Abstract
Bakgrund. Bullosis diabeticorum är ett distinkt, spontant, icke-inflammatoriskt och blåsbildande tillstånd på akral hud som är unikt för diabetiker. Det är sällsynt. Exakt etiopatogenes är inte känd, men många tillskriver perifer neuropati som en potent riskfaktor, andra ställer hypotesen att trauma, UV-ljus och nefropati spelar en roll. Syfte. Att presentera fall av bullosis diabeticorum efter långväga resor på väg. Metoder. Anamnes och fysisk undersökning gjordes på två diabetiker som presenterade sig med bilaterala fotbullar efter en lång resa. Biopsi av ett omkretsområde av bullorna, inklusive angränsande till synes normal hud, utfördes. Resultat. Man noterade drag av perifer neuropati. En av dem utvecklade digital gangrän utan tecken på perifer kärlsjukdom. Odling av aspirat från en bullae gav Staphylococcus aureus. Vävnadsbiopsi visade hyperkeratotisk, fokuserat akanthotisk, pigmenterad epidermis med subcorneal separation av epidermis granulära skikt av aggregat av livskraftiga och icke livskraftiga polymorfer och lymfocyter. Det finns en mild akantholys av epidermis och en fibrokollagenisk dermis som är måttligt infiltrerad av lymfocyter. Slutsats. Långa resor på väg är en stark faktor i etiopatogenesen av bullosis diabeticorum på en bakgrund av perifer neuropati. Diabetiker, särskilt de med perifer neuropati, bör vara försiktiga vid långa resor på väg.
1. Bakgrund
Bullous disease of diabetes (bullosis diabeticorum) är ett distinkt, spontant, icke-inflammatoriskt och blåsbildande tillstånd på akral hud som är unikt för patienter med diabetes mellitus .
Kramer rapporterade först bullousliknande lesioner hos diabetespatienter 1930 ; Rocca och Pereyra karakteriserade först detta som en phlyctenar (som ser ut som en brännskadad blåsa) 1963 . Cantwell och Martz fick 1967 namnet bullosis diabeticorum för tillståndet. Det kallas också bullous disease of diabetes och diabetic bullae.
Bullous disease of diabetes tenderar att uppstå vid långvarig diabetes eller i samband med flera komplikationer. Framträdande akral accentuering av bullous disease of diabetes lesioner tyder på en känslighet för traumainducerade förändringar, men den definitiva förklaringen väntar på att bli klarlagd.
I USA har bullous disease of diabetes rapporterats förekomma hos cirka 0,5 % av diabetespatienterna. Manliga patienter har dubbelt så hög risk som kvinnliga patienter .
Och även om lesionerna vanligtvis läker spontant inom 2-6 veckor återkommer de ofta på samma eller andra ställen. Sekundära infektioner kan också utvecklas; dessa kännetecknas av grumlig blåsvätska och kräver odling .
Klinikern bör överväga direkta immunofluorescensstudier för att utesluta histologiskt liknande enheter (t.ex, icke-inflammatorisk bullös pemfigoid, epidermolysis bullosa acquisita, porphyria cutanea tarda och andra bullösa porfyrier).
Specifik behandling är obefogad om inte sekundära infektioner (t.ex. stafylokocker) inträffar, vilket motiverar antibiotikabehandling. Aspiration av vätska från lesionerna med hjälp av en nål med liten borr kan dock bidra till att förhindra oavsiktlig ruptur.
Syfte
För att presentera och beskriva 2 fall av diabetiska bullae efter långa resor på väg.
Mål
(1) Att beskriva 2 fall av diabetiska bullae efter långa resor i tätt packade kommersiella fordon.(2) Att visa på förekomsten av perifer neuropati i dessa fall, vilket har beskrivits i tidigare fallrapporter.(3) Att visa förekomsten av digital gangrän i ett av fallen efter utvecklingen av bullae med historisk bakgrund och kliniska bevis på neuropati. (4) Att föreslå rollen av tryck, vibration/Raynauds fenomen och mild till måttlig värme i en bakgrund av perifer neuropati i patogenesen av diabetiska bullae.
2. Fall 1
A. M. är en 59-årig man som utvecklade plötslig debut av progressivt ökande svullnad på båda fötterna omedelbart efter en 10-timmars resa i en trång buss. Han kunde till en början inte gå ut ur bussen på grund av plötslig svaghet i båda nedre extremiteterna med markant domningar men utan smärta och kunde senare stödjas ut ur bussen. Svullnaden var till en början smärtfri men blev senare lätt smärtsam när svullnaden ökade i storlek. Han har upplevt domningar och stickningar i handskar och strumpor under det senaste året. Han har ingen historia av claudicatio intermittens och ingen skumbildning i urinen, men uppges ha upplevt försämrad syn under det senaste året. En känd typ 2-diabetiker som diagnostiserades för 11 år sedan på grund av osmotiska symtom fick regelbundet antidiabetika (metformin) och kontrollerades därefter med subkutant mixtardinsulin. Han fick också diagnosen hypertoni ett år innan han presenterades och fick Nifedipine XL 30 mg dagligen Lisinopril 10 mg dagligen, men han följde inte regelbundet klinikbesöken eller medicinerna. Han har aldrig rökt en cigarett eller intagit alkohol.
Anthropometrisk undersökning visade att midjeomkrets = 107 cm, höftomkrets = 102 cm och midje-höftkvot = 1,05 (central fetma).
Dorsal- och plantarytan på vänster fot innehöll 10 cm × 12 cm stora bullae vardera, och höger fot hade en 14 cm × 14 cm stor bullae på plantaraspekten som sträckte sig till den anteromediala aspekten, som alla innehöll klar vätska, var inte ömma, utan hade ingen differentialvärme och ingen rodnad (figur 1). Dorsalis pedis-pulserna var fulla bilateralt, och känselförlustmönstret var fördelat på ”handskar och strumpor”.
Pulsfrekvensen är 88 bpm, blodtrycket är 140/90 mmHg, toppslaget är vid det 5:e vänstra interkostalutrymmet 2 cm lateralt till midklaviculära linjen, med vänster ventrikelhöjd, hjärtljud var normalt S1 och högt A2.
Blodglukos (fastande = 6,1 mmol/L, 2 timmar postprandial = 11,1 mmol/L), urinanalys negativ för protein, ketoner, glukos, nitrit med normalt pH.
Parkad cellvolym = 27 %, vita blodkroppar = 11,0 × 109 med neutrofila 56 %, lymfocyter 40 % monocyter 4 %.
Serumureaelektrolyter, med urea = 22 mmol/L, natrium = 135 mmol/L, kalium = 5,2 mmol/L, klorid = 102 mmol/L, bikarbonat = 21 mmol/L.
Serum totalkolesterol = 7.1 mmol/L, lipoproteinkolesterol med låg densitet = 4,1 mmol/L, lipoproteinkolesterol med hög densitet = 0,6 mmol/L, triglycerider = 5,3 mmol/L, TC : HDL-förhållande .
Den högra fotbullan bröts spontant med purulent vätska som utsöndrades på den 5:e dagen efter att bullan bildats, medan den vänstra foten dränerades kirurgiskt efter suppuration. Patienten gavs empiriskt flukloxacillin. Odling av aspirat visade Staphylococcus aureus.
Serialsnitt av vävnadsbiopsi visar hyperkeratotisk fokalt akanthotisk pigmenterad epidermis med subcorneal separation av epidermis granulära skikt av aggregat av livskraftiga och icke livskraftiga polymorfer och lymfocyter. Epidermis har en mild akantholys. Dermis är fibrocollageniserad och måttligt infiltrerad av lymfocyter.
3. Fall 2
O. J. är en 47-årig kvinna som tagits in på grund av en två veckor lång historia av bilaterala fotsår som började som en svullnad på fotens dorsum efter en sex timmar lång resa i en trång buss. Svullnaden var smärtfri och bröt spontant upp en vecka senare med klart vätskeutflöde som senare blev purulent. Det finns en historia av domningar i båda fötterna under de senaste sex månaderna och ingen historia av claudicatio intermittens. Känslan av domningar och sedan progressiv mörkfärgning av höger 2:a, 3:e, 4:e och 5:e tå uppstod några timmar efter hemresan, två veckor efter det att bulanerna bildats. Patienten är en känd diabetiker sedan 8 år tillbaka, men han följer inte regelbundet sin medicinering eller sina klinikbesök. Hon fick diagnosen hypertoni under den nuvarande sjukdomen. Hennes äldre syster är diabetisk hypertensiv, medan hennes mor är hypertensiv. Hon har ett levande barn; det senaste barnet för 15 år sedan var makrosomiskt och macererat dödfött. Hon har aldrig rökt en cigarett och det finns inget betydande alkoholintag.
Anthropometri visade att vikt = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (central fetma) midja-höftkvot = 0,9. Läkande sår 4 cm × 6 cm på den laterala sidan av dorsum på båda fötterna, torr gangrän på 2:a, 3:e, 4:e och 5:e högra tårna (figur 2), dorsalis pedis och posteriora tibialpulsation full volym på både vänster och höger fot med känselförlust i strumpfördelningen.
Pulsfrekvens = 96 bpm, regelbunden, full volym; blodtryck = 160/90 mmHg, toppslaget var inte förskjutet, hjärtljudet var normalt S1 S2.
Punktsblodsocker = 16.9 mmol/L; urinanalys visade glukos +++, erytrocyter +++; Serumurea & elektrolyter visade, urea = 2,1 mmol/L, natrium = 130 mmol/L, kalium = 4,6 mmol/L, klorid = 92 mmol/L, bikarbonat = 002028 mmol/L.
Hon sattes på insulin, empirisk antibiotika (ceftriazon och klindamycin), amlodipin, lisinopril, vasoprin.
4. Diskussion
Blåsor vid diabetes (bullosis diabeticorum) uppträder spontant och plötsligt, ofta över en natt och vanligen utan känt antecedent trauma. Dessa patienter utvecklade bilaterala bullor spontant efter en 10 timmars respektive 6 timmars resa med tätt packat bagage.
Dessa blåsor tenderar att vara asymtomatiska, även om milt obehag eller sveda har beskrivits, vilket våra egna fall upplevde.
De vanligaste fynden av bullous sjukdom hos diabetiker (bullosis diabeticorum) är spända, icke spända blåsor som uppkommer på icke rötskadad hud, vilket vi såg hos våra patienter. Patofysiologin för bullös sjukdom vid diabetes (bullosis diabeticorum) är sannolikt multifaktoriell. Patienter med diabetes har visat sig ha en lägre tröskel för suginducerad blåsbildning jämfört med icke-diabetiska kontroller, och på grund av den akrala framhävningen av diabetiska bullae som sågs hos vår patient har det spekulerats om att trauma kan spela en roll. Vår patient utvecklade dock bilaterala bullae efter långväga resor i tätt packade bussar, vilket tyder på att långvarigt tryck på de proximala nedre extremiteterna, vibrationer och mild/måttlig värme kan ha spelat en roll. Förekomsten av digital gangrän i det andra fallet utan historiska eller fysiska tecken på perifer kärlsjukdom tyder på en akut och spontan orsak som troligen beror på långvarigt Raynauds fenomen som påskyndats av vibrerande rörelser i bussen mot bakgrund av perifer neuropati (involvering av nervi vasorum). Avsaknaden av klassisk smärta vid Raynauds fenomen i dessa fall kan förklaras av förekomsten av neuropati.
Elektronmikroskopiska bevis har också föreslagit en abnormitet i förankringsfibriller. Detta ensam förklarar dock inte den ofta spontana utvecklingen av flera lesioner på flera ställen .
I vissa patienter är blåsorna relaterade till UV-exponering, särskilt hos dem med nefropati . Individer med njursjukdom i slutskedet kan ha milt förhöjda plasmaporfyrinnivåer, vilket möjligen bidrar till den totala patogenesen för blåsbildning .
Glykemisk kontroll tycks inte ha ett direkt samband med blåsbildning .
Många, men inte alla, patienter med bullous sjukdom av diabetes har nefropati eller neuropati som i vårt fall. Vissa författare har ställt hypoteser om ett etiologiskt samband, möjligen relaterat till en lokal subbasementmembranzon bindvävsförändring . Hyalinos av små kärl som noterats på biopsiprover har fått vissa myndigheter att spekulera i mikroangiopati-associerad blåsinduktion . I vissa fall, särskilt hos patienter med neuropati, tros även UV-exponering spela en roll .
Bullos sjukdom av diabetes (bullosis diabeticorum) blåsor läker vanligtvis spontant, inom 2-6 veckor, vilket sågs i våra två fall, men lesionerna återkommer ofta på samma eller ett annat ställe . Även om sekundärinfektion kan utvecklas, vilket vi såg i våra fall, är prognosen för bullous disease of diabetes vanligtvis god .
Och även om bullous disease of diabetes lesioner ofta läker utan betydande ärrbildning, kan de återkomma och även leda till ulceration . Det har också förekommit rapporter om osteomyelit som uppstått på en plats med bullous sjukdom av diabetes och rapporter om amputation på grund av infektion . En av bulorna i det första fallet bröts spontant efter en vecka, medan den andra blev sekundärt infekterad efter en vecka innan snitt och dränering av pus genomfördes. Läkning skedde inom 4 veckor. Blåsorna i det andra fallet bröts spontant inom en vecka och läkte inom 2 veckor, men stannade längre på sjukhuset på grund av digital gangrän i den högra foten som disartikulerades och därefter förbands.
Blåsorna tenderar att vara stora (från 0,5-17 cm i diameter), ofta med en oregelbunden form, vilket simulerar en brännskada. Vissa blåsor kan också vara slappa.
Och även om blåsor vanligtvis uppträder på fötter eller underben som beskrivits i våra fall, kan sällan andra ställen än de akrala (t.ex. bålen) vara involverade.
4.1. Differentialdiagnos
(i)Bullous pemphigoid.(ii)Brännskador, kemiska eller elektriska.(iii)Komablister.(iv)Läkemedelsinducerade bullösa sjukdomar.(v)Epidermolysis bullosa.(vi)Epidermolysis bullosa acquisita.(vii)Friktionsblåsor.(viii)Porphyria cutanea tarda.(ix)Pseudoporfyri.
Kulturer är endast motiverade om sekundära bakteriella infektioner misstänks. Hos den 1:a patienten blev vätskan i en av bullorna grumlig inom 4 dagar och vätskan aspirerades med en smalborrad nål och skickades för odling. Odlingen gav Staphylococcus aureus.
Immunofluorescens
Ingen primär immunologisk abnormitet noteras vid bullös sjukdom vid diabetes. Även om icke-specifika kapillärassocierade immunglobulin M och C3 har rapporterats, om än sällan , har immunofluorescensfynd inte konsekvent reproducerats av andra, och direkta immunofluorescensfynd är vanligen negativa . Immunofluorescensstudier kan dock krävas för att utesluta kliniskt liknande tillstånd (t.ex. bullös pemfigoid, epidermolysis bullosa acquisita och porfyrier) som vanligtvis uppvisar avlagring av C3 och immunglobulin G längs basalmembranzonen . Rakbiopsi eller excisionell/incisionell biopsi kan bidra till att skilja bullous sjukdom av diabetes från kliniskt liknande tillstånd.
För rutinmässiga histologiska sektioner bör klinikern inkludera blåsan och delar av den underliggande läderhuden i biopsiprovet och skicka in det i formalin, vilket gjordes för den här patienten.
Histologiska drag av bullous sjukdom vid diabetes är inte helt specifika; lesionerna har en heterogen histologisk presentation.
Serier av vävnadsbiopsi från vårt första fall visar hyperkeratotisk fokalt akanthotisk pigmenterad epidermis med subcorneal separation av epidermis granulära skikt av aggregat av livskraftiga och icke livskraftiga polymorfer och lymfocyter. Epidermis har en mild akantholys. Dermis är fibrocollageniserad och måttligt infiltrerad av lymfocyter.
Många av de rapporterade fallen beskriver en separation i den ytliga epidermis inom den ytliga delen av det spinösa lagret .
Blisterplanet kan också förekomma i ett subkornealt, intraepidermalt eller subepidermalt läge; elektronmikroskopi av färska blåsor har avslöjat separation i ett subepidermalt läge, bosatt i lamina lucida eller sublamina densa . Förankringsfibriller och hemidesmosomer rapporteras sakna eller minska i tidiga blåsor (se figur 3).
Histologi av bullosis diabeticorum som visar en icke-inflammatorisk blåsa med en subepidermal och fokuserat intraepidermal separation (hematoxylin och eosinfärgning) .
Bemärk att den varierande blåsans planhet kan vara relaterad till blåsans ålder, eftersom reepitelisering kan ske inom några dagar efter blåsans uppkomst. Blåsans hålighet innehåller steril proteinhaltig vätska; en inflammatorisk komponent saknas eller är obetydlig.
Den omgivande epidermis uppvisar ingen signifikant förändring dock beskriver sällsynta rapporter associerad spongios och degenerativ keratinocytär blekhet . Acantholysis saknas. Dermala förändringar (t.ex. förtjockning av kapillärväggar och dermal skleros) kan återspegla patientens underliggande diabetes mellitus (figur 4) . Katerpillerkroppar som är typiska för porfyri har rapporterats i lesioner av bullous sjukdom vid diabetes.
Högkraftavbildning av dermis under blåsan som visar förtjockning av kapillärväggarna (hematoxylin- och eosinfärgningen) .
4.2. Behandling
Specifik behandling av bullös sjukdom vid diabetes (bullosis diabeticorum) är onödig eftersom tillståndet är självbegränsande . Blåsan bör lämnas intakt när det är möjligt för att fungera som ett sterilt förband och för att undvika sekundärinfektion.
Läkemedelsbehandling (dvs. antibiotika) är endast motiverad när sekundär stafylokockinfektion föreligger.
Aspiration av vätska från bullous disease of diabetes lesioner med steril teknik med hjälp av en nål med liten borr kan förhindra oavsiktlig bristning. Immobilisering kan förhindra skador på blåsan. Sekundär vävnadsnekros kan kräva debridering och eventuell vävnadstransplantation.
Aggressivt ingripande för sårläkning, som beslutats med diabetessår, är kritiskt, om blåsan skulle lossna.
Patienter med bekräftad bullae vid diabetes bör övervakas med avseende på utveckling av sekundärinfektion tills lesionerna läker helt och hållet.
Lipsky och medarbetare rapporterade 12 patienter med typiska diabetiska bullae under en 8-årsperiod på Veterans Affairs Medical Center Clinic. Patienterna var mestadels äldre, alla utom en hade lesioner belägna på de nedre extremiteterna, alla hade perifer neuropati som vi sett hos våra egna patienter, två hade sekundär stafylokockinfektion av sina bullae som vi sett i ett av våra fall, och hos alla patienter läkte lesionerna utan ärrbildning. Även om de flesta av patienterna tidigare hade haft liknande lesioner, hade diagnosen diabetiska bullae inte tidigare rapporterats hos någon av dem. De drog trots allt slutsatsen att diabetiska bullae är en inte så sällsynt kutan sjukdom.
Bernstein och medarbetare rapporterade om en patient som hade diabetes och upplevde två episoder av bullae i samband med intensiv, ultraviolett ljusexponering. Negativ immunofluorescens, tidigt försvinnande av förankringsfilament och halvdesmosomer mellan cellmembran och basallamina samt avsaknad av uroporfyriner i urinen skiljer denna enhet från vissa liknande tillstånd. De drog slutsatsen att katjonobalans, som påskyndas av njursvikt, kan vara en möjlig orsak.
5. Slutsats
Långa resor på väg är en möjlig predisponerande faktor för diabetisk bullae-bildning, särskilt på en bakgrund av perifer neuropati som vi sett i våra fall. Den specifika roll som kan spelas av tryck, mild till måttlig värme och vibrationer i förhållande till Raynauds fenomen återstår fortfarande att utforska. Diabetespatienter, särskilt de med perifer neuropati, bör uppmanas att vara försiktiga vid långa resor på väg.