Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.
La amiodarona puede causar reacciones adversas graves que afectan a los ojos, el corazón, el pulmón, el hígado, la glándula tiroides, la piel y el sistema nervioso periférico (ver sección 4.8). Debido a que estas reacciones pueden ser retardadas, los pacientes en tratamiento a largo plazo deben ser cuidadosamente supervisados. Dado que los efectos indeseables suelen estar relacionados con la dosis, debe administrarse la dosis mínima eficaz de mantenimiento.
Anestesia: se recomienda precaución en pacientes sometidos a anestesia general, también en pacientes que reciban una terapia de oxígeno a altas dosis. Antes de la intervención quirúrgica, debe informarse al anestesista de que el paciente está tomando amiodarona (véanse las secciones 4.5 y 4.8, «Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Efectos indeseables»)
Trastornos cardíacos (véase la sección 4.8): una dosis demasiado elevada de amiodarona puede dar lugar a bradicardia grave y a trastornos de la conducción con la aparición de un ritmo idioventricular, especialmente en pacientes de edad avanzada o durante el tratamiento con digitálicos. En estas circunstancias, debe retirarse el tratamiento con amiodarona. Si es necesario, pueden administrarse beta-adrenostimulantes o glucagón. Si la bradicardia es grave y sintomática, debe considerarse la inserción de un marcapasos debido a la larga vida media de la amiodarona.
La amiodarona no está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca latente o manifiesta, pero debe tenerse precaución ya que, ocasionalmente, la insuficiencia cardíaca existente puede empeorar. En tales casos, la amiodarona puede utilizarse con otras terapias apropiadas.
En pacientes que toman amiodarona, se ha observado un alargamiento del intervalo QT, que corresponde a una repolarización prolongada con el posible desarrollo de ondas U y ondas T deformadas. Estos cambios son evidencia de su acción farmacológica y no reflejan toxicidad.
En los ancianos, la frecuencia cardíaca puede disminuir notablemente.
Se debe interrumpir el tratamiento en caso de aparición de bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo sino-atrial o bloqueo bifascicular. Antes de iniciar la amiodarona, se recomienda realizar un ECG y evaluar los niveles de potasio sérico. Se recomienda la monitorización del ECG durante todo el tratamiento.
La amiodarona tiene un bajo efecto pro-arrítmico. Se ha observado la aparición de nuevas arritmias o el empeoramiento de las arritmias tratadas, con un resultado a veces fatal. Es importante, pero difícil, determinar si este efecto se debe a la falta de eficacia de un fármaco de un efecto proarrítmico, asociado o no a un empeoramiento de la condición cardíaca. Los efectos proarrítmicos suelen producirse en el contexto de factores que prolongan el QT, como las interacciones farmacológicas y/o los trastornos electrolíticos (véanse las secciones 4.5 y 4.8). A pesar de la prolongación del intervalo QT, la amiodarona presenta una baja actividad torsadógena
La amiodarona puede aumentar el umbral de desfibrilación y/o el umbral de estimulación en pacientes con un desfibrilador cardioversor implantable o un marcapasos, lo que puede afectar negativamente a la eficacia del dispositivo. Se recomienda realizar pruebas periódicas para asegurar el correcto funcionamiento del dispositivo tras el inicio del tratamiento o el cambio de posología.
Bradicardia grave y bloqueo cardíaco (ver sección 4.5):
Se han observado casos de bradicardia y bloqueo cardíaco que ponen en peligro la vida cuando se utilizan regímenes que contienen sofosbuvir en combinación con amiodarona.
La bradicardia se ha producido generalmente en un plazo de horas a días, pero los casos posteriores se han observado principalmente hasta 2 semanas después de iniciar el tratamiento contra el VHC.
La amiodarona sólo debe utilizarse en pacientes con un régimen que contenga sofosbuvir cuando no se toleren otros tratamientos antiarrítmicos alternativos o estén contraindicados.
En caso de que se considere necesario el uso concomitante de amiodarona, se recomienda que los pacientes se sometan a una monitorización cardíaca en un entorno de hospitalización durante las primeras 48 horas de coadministración, después de lo cual se debe realizar una monitorización ambulatoria o autocontrol de la frecuencia cardíaca a diario durante al menos las primeras 2 semanas de tratamiento.
Debido a la larga vida media de la amiodarona, la monitorización cardíaca, tal y como se ha descrito anteriormente, también debe llevarse a cabo en los pacientes que hayan suspendido la amiodarona en los últimos meses y que vayan a iniciar un régimen que contenga sofosbuvir.
Todos los pacientes que reciban amiodarona en combinación con un régimen que contenga sofosbuvir deben ser advertidos de los síntomas de bradicardia y bloqueo cardíaco y se les debe aconsejar que busquen consejo médico urgentemente si los experimentan.
Trastornos hepatobiliares (ver sección 4.8): la amiodarona puede asociarse con una variedad de efectos hepáticos, incluyendo cirrosis, hepatitis, ictericia e insuficiencia hepática. En algunos casos, sobre todo después de una terapia prolongada, el resultado de estos efectos ha sido fatal, aunque rara vez se han producido poco después de iniciar el tratamiento, sobre todo después de la administración de amiodarona por vía intravenosa. Es aconsejable controlar la función hepática, en particular las transaminasas, antes del tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses. La dosis de amiodarona debe reducirse o el tratamiento debe interrumpirse si el aumento de las transaminasas supera tres veces el rango normal.
Al inicio de la terapia, puede producirse una elevación de las transaminasas séricas que puede ser aislada (de 1,5 a 3 veces lo normal). Estas pueden volver a la normalidad con la reducción de la dosis, o a veces de forma espontánea.
Pueden producirse casos aislados de trastornos hepáticos agudos con elevación de las transaminasas séricas y/o ictericia; en estos casos debe interrumpirse el tratamiento.
Se han notificado casos de enfermedad hepática crónica. La alteración de las pruebas de laboratorio que puede ser mínima (transaminasas elevadas de 1,5 a 5 veces lo normal) o los signos clínicos (posible hepatomegalia) durante el tratamiento durante más de 6 meses deben sugerir este diagnóstico. Por lo tanto, se aconseja el control rutinario de las pruebas de función hepática. Los resultados anormales de las pruebas clínicas y de laboratorio suelen remitir al suspender el tratamiento, pero se han notificado casos mortales. Los hallazgos histológicos pueden parecerse a la hepatitis pseudoalcohólica, pero pueden ser variables e incluir la cirrosis.
No se han publicado informes sobre la potenciación de los efectos adversos hepáticos del alcohol; sin embargo, se debe aconsejar a los pacientes que moderen la ingesta de alcohol mientras tomen amiodarona.
Trastornos oculares (ver sección 4.8): si se produce visión borrosa o disminuida, se debe realizar rápidamente un examen oftalmológico completo que incluya fundoscopia. La aparición de neuropatía óptica y/o neuritis óptica requiere la retirada de amiodarona debido a la potencial progresión hacia la ceguera. A menos que aparezca visión borrosa o disminuida, se recomienda un examen oftalmológico anual.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos (ver sección 4.8): los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados clínicamente y se debe considerar la realización de radiografías de tórax antes de iniciar el tratamiento. La toxicidad pulmonar es especialmente preocupante en los pacientes que toman amiodarona, cuyos síntomas incluyen disnea (que puede ser grave e inexplicable por el estado cardíaco actual), tos no productiva y deterioro de la salud general (fatiga, pérdida de peso y fiebre). El inicio suele ser lento, pero puede ser rápidamente progresivo. Aunque la mayoría de los casos se han notificado con un tratamiento a largo plazo, algunos se han producido poco después de iniciar el tratamiento. La toxicidad pulmonar también puede presentarse en forma de fibrosis pulmonar, pleuritis o neumonitis, incluyendo hipersensibilidad, neumonitis alveolar, intersticial o bronquiolitis organizativa. Durante el tratamiento, si se sospecha de toxicidad pulmonar, deben repetirse las radiografías de tórax y asociarlas a las pruebas de función pulmonar, incluyendo, cuando sea posible, la medición del factor de transferencia. Los cambios radiológicos iniciales pueden ser difíciles de distinguir de la congestión venosa pulmonar. La toxicidad pulmonar suele ser reversible tras la retirada temprana del tratamiento con amiodarona, con o sin tratamiento con corticosteroides. Los síntomas clínicos suelen resolverse en unas pocas semanas, seguidas de una mejora más lenta de la función pulmonar y radiológica. Sin embargo, algunos pacientes pueden deteriorarse a pesar de suspender la amiodarona.
Trastornos endocrinos (ver sección 4.8): la amiodarona puede inducir hipotiroidismo o hipertiroidismo, particularmente en pacientes con antecedentes personales de trastornos tiroideos. Se debe realizar un control clínico y biológico (incluyendo TSH ultrasensible) antes del tratamiento en todos los pacientes. El seguimiento debe realizarse durante el tratamiento, a intervalos de 6 meses y durante varios meses después de su interrupción. Esto es especialmente importante en los ancianos. En los pacientes cuyos antecedentes indican un mayor riesgo de disfunción tiroidea, se recomienda una evaluación periódica. Se debe medir el nivel de usTSH en suero cuando se sospeche una disfunción tiroidea.
La amiodarona contiene yodo y, por tanto, puede interferir con la captación de yodo radioactivo. Sin embargo, las pruebas de función tiroidea (T3 libre, T4 libre, usTSH) siguen siendo interpretables. La amiodarona inhibe la conversión periférica de levotiroxina (T4) en triyodotironina (T3) y puede provocar cambios bioquímicos aislados (aumento de la T4 libre en suero, estando la T3 libre ligeramente disminuida o incluso normal) en pacientes clínicamente eutiroideos. En estos casos no hay razón para interrumpir el tratamiento con amiodarona si no hay evidencia clínica o biológica adicional (usTSH) de enfermedad tiroidea.
Hipotiroidismo
Se debe sospechar de hipotiroidismo si se presentan los siguientes signos clínicos: aumento de peso, intolerancia al frío, disminución de la actividad, bradicardia excesiva. El diagnóstico se apoya en un aumento de la usTSH sérica y en una respuesta exagerada de la TSH a la TRH. Los niveles de T3 y T4 pueden ser bajos. El eutiroidismo se obtiene generalmente dentro de los 3 meses siguientes a la interrupción del tratamiento. En situaciones de riesgo vital, puede continuarse el tratamiento con amiodarona, en combinación con levotiroxina. La dosis de levotiroxina se ajusta en función de los niveles de TSH.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo puede aparecer durante el tratamiento con amiodarona, o, hasta varios meses después de la interrupción. Las características clínicas, como la pérdida de peso, astenia, inquietud, aumento de la frecuencia cardíaca, aparición de arritmias, angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva deben alertar al médico. El diagnóstico se apoya en una disminución del nivel sérico de usTSH, una elevación de la T3 y una reducción de la respuesta de la TSH a la hormona liberadora de tirotropina. También puede encontrarse una elevación de la T3 inversa (rT3).
En el caso del hipertiroidismo, debe retirarse la terapia. La recuperación clínica suele producirse en unos pocos meses, aunque se han notificado casos graves, a veces con resultado de muerte. La recuperación clínica precede a la normalización de las pruebas de la función tiroidea.
Se han utilizado cursos de fármacos antitiroideos para el tratamiento de la hiperactividad tiroidea grave; inicialmente pueden ser necesarias grandes dosis. Éstas pueden no ser siempre efectivas y puede ser necesario un tratamiento concomitante con dosis altas de corticosteroides (por ejemplo, 1 mg/kg de prednisolona) durante varias semanas.»
Trastornos del sistema nervioso (ver sección 4.8): la amiodarona puede inducir neuropatía sensoriomotora periférica y/o miopatía. Ambas afecciones pueden ser graves, aunque la recuperación suele producirse en el plazo de varios meses tras la retirada de la amiodarona; sin embargo, a veces dichas recuperaciones pueden ser incompletas.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (ver sección 4.8): puede producirse hipersensibilidad a la luz solar, que puede persistir después de varios meses de la interrupción de la amiodarona y debe indicarse a los pacientes que toman amiodarona que eviten la exposición al sol o, si es inevitable, que utilicen una protección adecuada. En la mayoría de los casos los síntomas se limitan a hormigueo, quemazón y eritema de la piel expuesta al sol, pero pueden observarse reacciones fototóxicas graves con formación de ampollas.
Reacciones ampollosas graves:
Reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso mortales Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), Necrólisis epidérmica tóxica (TEN) (ver sección 4.8). si se presentan síntomas o signos de SJS, TEN (por ejemplo, erupción cutánea progresiva a menudo con ampollas o lesiones en la mucosa) se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con amiodarona.
Interacciones medicamentosas (ver sección 4.5)
No se recomienda el uso concomitante de amiodarona con los siguientes medicamentos: betabloqueantes, inhibidores de los canales de calcio que disminuyen la frecuencia cardíaca (verapamilo, diltiazem), agentes laxantes estimulantes que pueden causar hipopotasemia.
Se ha notificado un aumento de los niveles plasmáticos de flecainida con la administración conjunta de amiodarona. La dosis de flecainida debe reducirse en consecuencia y el paciente debe ser vigilado estrechamente.