Patientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp lactase ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.
Amiodarona pode causar reacções adversas graves que afectam os olhos, coração, pulmão, fígado, glândula tiróide, pele e sistema nervoso periférico (ver secção 4.8). Como estas reacções podem ser retardadas, os pacientes em tratamento a longo prazo devem ser cuidadosamente supervisionados. Como os efeitos indesejáveis estão normalmente relacionados com a dose, deve ser administrada a dose mínima eficaz de manutenção.
Anaestesia: aconselha-se cuidado em pacientes submetidos a anestesia geral, também em pacientes que recebem oxigenoterapia em altas doses. Antes da cirurgia, o anestesista deve ser informado de que o paciente está a tomar amiodarona (ver secções 4.5 e 4.8, “Interacções com outros medicamentos e outras formas de interacção” e “Efeitos indesejáveis”)
Perturbações cardíacas (ver secção 4.8): uma dose demasiado elevada de amiodarona pode levar a bradicardia grave e a perturbações da condução com o aparecimento de um ritmo idioventricular, particularmente em pacientes idosos ou durante a terapia digitalis. Nessas circunstâncias, o tratamento com amiodarona deve ser retirado. Se necessário, podem ser administrados beta-adrenostimulantes ou glucagon. Se a bradicardia for grave e sintomática, a inserção de um marcapasso deve ser considerada devido à longa meia-vida da amiodarona.
Amiodarona não está contra-indicada em pacientes com insuficiência cardíaca latente ou manifesta, mas deve-se ter cuidado, pois, ocasionalmente, a insuficiência cardíaca existente pode ser agravada. Nesses casos, a amiodarona pode ser usada com outras terapias apropriadas.
Em pacientes em uso de amiodarona, foi observado alongamento do intervalo QT, correspondendo a repolarização prolongada com o possível desenvolvimento de ondas U e ondas T deformadas. Essas alterações são evidências de sua ação farmacológica e não refletem toxicidade.
Em idosos, a freqüência cardíaca pode diminuir significativamente.
O tratamento deve ser interrompido no caso de início de bloqueio AV de segundo ou terceiro grau, bloqueio sino-atrial ou bloqueio bifascicular. Antes de iniciar a amiodarona, recomenda-se a realização de um ECG e a avaliação dos níveis séricos de potássio. A monitorização do ECG é recomendada durante todo o tratamento.
Amiodarona tem um baixo efeito pró-arrítmico. O aparecimento de novas arritmias ou o agravamento das arritmias tratadas tem sido observado com um resultado fatal às vezes. É importante, mas difícil, determinar se este efeito é devido à falta de eficácia de um medicamento devido a um efeito pró-arrítmico, se este está ou não associado a um agravamento do estado cardíaco. Os efeitos pró-arrítmicos ocorrem geralmente no contexto de factores prolongadores do QT, tais como interacções medicamentosas e/ou distúrbios electrolíticos (ver Secções 4.5 e 4.8). Apesar do prolongamento do intervalo QT, a amiodarona exibe uma baixa atividade torsadogênica
Amiodarona pode aumentar o limiar de desfibrilação e/ou limiar de estimulação em pacientes com um cardioversor desfibrilador implantável ou um marcapasso, o que pode afetar adversamente a eficácia do dispositivo. Testes regulares são recomendados para assegurar o funcionamento adequado do dispositivo após o início do tratamento ou mudança na posologia.
Brancardia severa e bloqueio cardíaco (ver seção 4.5):
Casos de risco de vida de bradicardia e bloqueio cardíaco foram observados quando regimes contendo sofosbuvírus são usados em combinação com amiodarona.
Bradicardia tem geralmente ocorrido dentro de horas a dias, mas casos mais tardios têm sido observados principalmente até 2 semanas após o início do tratamento com HCV.
Amiodarona só deve ser usada em pacientes com sofosbuvir – regime contendo sofosbuvir quando outros tratamentos anti-arrítmicos alternativos não são tolerados ou são contra-indicados.
O uso concomitante de amiodarona deve ser considerado necessário, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a monitorização cardíaca em ambiente hospitalar durante as primeiras 48 horas de coadministração, após as quais a monitorização externa ou auto-monitorização da frequência cardíaca deve ocorrer numa base diária, pelo menos durante as primeiras 2 semanas de tratamento.
Devido à longa meia-vida da amiodarona, a monitorização cardíaca como descrito acima também deve ser realizada para pacientes que interromperam a amiodarona nos últimos meses e que devem ser iniciados em regime contendo sofosbuvírus.
Todos os pacientes que recebem amiodarona em combinação com um regime contendo sofosbuvir devem ser avisados dos sintomas de bradicardia e bloqueio cardíaco e devem ser aconselhados a procurar aconselhamento médico com urgência caso os experimentem.
Desordens hepato-biliares (ver secção 4.8): a amiodarona pode estar associada a uma variedade de efeitos hepáticos, incluindo cirrose, hepatite, icterícia e insuficiência hepática. Em alguns casos, especialmente após uma terapia de longo prazo, o resultado destes efeitos tem sido fatal, embora raramente tenham ocorrido logo após o início do tratamento, especialmente após amiodarona intravenosa. É aconselhável monitorizar a função hepática, particularmente as transaminases, antes do tratamento e 6 meses depois. A dose de amiodarona deve ser reduzida ou o tratamento deve ser interrompido se o aumento das transaminases exceder três vezes o normal.
No início da terapia, pode ocorrer elevação das transaminases séricas que podem estar isoladas (1,5 a 3 vezes o normal). Estas podem voltar ao normal com a redução da dose, ou às vezes espontaneamente.
Casos isolados de doenças hepáticas agudas com transaminases séricas elevadas e/ou icterícia podem ocorrer; em tais casos o tratamento deve ser interrompido.
Existiram relatos de doença hepática crônica. A alteração dos exames laboratoriais, que pode ser mínima (transaminases elevadas de 1,5 a 5 vezes o normal) ou sinais clínicos (possível hepatomegalia) durante o tratamento por mais de 6 meses, deve sugerir este diagnóstico. É aconselhada, portanto, a monitorização de rotina dos testes de função hepática. Os resultados clínicos e laboratoriais anormais geralmente regridem após a interrupção do tratamento, mas casos fatais têm sido relatados. Achados histológicos podem se assemelhar a pseudo-hepatite alcoólica, mas podem ser variáveis e incluir cirrose.
Não há relatos na literatura sobre a potencialização dos efeitos adversos hepáticos do álcool; entretanto, os pacientes devem ser aconselhados a moderar a ingestão de álcool enquanto estiverem tomando amiodarona.
Transtornos oculares (ver seção 4.8): se ocorrer visão embaçada ou diminuída, exame oftalmológico completo, incluindo fundoscopia, deve ser realizado prontamente. A aparência de neuropatia óptica e/ou neurite óptica requer a retirada da amiodarona devido à progressão potencial para a cegueira. A menos que ocorra embaçamento ou diminuição da visão, o exame oftamológico é recomendado anualmente.
Desordens respiratórias, torácicas e mediastinais (ver seção 4.8): os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados clinicamente e considerados as radiografias do tórax antes de iniciar a terapia. De particular preocupação com os pacientes que tomam amiodarona é a toxicidade pulmonar, cujos sintomas incluem dispneia (que pode ser grave e inexplicável pelo estado cardíaco actual), tosse não produtiva, e deterioração da saúde geral (fadiga, perda de peso e febre). O início é geralmente lento, mas pode ser rapidamente progressivo. Embora a maioria dos casos tenha sido relatada com terapia de longo prazo, alguns poucos ocorreram logo após o início do tratamento. A toxicidade pulmonar também pode se apresentar como fibrose pulmonar, pleurite ou pneumonite, incluindo hipersensibilidade, alveolar, intersticial, ou bronquiolite obliterante organizando pneumonite. Durante o tratamento, se houver suspeita de toxicidade pulmonar, as radiografias do tórax devem ser repetidas e associadas a testes de função pulmonar, incluindo, sempre que possível, a medição do factor de transferência. As alterações radiológicas iniciais podem ser difíceis de distinguir da congestão venosa pulmonar. A toxicidade pulmonar geralmente tem sido reversível após a retirada precoce da terapia com amiodarona, com ou sem terapia com corticosteróides. Os sintomas clínicos muitas vezes se resolvem em poucas semanas, seguidos de uma melhora radiológica e da função pulmonar mais lenta. Entretanto, alguns pacientes podem se deteriorar apesar da descontinuação da amiodarona.
Desordens endócrinas (ver seção 4.8): a amiodarona pode induzir hipotiroidismo ou hipertiroidismo, particularmente em pacientes com histórico pessoal de desordens da tireóide. A monitorização clínica e biológica (incluindo a TSH ultra-sensível ) deve ser realizada antes da terapia em todos os pacientes. A monitorização deve ser realizada durante o tratamento, a intervalos de 6 meses e durante vários meses após a sua descontinuação. Isto é particularmente importante nos idosos. Em pacientes cuja história indica um risco aumentado de disfunção tireoidiana, recomenda-se a avaliação regular. O nível sérico de usTSH deve ser medido quando houver suspeita de disfunção tireoidiana.
Amiodarona contém iodo e, portanto, pode interferir com a absorção de radio-iodo. No entanto, o teste de função tireoidiana (free-T3, free-T4, usTSH) continua a ser interpretável. A amiodarona inibe a conversão periférica de levotiroxina (T4) em triiodotironina (T3) e pode causar alterações bioquímicas isoladas (aumento do soro livreT4, sendo que o T3 livre está ligeiramente diminuído ou mesmo normal) em pacientes clinicamente eutídicos. Não há razão para interromper o tratamento com amiodarona nesses casos se não houver evidência clínica ou biológica (usTSH) de doença da tiróide.
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo deve ser suspeito se os seguintes sinais clínicos ocorrerem: ganho de peso, intolerância ao frio, redução da atividade, bradicardia excessiva. O diagnóstico é apoiado por um aumento da usTSH sérica e um exagero
Resposta daTSH à TRH. T3 e T4, os níveis podem ser baixos. O euthyroidism é geralmente obtido dentro de 3 meses após a interrupção do tratamento. Em situações de risco de vida, a terapia com amiodarona pode ser continuada, em combinação com levothyroxina. A dose de levotiroxina é ajustada de acordo com os níveis de TSH.
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo pode ocorrer durante o tratamento com amiodarona, ou, até vários meses após a interrupção do tratamento. Características clínicas, como perda de peso, astenia, agitação, aumento da frequência cardíaca, início de arritmia, angina, insuficiência cardíaca congestiva devem alertar o médico. O diagnóstico é apoiado por uma diminuição do nível sérico de usTSH, um T3 elevado e uma resposta TSH reduzida ao hormônio que libera a tirotropina. A elevação do T3 reverso (rT3) também pode ser encontrada.
No caso de hipertireoidismo, a terapia deve ser retirada. A recuperação clínica geralmente ocorre dentro de poucos meses, embora casos graves, por vezes resultando em fatalidades, tenham sido relatados. A recuperação clínica precede a normalização dos testes de função tireoidiana.
Cursos de medicamentos anti-tiróide têm sido utilizados para o tratamento da hiperactividade tireoidiana grave; inicialmente podem ser necessárias doses elevadas. Estes podem nem sempre ser eficazes e pode ser necessária uma terapia concomitante com alta dose de corticosteróides (por exemplo, 1 mg/kg de prednisolona) durante várias semanas”.
Perturbações do sistema nervoso (ver secção 4.8): a amiodarona pode induzir neuropatia periférica sensorimotora e/ou miopatia. Ambas as condições podem ser graves, embora a recuperação geralmente ocorra dentro de vários meses após a retirada da amiodarona; tais recuperações podem, no entanto, por vezes ser incompletas.
Desordens da pele e do tecido subcutâneo (ver secção 4.8): pode ocorrer hipersensibilidade à luz solar, que pode persistir após vários meses de descontinuação da amiodarona e os pacientes que tomam amiodarona devem ser instruídos para evitar a exposição ao sol ou, se inevitável, para usar protecção adequada. Na maioria dos casos os sintomas limitam-se ao formigueiro, queimadura e eritema da pele exposta ao sol, mas podem ser observadas reacções fototóxicas graves com bolhas.
Reacções bolhosas graves:
Reacções cutâneas com risco de vida ou mesmo fatais Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), Necrólise Epidérmica Tóxica (TEN) (ver secção 4.8). Se os sintomas ou sinais de SJS, TEN (por exemplo, erupção cutânea progressiva frequentemente com bolhas ou lesões mucosas) estiverem presentes, o tratamento com amiodarona deve ser interrompido imediatamente.
Interacções drásticas (ver secção 4.5)
Não é recomendado o uso concomitante de amiodarona com os seguintes medicamentos: beta-bloqueadores, inibidores do canal de cálcio para baixar a frequência cardíaca (verapamil, diltiazem), agentes laxantes estimulantes que podem causar hipocalemia.
Níveis plasmáticos aumentados de flecainida têm sido relatados com co-administração de amiodarona. A dose de flecainida deve ser reduzida em conformidade e o paciente deve ser acompanhado de perto.