Abstract
Contexte. La bullosis diabeticorum est une affection distincte, spontanée, non inflammatoire et vésiculeuse de la peau acrale, propre aux diabétiques. Elle est rare. L’étiopathogénie exacte n’est pas connue, mais beaucoup ont attribué la neuropathie périphérique comme un facteur de risque puissant, d’autres ont émis l’hypothèse du rôle du traumatisme, de la lumière UV et de la néphropathie. Objectif. Présenter des cas de bullosis diabeticorum suite à des voyages de longue distance par la route. Méthodes. Les antécédents et les examens physiques ont été effectués sur 2 diabétiques qui se sont présentés avec des bulles de pieds bilatérales après un long voyage. Une biopsie d’une zone circonférentielle des bulles, y compris la peau adjacente apparemment normale, a été effectuée. Résultats. Des caractéristiques de neuropathie périphérique ont été notées. L’un d’eux a développé une gangrène digitale sans caractéristiques de maladie vasculaire périphérique. La culture de l’aspiration d’une bulle a révélé la présence de Staphylococcus aureus. La biopsie tissulaire a montré un épiderme pigmenté hyperkératosique focalement acanthosique avec une séparation sous-cornée de la couche granuleuse de l’épiderme par des agrégats de polymorphes et de lymphocytes viables et non viables. Il existe une acantholyse légère de l’épiderme, et un derme fibrocollagénique modérément infiltré par des lymphocytes. Conclusion. Les longs trajets routiers sont un facteur important dans l’étiopathogénie de la bullosis diabeticorum sur fond de neuropathie périphérique. Les diabétiques surtout ceux qui ont une neuropathie périphérique doivent être prudents lors des longs voyages par la route.
1. Contexte
La maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) est un état distinct, spontané, non inflammatoire et vésiculeux de la peau acrale qui est unique aux patients atteints de diabète sucré .
Kramer a d’abord signalé des lésions de type bulleuse chez les patients diabétiques en 1930 ; Rocca et Pereyra ont d’abord caractérisé cela comme un phlycténar (apparaissant comme une cloque induite par brûlure) en 1963 . C’est à Cantwell et Martz que l’on doit l’appellation de bullosis diabeticorum en 1967. Elle est également appelée maladie bulleuse du diabète et bulles diabétiques.
La maladie bulleuse du diabète a tendance à se manifester dans les cas de diabète de longue date ou en conjonction avec des complications multiples. L’accentuation acrale proéminente des lésions de la maladie bulleuse du diabète suggère une susceptibilité aux changements induits par un traumatisme, mais l’explication définitive attend d’être élucidée.
Aux États-Unis, la maladie bulleuse du diabète a été signalée comme se produisant chez environ 0,5% des patients diabétiques. Les patients de sexe masculin présentent un risque deux fois plus élevé que les patients de sexe féminin .
Alors que les lésions guérissent généralement spontanément en 2 à 6 semaines, elles réapparaissent souvent au même endroit ou à des endroits différents. Des infections secondaires peuvent également se développer ; elles se caractérisent par un liquide vésiculaire trouble et nécessitent une culture .
Le clinicien doit envisager des études d’immunofluorescence directe pour exclure des entités histologiquement similaires (par ex, pemphigoïde bulleuse non inflammatoire, épidermolyse bulleuse acquise, porphyrie cutanée tardive et autres porphyries bulleuses).
Un traitement spécifique n’est pas justifié à moins que des infections secondaires (c’est-à-dire staphylococciques) ne surviennent, justifiant ainsi une antibiothérapie. Cependant, l’aspiration du liquide des lésions à l’aide d’une aiguille de petit calibre pourrait aider à prévenir la rupture accidentelle.
Aspect
Présenter et décrire 2 cas de bulles diabétiques après de longs voyages par la route.
Objectifs
(1) Décrire 2 cas de bulles diabétiques après de longs voyages dans des véhicules commerciaux serrés.(2) Montrer la présence d’une neuropathie périphérique dans ces cas, comme cela a été décrit par des rapports de cas précédents.(3) Montrer la présence d’une gangrène digitale dans l’un des cas après le développement des bulles avec un contexte historique et des preuves cliniques de neuropathie.(4) Suggérer le rôle de la pression, des vibrations/du phénomène de Raynaud et de la chaleur légère à modérée dans un contexte de neuropathie périphérique dans la pathogenèse des bulles diabétiques.
2. Cas 1
A. M. est un homme de 59 ans qui a développé une apparition soudaine d’un gonflement s’élargissant progressivement sur les deux pieds immédiatement après un voyage de 10 heures dans un bus bondé. Il a d’abord été incapable de sortir du bus en raison d’une faiblesse soudaine des deux membres inférieurs accompagnée d’un engourdissement marqué, mais sans douleur, et a ensuite été soutenu hors du bus. Au départ, l’enflure était indolore, mais elle est devenue légèrement douloureuse à mesure que l’enflure augmentait. Il a ressenti un engourdissement et une sensation de picotement dans la distribution des gants et des bas pendant l’année précédente. Il n’a pas d’antécédents de claudication intermittente et pas d’écume dans les urines, mais on lui a dit que sa vision s’était détériorée au cours de l’année précédente. Un diabétique de type 2 connu, diagnostiqué il y a 11 ans en raison de symptômes osmotiques, a été mis sous antidiabétique (metformine) et contrôlé par la suite par de l’insuline mixtarde sous-cutanée. Il a également été diagnostiqué hypertendu un an avant la présentation et a été placé sous Nifedipine XL 30 mg par jour Lisinopril 10 mg par jour mais n’a pas été régulier sur la visite clinique ou les médicaments. Il n’a jamais fumé de cigarette ni ingéré d’alcool.
L’examen anthropométrique a montré que le tour de taille = 107 cm, le tour de hanche = 102 cm et le rapport taille-hanche = 1,05 (obésité centrale).
La surface dorsale et plantaire du pied gauche contenait des bulles de 10 cm × 12 cm chacune, et le pied droit avait une bulle de 14 cm × 14 cm sur l’aspect plantaire s’étendant à l’aspect antéro-interne, toutes contenant un liquide clair, non douloureux, sans chaleur différentielle et sans rougeur (figure 1). Les pouls dorso-pédieux étaient complets bilatéralement, et le schéma de la perte sensorielle était de distribution « gants et bas ».
Le pouls est de 88 bpm, la pression artérielle est de 140/90 mmHg, le battement d’apex est au niveau du 5ème espace intercostal gauche 2 cm latéral à la ligne médio-claviculaire, avec un soulèvement ventriculaire gauche, les bruits cardiaques étaient normaux S1 et forts A2.
Glycémie (à jeun = 6,1 mmol/L, 2 heures postprandiales = 11,1 mmol/L), analyse d’urine négative pour les protéines, les cétones, le glucose, les nitrites avec un pH normal.
Volume des cellules mortes = 27%, globules blancs = 11,0 × 109 avec neutrophiles 56%, lymphocytes 40% monocytes 4%.
Electrolytes sériques urée, avec urée = 22 mmol/L, sodium = 135 mmol/L, potassium = 5,2 mmol/L, chlorure = 102 mmol/L, bicarbonate = 21 mmol/L.
Cholestérol total sérique = 7.1 mmol/L, cholestérol à lipoprotéines de basse densité = 4,1 mmol/L, cholestérol à lipoprotéines de haute densité = 0,6 mmol/L, triglycérides = 5,3 mmol/L, rapport TC : HDL .
La bulle du pied droit s’est rompue spontanément avec exsudation de liquide purulent au 5e jour après la formation de la bulle, tandis que le pied gauche a été drainé chirurgicalement après suppuration. Le patient a été placé empiriquement sous flucloxacilline. La culture de l’aspirat a révélé un Staphylococcus aureus.
Les coupes sériées de la biopsie tissulaire montrent un épiderme pigmenté hyperkératosique focalement acanthosique avec une séparation sous-cornée de la couche granuleuse de l’épiderme par des agrégats de polymorphes et de lymphocytes viables et non viables. Il y a une légère acantholyse de l’épiderme. Le derme est fibrocollagénisé et modérément infiltré par des lymphocytes.
3. Cas 2
O. J. est une dame de 47 ans admise en raison d’une histoire de deux semaines d’ulcère bilatéral du pied qui a commencé par un gonflement sur le dos du pied après un voyage de 6 heures dans un bus serré. L’œdème était indolore et s’est rompu spontanément une semaine plus tard avec un écoulement de liquide clair qui est devenu purulent par la suite. Il y a des antécédents de sensation d’engourdissement dans les deux pieds depuis 6 mois et aucun antécédent de claudication intermittente. La sensation d’engourdissement puis l’obscurcissement progressif des 2e, 3e, 4e et 5e orteils droits se développent quelques heures après le voyage de retour, deux semaines après la formation des bulles. La patiente est diabétique depuis 8 ans mais n’est pas régulière dans sa prise de médicaments ou ses visites à la clinique. Elle a été diagnostiquée hypertendue au cours de la présente maladie. Sa sœur aînée est diabétique et hypertendue, tandis que sa mère est hypertendue. Elle a un enfant en vie ; son dernier enfant, il y a 15 ans, était macrosomique et a macéré en mort-né. Elle n’a jamais fumé de cigarette et il n’y a pas de consommation importante d’alcool.
L’anthropométrie a montré que poids = 98 kg, IMC = 35 kgm-2 (obésité centrale) rapport taille-hanche = 0,9. Ulcère de guérison de 4 cm × 6 cm sur la face latérale du dos des deux pieds, gangrène sèche des 2e, 3e, 4e et 5e orteils droits (figure 2), pulsation dorsale pédieuse et tibiale postérieure de plein volume au pied gauche et droit avec perte sensorielle dans la distribution des bas.
Rythme cardiaque = 96 bpm, régulier, volume complet ; pression artérielle = 160/90 mmHg, battement de l’apex non déplacé, bruits du cœur normaux S1 S2.
Glycémie ponctuelle = 16.9 mmol/L ; l’analyse d’urine a montré du glucose +++, des érythrocytes +++ ; les électrolytes de l’urée sérique & ont montré, urée = 2,1 mmol/L, sodium = 130 mmol/L, potassium = 4,6 mmol/L, chlorure = 92 mmol/L, bicarbonate = 002028 mmol/L.
Elle a été placée sous insuline, antibiotique empirique (ceftriazone, et clindamycine), amlodipine, lisinopril, vasoprine.
4. Discussion
Les bulles de la maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) surviennent spontanément et brutalement, souvent pendant la nuit, et généralement sans traumatisme antécédent connu. Ces patients ont développé des bulles bilatérales spontanément après des voyages de 10 heures et de 6 heures, respectivement.
Ces ampoules ont tendance à être asymptomatiques, bien qu’un léger inconfort ou une sensation de brûlure aient été décrits, comme cela a été le cas pour nos propres patients.
Les résultats courants de la maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) comprennent des ampoules tendues, non effilées, survenant sur une peau non érythémateuse, comme cela a été le cas pour nos patients. La pathophysiologie de la maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) est probablement multifactorielle. Il a été démontré que les patients diabétiques ont un seuil plus bas pour la formation de vésicules par aspiration que les témoins non diabétiques, et en raison de la proéminence acrale des bulles diabétiques comme chez notre patient, le rôle du traumatisme a été supposé. Notre patient a cependant développé des bulles bilatérales après des voyages de longue durée dans des bus bondés, ce qui suggère que la pression prolongée sur les membres inférieurs proximaux, les vibrations et la chaleur légère/modérée ont pu jouer un rôle. La présence d’une gangrène digitale dans le second cas, sans preuve historique ou physique de maladie vasculaire périphérique, suggère une cause aiguë et spontanée probablement due à un phénomène de Raynaud prolongé, précipité par les mouvements vibratoires dans le bus, sur fond de neuropathie périphérique (implication des nerfs vasculaires). L’absence de douleur classique du phénomène de Raynaud dans ces cas peut être expliquée par la présence d’une neuropathie.
Les preuves obtenues au microscope électronique ont également suggéré une anomalie dans l’ancrage des fibrilles. Cependant, cela ne suffit pas à expliquer le développement souvent spontané de lésions multiples à plusieurs endroits.
Chez certains patients, les vésicules sont liées à l’exposition aux UV, en particulier chez ceux qui souffrent de néphropathie . Les personnes atteintes d’une insuffisance rénale terminale peuvent présenter des taux de porphyrine plasmatique légèrement élevés, contribuant peut-être à la pathogénie totale de la formation de bulles .
Le contrôle glycémique ne semble pas avoir de corrélation directe avec la formation de bulles .
Plusieurs, mais pas tous, des patients atteints de la maladie bulleuse du diabète présentent une néphropathie ou une neuropathie comme le montre notre cas. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’une association étiologique, peut-être liée à une altération locale du tissu conjonctif de la zone de la membrane sous-basement. La hyalinose des petits vaisseaux observée sur les spécimens de biopsie a conduit certaines autorités à spéculer sur une induction de vésicules associée à une microangiopathie . Dans certains cas, notamment chez les patients atteints de neuropathie, l’exposition aux UV jouerait également un rôle .
Les vésicules de la maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) guérissent généralement spontanément, en 2 à 6 semaines, comme on l’a vu dans nos 2 cas, mais les lésions réapparaissent souvent au même endroit ou à un endroit différent . Bien qu’une infection secondaire puisse se développer comme on l’a vu dans nos cas, le pronostic de la maladie bulleuse du diabète est généralement bon .
Bien que les lésions de la maladie bulleuse du diabète guérissent souvent sans cicatrice significative, elles peuvent être récurrentes et peuvent également conduire à une ulcération . Il y a également eu des rapports d’ostéomyélite survenant sur un site de maladie bulleuse du diabète et des rapports d’amputation due à l’infection . Dans le premier cas, une des bulles s’est rompue spontanément au bout d’une semaine, tandis que l’autre s’est infectée secondairement au bout d’une semaine avant que l’on procède à une incision et à un drainage du pus. La guérison a eu lieu en 4 semaines. Les bulles du 2ème cas se sont rompues spontanément en une semaine et ont guéri en 2 semaines, bien qu’elles soient restées plus longtemps à l’hôpital en raison d’une gangrène digitale au niveau du pied droit qui ont été désarticulées puis pansées.
Les cloques ont tendance à être grandes (de 0,5 à 17 cm de diamètre), souvent de forme irrégulière, simulant une brûlure. Certaines cloques peuvent également être flasques.
Bien que les vésicules se produisent typiquement sur les pieds ou les jambes inférieures comme décrit dans nos cas, rarement, des sites non acraux (par exemple, le tronc) peuvent être impliqués.
4.1. Diagnostic différentiel
(i)Pemphigoïde bulleuse.(ii)Brûlures, chimiques ou électriques.(iii)Cloque de coma.(iv)Troubles bulleux d’origine médicamenteuse.(v)Epidermolyse bulleuse.(vi)Epidermolyse bulleuse acquise.(vii)Ampoules de friction.(viii)Porphyrie cutanée tardive.(ix)Pseudoporphyrie.
Les cultures ne sont justifiées que si des infections bactériennes secondaires sont suspectées. Chez le 1er patient, le liquide d’une des bulles est devenu trouble en 4 jours et le liquide a été aspiré à l’aide d’une aiguille à passage étroit et envoyé pour culture. La culture a donné Staphylococcus aureus.
Immunofluorescence
On ne note aucune anomalie immunologique primaire dans la maladie bulleuse du diabète. Bien que des immunoglobulines M et C3 non spécifiques associées aux capillaires aient été signalées, quoique rarement, les résultats de l’immunofluorescence n’ont pas été reproduits de manière cohérente par d’autres, et les résultats de l’immunofluorescence directe sont généralement négatifs . Cependant, les études d’immunofluorescence peuvent être nécessaires pour exclure des conditions cliniquement similaires (par exemple, la pemphigoïde bulleuse, l’épidermolyse bulleuse acquise et les porphyries) qui montrent généralement un dépôt de C3 et d’immunoglobuline G le long de la zone de la membrane basale. La biopsie de rasage ou la biopsie d’excision/incision peut aider à distinguer la maladie bulleuse du diabète des conditions cliniquement similaires.
Pour les sections histologiques de routine, le clinicien doit inclure la vésicule et les portions du derme sous-jacent dans le spécimen de biopsie et le soumettre au formol comme cela a été fait chez ce patient.
Les caractéristiques histologiques de la maladie bulleuse du diabète ne sont pas entièrement spécifiques ; les lésions ont une présentation histologique hétérogène.
Les coupes sériées de la biopsie tissulaire de notre premier cas montrent un épiderme pigmenté hyperkératosique focalement acanthotique avec une séparation sous-cornée de la couche granuleuse de l’épiderme par des agrégats de polymorphes et de lymphocytes viables et non viables. Il existe une acantholyse légère de l’épiderme. Le derme est fibrocollagénisé et modérément infiltré par des lymphocytes.
Plusieurs des cas rapportés décrivent une séparation de l’épiderme superficiel dans la partie superficielle de la couche épineuse .
Le plan de la cloque peut également apparaître dans une localisation sous-cornée, intra-épidermique ou sous-épidermique ; la microscopie électronique de cloques fraîches a révélé une séparation dans une localisation sous-épidermique, résidant dans la lamina lucida ou la sublamina densa . Les fibrilles d’ancrage et les hémidesmosomes sont signalés absents ou diminués dans les vésicules précoces (voir figure 3).
Histologie de la bullose diabétiqueorum montrant une vésicule non inflammatoire avec une séparation sous-épidermique et focalement intra-épidermique (coloration à l’hématoxyline et à l’éosine) .
Notez que le plan variable de la cloque peut être lié à l’âge de la cloque, car la réépithélialisation peut se produire quelques jours après l’apparition de la cloque. La cavité de l’ampoule contient un liquide protéique stérile ; une composante inflammatoire est absente ou insignifiante.
L’épiderme environnant ne présente pas de changement significatif ; cependant, de rares rapports décrivent une spongiose associée et une pâleur kératinocytaire dégénérative . L’acantholyse est absente. Les changements dermiques (par exemple, l’épaississement de la paroi capillaire et la sclérose dermique) peuvent refléter le diabète sucré sous-jacent du patient (Figure 4). Des corps chenillés typiques de la porphyrie ont été rapportés dans les lésions de la maladie bulleuse du diabète.
Vue à fort grossissement du derme sous la vésicule montrant un épaississement de la paroi capillaire (coloration à l’hématoxyline et à l’éosine) .
4.2. Traitement
Le traitement spécifique de la maladie bulleuse du diabète (bullosis diabeticorum) est inutile car l’affection est autolimitée . La cloque doit être laissée intacte dans la mesure du possible pour servir de pansement stérile et éviter une infection secondaire.
La pharmacothérapie (c’est-à-dire les antibiotiques) n’est justifiée qu’en cas d’infection staphylococcique secondaire.
L’aspiration du liquide des lésions de la maladie bulleuse du diabète avec une technique stérile utilisant une aiguille de petit calibre peut prévenir une rupture accidentelle. L’immobilisation peut prévenir les dommages à la vésicule. La nécrose tissulaire secondaire peut nécessiter un débridement et une éventuelle greffe de tissu.
Une intervention agressive de cicatrisation, telle qu’édictée pour les ulcères diabétiques, est critique, si la cloque se défait.
Les patients présentant une maladie bulleuse confirmée du diabète doivent être surveillés pour le développement d’une infection secondaire jusqu’à ce que les lésions guérissent entièrement.
Lipsky et ses collègues ont rapporté 12 patients présentant des bulles diabétiques typiques sur une période de 8 ans dans la clinique du Veterans Affairs Medical Center. Les patients étaient pour la plupart âgés, tous sauf un avaient des lésions situées sur les extrémités inférieures, tous avaient une neuropathie périphérique comme celle observée chez nos propres patients, deux avaient une infection staphylococcique secondaire de leurs bulles comme celle observée dans l’un de nos cas, et chez tous les patients les lésions ont guéri sans cicatrice. Bien que la plupart des patients aient déjà eu des lésions similaires, le diagnostic de bulle diabétique n’avait été rapporté auparavant chez aucun d’entre eux. Ils ont conclu après tout que les bulles diabétiques ne sont pas un trouble cutané si rare.
Bernstein et ses collègues ont rapporté le cas d’un patient diabétique qui a présenté deux épisodes de bulles associés à une exposition intense à la lumière ultraviolette. Une immunofluorescence négative, une disparition précoce des filaments d’ancrage et des demi-desmosomes entre la membrane cellulaire et la lame basale, et l’absence d’uroporphyrines urinaires séparent cette entité de certaines conditions d’apparence similaire. Ils ont conclu que le déséquilibre cationique, précipité par l’insuffisance rénale, pourrait être un facteur causal possible.
5. Conclusion
Les longs voyages par la route sont un facteur possible de prédisposition à la formation de bulles diabétiques surtout sur un fond de neuropathie périphérique comme on le voit dans nos cas. Le rôle spécifique que peuvent jouer la pression, la chaleur légère à modérée et les vibrations vis-à-vis du phénomène de Raynaud reste encore à explorer. Les patients diabétiques, en particulier ceux atteints de neuropathie périphérique, devraient être invités à être prudents lors de longs voyages par la route.