Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, de Lapp lactase-deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.
Amiodaron kan ernstige bijwerkingen veroorzaken die de ogen, het hart, de longen, de lever, de schildklier, de huid en het perifere zenuwstelsel aantasten (zie rubriek 4.8). Omdat deze reacties vertraagd kunnen optreden, moeten patiënten bij langdurige behandeling zorgvuldig onder toezicht worden gehouden. Omdat ongewenste effecten meestal dosisgerelateerd zijn, moet de minimale effectieve onderhoudsdosis worden gegeven.
Anaesthesie: voorzichtigheid is geboden bij patiënten die algehele anesthesie ondergaan, ook bij patiënten die een hooggedoseerde zuurstoftherapie krijgen. Vóór de operatie moet de anesthesist ervan op de hoogte worden gebracht dat de patiënt amiodaron gebruikt (zie rubrieken 4.5 en 4.8, ‘Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie’ en ‘Bijwerkingen’)
Cardiale stoornissen (zie rubriek 4.8): een te hoge dosis amiodaron kan leiden tot ernstige bradycardie en tot geleidingsstoornissen met het verschijnen van een idioventriculair ritme, vooral bij oudere patiënten of tijdens digitalisbehandeling. In deze omstandigheden moet de behandeling met amiodaron worden gestaakt. Indien nodig kunnen beta-adrenostimulantia of glucagon worden toegediend. Als de bradycardie ernstig en symptomatisch is, moet het inbrengen van een pacemaker worden overwogen vanwege de lange halfwaardetijd van amiodaron.
Amiodaron is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met latent of manifest hartfalen, maar voorzichtigheid is geboden omdat in sommige gevallen bestaand hartfalen kan verergeren. In dergelijke gevallen kan amiodaron worden gebruikt in combinatie met andere geschikte therapieën.
Bij patiënten die amiodaron gebruiken, is verlenging van het QT-interval waargenomen, hetgeen overeenkomt met een verlengde repolarisatie met de mogelijke ontwikkeling van U-golven en vervormde T-golven. Deze veranderingen zijn een bewijs van de farmacologische werking en duiden niet op toxiciteit.
Bij ouderen kan de hartfrequentie duidelijk afnemen.
De behandeling moet worden gestaakt bij het optreden van een tweede- of derdegraads AV-blok, sino-atriaal blok, of bifasciculair blok. Alvorens met amiodaron te beginnen, wordt aanbevolen een ECG te verrichten en het serumkaliumgehalte te bepalen. Controle van het ECG tijdens de behandeling wordt aanbevolen.
Amiodaron heeft een gering pro-aritmisch effect. Het ontstaan van nieuwe aritmieën of een verergering van behandelde aritmieën is waargenomen met soms een fatale afloop. Het is belangrijk, maar moeilijk, om te bepalen of dit effect te wijten is aan een gebrek aan werkzaamheid van een geneesmiddel of aan een pro-aritmisch effect, of dit al dan niet gepaard gaat met een verslechtering van de cardiale toestand. Pro-aritmische effecten treden meestal op in de context van QT-verlengende factoren zoals geneesmiddelinteracties en/of elektrolytische stoornissen (zie de rubrieken 4.5 en 4.8). Ondanks de verlenging van het QT-interval vertoont amiodaron een geringe torsadogene activiteit
Amiodaron kan de defibrillatiedrempel en/of de pacingdrempel verhogen bij patiënten met een implanteerbare cardioverter defibrillator of een pacemaker, wat de werkzaamheid van het apparaat nadelig kan beïnvloeden. Regelmatige tests worden aanbevolen om de goede werking van het apparaat te verzekeren na aanvang van de behandeling of verandering in de dosering.
Erge bradycardie en hartblok (zie rubriek 4.5):
Levensbedreigende gevallen van bradycardie en hartblok zijn waargenomen wanneer sofosbuvir-bevattende regimes worden gebruikt in combinatie met amiodarone.
Bradycardie is in het algemeen binnen enkele uren tot dagen opgetreden, maar latere gevallen zijn meestal waargenomen tot 2 weken na het begin van de HCV-behandeling.
Amiodaron mag alleen worden gebruikt bij patiënten met een sofosbuvir-bevattend schema wanneer andere alternatieve anti-aritmische behandelingen niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn.
Indien gelijktijdig gebruik van amiodaron noodzakelijk wordt geacht, wordt aanbevolen dat patiënten gedurende de eerste 48 uur van gelijktijdige toediening een hartmonitoring ondergaan in een intramurale setting, waarna ambulante of zelfmonitoring van de hartslag op dagelijkse basis moet plaatsvinden gedurende ten minste de eerste 2 weken van de behandeling.
Wegens de lange halfwaardetijd van amiodaron moet de hartbewaking zoals hierboven beschreven ook worden uitgevoerd bij patiënten die amiodaron in de afgelopen maanden hebben gestaakt en die moeten worden gestart met een sofosbuvir-bevattend schema.
Alle patiënten die amiodaron krijgen in combinatie met een sofosbuvir-bevattend schema moeten worden gewaarschuwd voor de symptomen van bradycardie en hartblok en moeten worden geadviseerd om dringend medisch advies in te winnen als zij deze symptomen ervaren.
Hepato-biliaire aandoeningen (zie rubriek 4.8): amiodaron kan in verband worden gebracht met een verscheidenheid aan levereffecten, waaronder cirrose, hepatitis, geelzucht en leverfalen. In sommige gevallen, vooral na langdurige behandeling, zijn deze effecten fataal geweest, hoewel ze zelden kort na het begin van de behandeling zijn opgetreden, vooral na intraveneuze amiodaronbehandeling. Het is raadzaam de leverfunctie te controleren, met name de transaminasen, vóór de behandeling en daarna om de 6 maanden. De dosis amiodaron moet worden verlaagd of de behandeling moet worden gestaakt als de stijging van de transaminasen hoger is dan driemaal het normale bereik.
Bij het begin van de behandeling kunnen verhogingen van de serumtransaminasen optreden die op zichzelf kunnen staan (1,5 tot 3 maal normaal). Deze kunnen naar normaal terugkeren met dosisvermindering, of soms spontaan.
Eenmalige gevallen van acute leveraandoeningen met verhoogde serumtransaminasen en/of geelzucht kunnen voorkomen; in dergelijke gevallen dient de behandeling te worden gestaakt.
Er zijn meldingen van chronische leveraandoeningen. Minimale verandering van laboratoriumtesten (transaminasen verhoogd 1,5 tot 5 maal normaal) of klinische verschijnselen (mogelijke hepatomegalie) tijdens behandeling langer dan 6 maanden zou deze diagnose moeten suggereren. Routinecontrole van de leverfunctietests wordt daarom geadviseerd. Abnormale klinische en laboratoriumtestresultaten verdwijnen gewoonlijk na het staken van de behandeling, maar er zijn gevallen met dodelijke afloop gemeld. Histologische bevindingen kunnen lijken op pseudo-alcoholische hepatitis, maar kunnen variabel zijn en cirrose omvatten.
Er zijn geen literatuurgegevens over de versterking van de leverbijwerkingen van alcohol; patiënten moet echter worden geadviseerd hun alcoholinname te matigen tijdens het gebruik van amiodaron.
Oogaandoeningen (zie rubriek 4.8): indien wazig of verminderd zien optreedt, moet onmiddellijk een volledig oftalmologisch onderzoek inclusief fundoscopie worden verricht. Het optreden van optische neuropathie en/of optische neuritis vereist het staken van amiodaron vanwege de mogelijke progressie tot blindheid. Tenzij wazig of verminderd gezichtsvermogen optreedt, wordt jaarlijks oogheelkundig onderzoek aanbevolen.
Respiratoire, thoracale en mediastinale aandoeningen (zie rubriek 4.8): patiënten moeten klinisch zorgvuldig worden geëvalueerd en een röntgenfoto van de borstkas moet worden overwogen alvorens met de behandeling te beginnen. Bijzonder zorgwekkend bij patiënten die amiodaron gebruiken is pulmonale toxiciteit, met als symptomen dyspneu (die ernstig kan zijn en onverklaard door de huidige cardiale status), niet-productieve hoest en verslechtering van de algemene gezondheid (vermoeidheid, gewichtsverlies en koorts). Het begin is gewoonlijk langzaam, maar kan snel progressief zijn. Hoewel de meeste gevallen zijn gemeld bij langdurige behandeling, zijn er ook enkele die kort na het begin van de behandeling zijn opgetreden. Pulmonale toxiciteit kan zich ook uiten als longfibrose, pleuritis of pneumonitis, waaronder overgevoeligheids-, alveolaire, interstitiële of bronchiolitis obliterans-organiserende pneumonitis. Tijdens de behandeling moeten, indien longtoxiciteit wordt vermoed, de röntgenfoto’s van de borst worden herhaald en worden gecombineerd met longfunctietests met inbegrip van, waar mogelijk, meting van de transferfactor. Initiële radiologische veranderingen kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van pulmonale veneuze congestie. De longtoxiciteit is gewoonlijk reversibel na een vroegtijdige stopzetting van de behandeling met amiodaron, met of zonder corticosteroïdtherapie. De klinische symptomen verdwijnen vaak binnen enkele weken, gevolgd door een langzamere radiologische verbetering en verbetering van de longfunctie. Sommige patiënten kunnen echter verslechteren ondanks het staken van de amiodaronbehandeling.
Endocriene stoornissen (zie rubriek 4.8): amiodaron kan hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie induceren, vooral bij patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Klinische en biologische monitoring (inclusief ultragevoelig TSH ) moet voorafgaand aan de behandeling bij alle patiënten worden uitgevoerd. Controle dient plaats te vinden tijdens de behandeling, om de 6 maanden en gedurende een aantal maanden na het staken van de behandeling. Dit is met name van belang bij ouderen. Bij patiënten van wie de voorgeschiedenis wijst op een verhoogd risico van schildklierdisfunctie, wordt regelmatige beoordeling aanbevolen. De serum usTSH-spiegel dient te worden gemeten wanneer schildklierdisfunctie wordt vermoed.
Amiodaron bevat jodium en kan dus interfereren met de opname van radiojodium. De schildklierfunctietest (vrij-T3, vrij-T4, usTSH) blijft echter interpreteerbaar. Amiodaron remt de perifere omzetting van levothyroxine (T4) in triiodothyronine (T3) en kan bij klinisch euthyroïde patiënten geïsoleerde biochemische veranderingen veroorzaken (stijging van vrij-T4 in serum, terwijl vrij-T3 licht daalt of zelfs normaal is). Er is in dergelijke gevallen geen reden om de behandeling met amiodaron te staken als er geen klinisch of verder biologisch (usTSH) bewijs van schildklierziekte is.
Hypothyreoïdie
Hypothyreoïdie moet worden vermoed als de volgende klinische verschijnselen zich voordoen: gewichtstoename, koude-intolerantie, verminderde activiteit, overmatige bradycardie. De diagnose wordt ondersteund door een stijging van het serum-TSH en een overdreven reactie op TRH. T3en T4, niveaus kunnen laag zijn. Euthyreoïdie wordt gewoonlijk binnen 3 maanden na het staken van de behandeling bereikt. In levensbedreigende situaties kan de behandeling met amiodaron worden voortgezet, in combinatie met levothyroxine. De dosis levothyroxine wordt aangepast aan de TSH-spiegel.
Hyperthyreoïdie
Hyperthyreoïdie kan optreden tijdens de behandeling met amiodaron, of, tot enkele maanden na het staken van de behandeling. Klinische kenmerken, zoals gewichtsverlies, asthenie, rusteloosheid, verhoging van de hartfrequentie, het optreden van aritmie, angina, congestief hartfalen dienen de arts te waarschuwen. De diagnose wordt ondersteund door een daling van de serum usTSH-spiegel, een verhoogd T3 en een verminderde TSH-respons op thyrotropin releasing hormone. Ook kan een verhoging van omgekeerd T3 (rT3) worden gevonden.
In het geval van hyperthyreoïdie moet de therapie worden gestaakt. Klinisch herstel treedt gewoonlijk binnen enkele maanden op, hoewel ernstige gevallen, soms met dodelijke afloop, zijn gemeld. Het klinisch herstel gaat vooraf aan de normalisatie van de schildklierfunctietests.
Kuren met anti-schildkliermedicijnen zijn gebruikt voor de behandeling van ernstige hyperactiviteit van de schildklier; aanvankelijk kunnen grote doses nodig zijn. Deze zijn niet altijd effectief en gelijktijdige behandeling met hoge doses corticosteroïden (bijv. 1 mg/kg prednisolon) kan gedurende enkele weken noodzakelijk zijn.”
Stoornissen van het zenuwstelsel (zie rubriek 4.8): amiodaron kan perifere sensorimotorische neuropathie en/of myopathie induceren. Beide aandoeningen kunnen ernstig zijn, hoewel herstel gewoonlijk binnen enkele maanden na het staken van amiodaron optreedt; dit herstel kan soms echter onvolledig zijn.
Aantasting van huid en onderhuids weefsel (zie rubriek 4.8): overgevoeligheid voor zonlicht kan optreden, die kan aanhouden na enkele maanden staken van amiodaron en patiënten die amiodaron gebruiken, moeten worden geïnstrueerd blootstelling aan de zon te vermijden of, indien dit onvermijdelijk is, adequate bescherming te gebruiken. In de meeste gevallen blijven de symptomen beperkt tot tintelingen, branderigheid en erytheem van de aan de zon blootgestelde huid, maar ernstige fototoxische reacties met blaarvorming kunnen worden waargenomen.
Erge bulleuze reacties:
Levensbedreigende of zelfs fatale cutane reacties Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), Toxische epidermale necrolyse (TEN) (zie rubriek 4.8). Indien symptomen of tekenen van SJS, TEN (bv. progressieve huiduitslag vaak met blaren of slijmvliesletsels) aanwezig zijn, moet de behandeling met amiodaron onmiddellijk worden stopgezet.
Gelijktijdig gebruik van amiodaron wordt niet aanbevolen met de volgende geneesmiddelen: bètablokkers, hartritmeverlagende calciumkanaalremmers (verapamil, diltiazem), stimulerende laxeermiddelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken.
Een verhoogde plasmaspiegel van flecaïnide is gemeld bij gelijktijdige toediening van amiodaron. De dosis flecaïnide moet dienovereenkomstig worden verlaagd en de patiënt moet nauwgezet worden gecontroleerd.