Achilles tenotomi

Introduktion

Klumpfot är en av de vanligaste medfödda missbildningarna hos barn. Mer än 100 000 barn föds i världen varje år med medfödd klumpfot. Omkring 80 % av fallen inträffar i utvecklingsländer. Ponseti-metoden med seriell manipulation och gjutning kommer närmast det slutliga målet för behandlingen, dvs. att uppnå en funktionell, smärtfri, plantigrad fot med god rörlighet och utan förhårdnader som övervinner problemen med omfattande ärrbildning, kvarstående smärta och otillräcklig korrigering, vilket man kan se med andra förfaranden, t.ex. bandage av Hippokrates och gipsavgjutningar av Draken och kirurgisk behandling.

Efter den sista manipuleringen vid behandling av klumpfot finns det en viss equinussvacka i ankeln som kvarstår. I detta skede är den totala Pirani-poängen för mellanfoten vanligtvis 0, cavus, adductus och varus är alla korrigerade, talus laterala huvudet är helt täckt och foten är 50-70° abducerad. I ett fåtal fall kan equinus korrigeras genom manipulation, men i 90 % av fallen är akillessenan för stram och en tenotomi behövs. I över 90 % av fallen behövs en tenotomi. Achilles tenotomi kallas också perkutan tenotomi, tendo-Achilles förlängande tenotomi eller hälsträngsförlängning/tenotomi.

Tenotomin korrigerar den rigida equinus. Det är en fullständig genomskärning av akillessenen, inte en senförlängning. Det skapar ett mycket litet snitt – det är känt som en perkutan (”genom huden”) tenotomi. Det är nödvändigt eftersom även om vävnader ger efter vid försiktig sträckning är kollagenet i akillessenen mer restriktivt än ledkapseln och ligamenten och reagerar inte på sträckning på samma förutsägbara sätt. Hos spädbarn läker senan tillräckligt på 3 veckor.

Håll i minnet: I de flesta fall efter Ponsetti-metoden behövs fortfarande tenotomi.

Indikation för tenotomi

Är följande alla närvarande?

• Talar Head Covered (Pirani Midfoot Score Usually = 0)
• Foten abduceras till 50 – 70 grader
• Heel in Valgus eller åtminstone Neutral

Om ja, fortsätt till tenotomi.

Om nej kan foten behöva mer manipulation och gjutning.

I vissa sällsynta fall när ovanstående kriterier uppnås är achillessenen inte spänd, och om den tillåter dorsalflexion till mer än 15° kan tenotomi undvikas.

Håll dig i minnet: Täck Talus före tenotomi

Tillvägagångssätt

• Kommunicera med kirurgen INNAN tenotomi.
• Förutse datumet med hjälp av Pirani Scores, med hjälp av diagram om det är möjligt.
• Ge tid för frågor från föräldrarna.
• Bestäm rollerna för hållande/gjutning.
• Mät foten för att organisera ett stöd, som kommer att behövas vid nästa besök.
• Pappersarbete och informerat samtycke från förälder eller vårdgivare.
• Klinikmiljö: lugn, tyst, barnmatning

Utrustning som krävs

Achilles tenotomi kan göras på Ponseti-kliniken under lokalbedövning, vissa team väljer att utföra achilles tenotomi i operationssalen. Följande utrustning krävs:

• Sterilt område, linne eller sterilt fält av papper
• Antiseptiskt medel
• Liten spruta med liten nål (25 g eller mindre – en insulinspruta är perfekt)
• Lokalbedövning Lignokain 1 – 2 % (injicera 0.5-1 ml)
• Handskar
• Blad nr 15
• Steril gasbinda
• Timer för 5 minuter (tryck över såret), eller tills blödningen slutar
• Rätt storlek på underlag och stoppning måste vara redo
• 2 utbildade personer: 1 för att utföra tenotomin och 1 för att assistera

Procedur

Detta kan göras på kliniken av en ortopedisk kirurg eller en erfaren och utbildad kliniker. Två personer behövs, en person som håller foten och en person som utför tenotomin. Den person som håller foten tar tag i benet under knäet och mellanfoten, med barnets knä i extension. En generös antiseptisk förberedelse av hälen och fotleden appliceras och sträcker sig medialt och lateralt. En liten mängd lokalbedövningsmedel placeras medial till achillessenen 1 cm proximalt i anslutning till dess insättning. Om för mycket bedövningsmedel används är senan svår att känna.

Insätt kniven (en skalpell nummer 15 eller ett bäverblad fungerar bra) på den mediala sidan, parallellt med och under (anterior till) senan cirka 1 cm ovanför dess instick i calcaneum. Vänd knivens vassa kant mot senan och utför tenotomin. Den ”befrielse” som erhålls efter en fullständig tenotomi är lätt att känna. Ofta hörs ett ”pop”-ljud. 10 – 20 graders ytterligare dorsalflexion erhålls.

Bilder från vänster: 1. Rengöring av huden 2. Injicering av lokalbedövning 3. Tenotomin 4. Ökad dorsalflexion efter tenotomin

Rengör huden med alkohol för att ta bort betadinet. Lägg ett sterilt förband över såret. Applicera ett fast tryck i 5 minuter (eller tills blödningen upphör) över snittstället. Applicera gipset efter tenotomi: håll knäet i 90 graders flexion. Linda om med en undergjord stoppning. Placera en välformad gipsgjutning ovanför knäet med foten i maximal dorsalflexion (minst 15 grader) och 50-70 graders abduktion (utan eversion). Detta sista gips ska bäras i tre veckor. Patienten bör stanna kvar på avdelningen i 1 timme för att kontrollera blödning och cirkulation.

Effektivitet av tenotomi

En del kliniker har uttryckt farhågor om att utföra en fullständig tenotomi (fullständigt avskiljande) av akillessenan, eftersom de fruktar att detta ingrepp kommer att orsaka skador. En ultraljudsundersökning på barn som hade genomgått achilles tenotomi som en del av sin klumpfotbehandling visade dock att senan återväxte; de flesta senor var kliniskt intakta efter 3 veckor och efter 6 veckor var alla intakta. Perkutan tendo Achilles tenotomi är säker, billig, effektiv och ett enkelt kontorsförfarande som används för att påskynda korrigeringen av equinusdeformitet vid idiopatisk klumpfot med en mycket låg komplikationsfrekvens.

Tenotomi hos äldre barn är ett kontroversiellt område. I en studie av äldre barn (7-11 år) som fick achilles tenotomi utförd rapporterades att ingen av deltagarna hade svaghet i gastrocnemius- eller soleusmuskulaturen. Den högsta åldern för när tenotomi kan användas har dock inte fastställts, och det har föreslagits att ett förlängningsförfarande med tre snitt skulle kunna användas i stället för fullständig tenotomi hos äldre barn. Detta ämne behöver utredas ytterligare.

Fel under tenotomi

För tidig equinuskorrigering – Försök att korrigera equinus innan hälvarus och supination av foten har korrigerats kommer att resultera i en deformitet med gungande botten. Equinus genom subtalarleden kan korrigeras endast om calcaneus abducerar. Tenotomi är indicerat efter att cavus, adductus och varus är helt korrigerade.

Underlåtenhet att utföra en fullständig tenotomi – Den plötsliga förlängningen med ett ”pop” eller ”snap” signalerar en fullständig tenotomi. Om detta inte uppnås kan det tyda på en ofullständig tenotomi. Upprepa tenotomimanövern för att säkerställa en fullständig tenotomi om det inte förekommer något ”pop” eller ”snap”.

Hantering efter tenotomi

Gipset efter tenotomi stannar på i 3 veckor. Före tenotomin är det viktigt att se till att beställa stödbandet och boka en stödbåtsanpassning. Foten måste vara i dorsalflexerat och abducerat läge för att passa in i bältet. Det sista gipset läggs med foten i 50-70 graders abduktion och minst 15 graders dorsalflexion. Efter avlägsnande av den sista gipsen 3 veckor senare sker en korrigering av cavus, adductus, varus och equinus (CAVE).

Efter gipsen ordineras en fotabduktionsortos (FAO), som bestod av ett par raka höga skor och en ansluten stång, för att förhindra återfall av deformiteten.

Fysioterapi efter tenotomi:

Målet bör vara att återställa varje barn till maximal funktionsförmåga.

1. Rörelseövningar :
   • vid proximala leder i höft och knä.
   • graduell från passiv till aktiv vid fotled – förfot och mellanfot (i samråd med den kirurg som utför ingreppet)
2. Viktbärande övningar:
   • Fokusera på sensorisk input och återkoppling genom fötterna och ge barnet möjlighet att upprätthålla kontakt med ytan med full plantaryta.
   • Försök att placera barnet i neutral fotposition före viktbäring.
3. Stärkande övningar:
4. Stärkande övningar:
   • Försök att placera barnet i neutral fotposition före viktbäring: Börja stärka de proximala såväl som distala musklerna i de nedre extremiteterna.
     • Gör det möjligt med lekaktiviteter som att sparka på en boll.
   • Taktil/ Proprioceptiv återutbildning:
     • Introducera olika texturerade ytor för barnet, placera dem under fötterna för att barnet ska kunna känna och engagera sig i dem (mjuk filt, gummimatta, dyna disc).
     • Förmåttliggöra viktbäring med olika ytor under fötterna också.
   • Geträning.
     • Rådgivning till föräldrarna om krav på lämpliga ortoser för att bibehålla korrigeringen.

1. 1,0 1,1 Pulak S, Swamy M. Behandling av idiopatisk klumpfot med ponseti-teknik med manipulation och seriella gipsavgjutningar och dess kritiska utvärdering. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutan Teno Achilles Tenotomy för behandling av Equinusdeformitet vid konservativt behandlad CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5,0 5,1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Andra. Klumpfot: Ponseti Management, 3rd Edition. Global Help, 2009. s13-15
7. Ponseti I. Behandling av medfödd klumpfot. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.