och deformerade T-vågor. Dessa förändringar är bevis på dess farmakologiska verkan och återspeglar inte toxicitet.
Hurtigfrekvensen kan minska markant hos äldre.
Behandlingen ska avbrytas vid uppkomst av AV-block av andra eller tredje graden, sino-atrialt block eller bifascikulärt block. Innan amiodaron påbörjas rekommenderas att ett EKG utförs och att serumkaliumnivåerna bedöms. Övervakning av EKG rekommenderas under hela behandlingen.
Amiodaron har en låg proarytmisk effekt. Uppkomst av nya arytmier eller försämring av behandlade arytmier har observerats med ibland fatal utgång. Det är viktigt, men svårt, att avgöra om denna effekt beror på bristande effekt av ett läkemedel från en proarytmisk effekt, om detta är förknippat med en försämring av hjärttillståndet eller inte. Pro-arrytmiska effekter uppträder i allmänhet i samband med QT-förlängande faktorer såsom läkemedelsinteraktioner och/eller elektrolytiska störningar (se avsnitten 4.5 och 4.8). Trots QT-intervallförlängning uppvisar amiodaron en låg torsadogen aktivitet
Amiodaron kan öka defibrilleringströskeln och/eller pacingtröskeln hos patienter med en implanterbar kardioverterdefibrillator eller pacemaker, vilket kan ha en negativ inverkan på anordningens effektivitet. Regelbundna tester rekommenderas för att säkerställa att anordningen fungerar korrekt efter påbörjad behandling eller ändrad posologi.
Svår bradykardi och hjärtblock (se avsnitt 4.5):
Livshotande fall av bradykardi och hjärtblock har observerats när sofosbuvir-innehållande regimer används i kombination med amiodaron.
Bradykardi har i allmänhet inträffat inom timmar till dagar, men senare fall har oftast observerats upp till 2 veckor efter påbörjad HCV-behandling.
Amiodaron ska endast användas hos patienter med sofosbuvir-innehållande regim när andra alternativa antiarytmiska behandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade.
Om samtidig användning av amiodaron skulle anses nödvändig rekommenderas att patienterna genomgår hjärtövervakning i en slutenvårdsmiljö under de första 48 timmarna av samadministreringen, varefter öppenvård eller egenkontroll av hjärtfrekvensen ska ske dagligen under åtminstone de två första behandlingsveckorna.
På grund av den långa halveringstiden för amiodaron bör hjärtövervakning enligt ovan också utföras för patienter som har avbrutit amiodaron under de senaste månaderna och som ska inledas med sofosbuvir-innehållande regim.
Alla patienter som får amiodaron i kombination med sofosbuvir-haltig regim ska varnas för symtomen på bradykardi och hjärtblock och ska uppmanas att söka läkarhjälp omgående om de upplever dem.
Hepato-biliära störningar (se avsnitt 4.8): Amiodaron kan förknippas med en mängd levereffekter, inklusive cirros, hepatit, gulsot och leversvikt. I vissa fall, särskilt efter långtidsbehandling, har resultatet av dessa effekter varit dödligt, även om de sällan har inträffat strax efter behandlingsstart särskilt efter amiodaron intravenöst. Det är tillrådligt att övervaka leverfunktionen, särskilt transaminaserna, före behandling och 6 månader därefter. Amiodarondosen bör minskas eller behandlingen avbrytas om transaminasökningen överstiger tre gånger det normala intervallet.
I början av behandlingen kan en förhöjning av serumtransaminaser som kan vara isolerad (1,5 till 3 gånger det normala) förekomma. Dessa kan återgå till det normala vid dosminskning eller ibland spontant.
Isolerade fall av akuta leverstörningar med förhöjda serumtransaminaser och/eller gulsot kan förekomma; i sådana fall ska behandlingen avbrytas.
Det har förekommit rapporter om kronisk leversjukdom. Förändring av laboratorietester som kan vara minimala (transaminaser förhöjda 1,5 till 5 gånger normalvärdet) eller kliniska tecken (eventuell hepatomegali) under behandling under längre tid än 6 månader bör antyda denna diagnos. Rutinmässig övervakning av leverfunktionstester rekommenderas därför. Onormala kliniska och laboratorietestresultat regredierar vanligtvis när behandlingen upphör, men dödliga fall har rapporterats. Histologiska fynd kan likna pseudoalkoholisk hepatit, men de kan vara varierande och inkludera cirros.
Det har inte funnits några litteraturrapporter om potentiering av leverbiverkningar av alkohol; patienterna bör dock rådas att måttliggöra sitt alkoholintag när de tar amiodaron.
Ögonrubbningar (se avsnitt 4.8): Om suddig eller nedsatt syn uppträder, bör en fullständig oftalmologisk undersökning, inklusive fundoskopi, utföras omgående. Uppkomst av optisk neuropati och/eller optisk neurit kräver att amiodaron avbryts på grund av den potentiella utvecklingen till blindhet. Om inte suddig eller nedsatt syn uppträder, rekommenderas opthamologisk undersökning årligen.
Respiratoriska, thorakala och mediastinala störningar (se avsnitt 4.8): Patienterna ska noggrant utvärderas kliniskt och man ska överväga röntgenundersökning av bröstkorgen innan behandlingen inleds. Särskilt oroande för patienter som tar amiodaron är pulmonell toxicitet, vars symtom inkluderar dyspné (som kan vara svår och oförklarad av det aktuella hjärtstatuset), icke-produktiv hosta och försämring av det allmänna hälsotillståndet (trötthet, viktnedgång och feber). Insjuknandet är vanligen långsamt men kan vara snabbt progressivt. Medan majoriteten av fallen har rapporterats i samband med långtidsbehandling, har ett fåtal fall inträffat strax efter att behandlingen påbörjats. Pulmonell toxicitet kan också visa sig som lungfibros, pleurit eller pneumonit, inklusive överkänslighets-, alveolär, interstitiell eller bronkiolitis obliterans organiserande pneumonit. Under behandlingen, om pulmonell toxicitet misstänks, ska lungröntgen upprepas och associeras med lungfunktionsundersökningar, inklusive, om möjligt, mätning av överföringsfaktor. Initiala radiologiska förändringar kan vara svåra att särskilja från lungvenös kongestion. Pulmonell toxicitet har vanligtvis varit reversibel efter tidigt avbrytande av amiodaronbehandling, med eller utan kortikosteroidbehandling. Kliniska symtom försvinner ofta inom några veckor följt av en långsammare radiologisk och lungfunktionsförbättring. Vissa patienter kan dock försämras trots utsättning av amiodaron.
Endokrina störningar (se avsnitt 4.8): Amiodaron kan inducera hypotyreoidism eller hypertyreoidism, särskilt hos patienter med en personlig historia av sköldkörtelstörningar. Klinisk och biologisk övervakning (inklusive ultrasensitiv TSH ) ska utföras före behandling hos alla patienter. Övervakning bör utföras under behandlingen, med 6 månaders mellanrum och under flera månader efter att behandlingen avbrutits. Detta är särskilt viktigt hos äldre personer. Hos patienter vars anamnes tyder på en ökad risk för sköldkörteldysfunktion rekommenderas regelbunden bedömning. Serumnivån av usTSH bör mätas vid misstanke om sköldkörteldysfunktion.
Amiodaron innehåller jod och kan därför störa upptaget av radiojod. Sköldkörtelfunktionstest (fri-T3, fri-T4, usTSH) förblir dock tolkningsbara. Amiodaron hämmar den perifera omvandlingen av levotyroxin (T4) till trijodtyronin (T3) och kan orsaka isolerade biokemiska förändringar (ökning av fritt-T4 i serum, fritt-T3 som är något nedsatt eller till och med normalt) hos kliniskt eutyreoida patienter. Det finns i sådana fall ingen anledning att avbryta amiodaronbehandlingen om det inte finns några kliniska eller ytterligare biologiska (usTSH) tecken på sköldkörtelsjukdom.
Hypotyreoidism
Hypotyreoidism bör misstänkas om följande kliniska tecken uppträder: viktökning, köldintolerans, minskad aktivitet, överdriven bradykardi. Diagnosen stöds av en ökning av serum usTSH och ett överdrivet
TSH-svar på TRH. T3och T4, nivåerna kan vara låga. Euthyroidism uppnås vanligen inom 3 månader efter det att behandlingen avbrutits. I livshotande situationer kan behandling med amiodaron fortsätta, i kombination med levotyroxin. Dosen levotyroxin justeras i enlighet med TSH-nivåerna.
Hypertyreoidism
Hypertyreoidism kan förekomma under amiodaronbehandlingen eller, upp till flera månader efter utsättning. Kliniska drag, såsom viktminskning, asteni, rastlöshet, ökning av hjärtfrekvensen, uppkomst av arytmi, angina, kongestiv hjärtsvikt bör varna läkaren. Diagnosen stöds av en minskning av usTSH-nivån i serum, en förhöjd T3och ett minskat TSH-svar på tyrotropinfrisättande hormon. Förhöjning av omvänt T3 (rT3) kan också påträffas.
Vid hypertyreoidism bör behandlingen avbrytas. Klinisk återhämtning sker vanligen inom några månader, även om allvarliga fall, ibland med dödsfall som följd, har rapporterats. Klinisk återhämtning föregår normaliseringen av sköldkörtelfunktionstesterna.
Kurer av antisköldkörtelmediciner har använts för behandling av allvarlig sköldkörtelhyperaktivitet; stora doser kan krävas initialt. Dessa är inte alltid effektiva och samtidig högdosbehandling med kortikosteroider (t.ex. 1 mg/kg prednisolon) kan krävas i flera veckor.”
Sjukdomar i nervsystemet (se avsnitt 4.8): Amiodaron kan inducera perifer sensomotorisk neuropati och/eller myopati. Båda dessa tillstånd kan vara allvarliga, även om återhämtning vanligtvis sker inom flera månader efter utsättning av amiodaron; sådana återhämtningar kan dock ibland vara ofullständiga.
Sjukdomar i hud och subkutan vävnad (se avsnitt 4.8): Överkänslighet mot solljus kan förekomma, vilket kan kvarstå efter flera månaders utsättning av amiodaron och patienter som tar amiodaron ska instrueras att undvika exponering för sol eller om det är oundvikligt att använda lämpligt skydd. I de flesta fall är symtomen begränsade till stickningar, sveda och erytem på solexponerad hud, men allvarliga fototoxiska reaktioner med blåsbildning kan ses.
Svåra bullousreaktioner:
Livshotande eller till och med dödliga kutana reaktioner Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN) (se avsnitt 4.8). om symtom eller tecken på SJS, TEN (t.ex. progressivt hudutslag ofta med blåsor eller slemhinnelesioner) föreligger ska behandling med amiodaron omedelbart avbrytas.
Läkemedelsinteraktioner (se avsnitt 4.5)
Samtida användning av amiodaron rekommenderas inte med följande läkemedel: betablockerare, hjärtfrekvenssänkande kalciumkanalhämmare (verapamil, diltiazem), stimulerande laxermedel som kan orsaka hypokalemi.
Förhöjda plasmanivåer av flekainid har rapporterats vid samtidig administrering av amiodaron. Flekainiddosen ska minskas i enlighet med detta och patienten ska övervakas noga.