Abstract
Baggrund. Bullosis diabeticorum er en særskilt, spontan, ikke-inflammatorisk og blæret tilstand i akralhuden, som er unik for diabetikere. Den er sjælden. Den nøjagtige ætiopatogenese kendes ikke, men mange tilskriver perifer neuropati som en potent risikofaktor, andre opstiller hypoteser om traumers, UV-lysets og nefropatiens rolle. Formål. At præsentere tilfælde af bullosis diabeticorum efter langdistancerejser på landevejen. Metoder. Der blev foretaget anamnese og fysiske undersøgelser af 2 diabetikere, som præsenterede sig med bilaterale fodbullos efter en lang rejse. Der blev foretaget biopsi af et cirkumferentielt område af bullae’erne, herunder tilstødende tilsyneladende normal hud. Resultater. Der blev konstateret træk af perifer neuropati. En af dem udviklede digital gangræn uden tegn på perifer vaskulær sygdom. Kultur af aspirat fra en bullae gav Staphylococcus aureus. Vævsbiopsi viste hyperkeratotisk, fokalt acanthotisk pigmenteret epidermis med subkorneal adskillelse af epidermis’ granulære lag med aggregater af levedygtige og ikke-levedygtige polymorfe og lymfocytter. Der er en let akantholyse af epidermis og en fibrokollagen dermis, som er moderat infiltreret af lymfocytter. Konklusion. Lange rejser ad landevejen er en stærk faktor i ætiopatogenesen af bullosis diabeticorum på baggrund af perifer neuropati. Diabetikere, især dem med perifer neuropati, bør være forsigtige, når de foretager lange rejser ad landevej.
1. Baggrund
Bullous disease of diabetes (bullosis diabeticorum) er en særskilt, spontan, ikke-inflammatorisk og blærerig tilstand af acral hud, der er unik for patienter med diabetes mellitus .
Kramer rapporterede først bullous-lignende læsioner hos diabetespatienter i 1930 ; Rocca og Pereyra karakteriserede først dette som en phlyctenar (der fremstår som en brandinduceret blære) i 1963 . Cantwell og Martz er krediteret for at have navngivet tilstanden bullosis diabeticorum i 1967 . Den betegnes også som bullous disease of diabetes og diabetic bullae.
Bullous disease of diabetes har tendens til at opstå ved langvarig diabetes eller i forbindelse med flere komplikationer. Fremtrædende akral accentuering af bullous disease of diabetes-læsioner antyder en modtagelighed for traumeinducerede forandringer, men den endelige forklaring afventer en afklaring.
I USA er bullous disease of diabetes blevet rapporteret at forekomme hos ca. 0,5% af diabetespatienterne. Mandlige patienter har dobbelt så stor risiko som kvindelige patienter .
Mens læsioner typisk heler spontant inden for 2-6 uger, vender de ofte tilbage på samme eller forskellige steder. Sekundære infektioner kan også udvikle sig; disse er karakteriseret ved grumset blærevæske og kræver en dyrkning .
Klinikeren bør overveje direkte immunofluorescensundersøgelser for at udelukke histologisk lignende enheder (f.eks, noninflammatorisk bulløs pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita, porphyria cutanea tarda og andre bulløse porfyrier).
Specifik behandling er uberettiget, medmindre der forekommer sekundære infektioner (dvs. stafylokokker), hvilket berettiger antibiotikabehandling. Aspiration af væske fra læsionerne ved hjælp af en kanyle med lille kaliber kan dog være med til at forhindre utilsigtet ruptur.
Sigte
At præsentere og beskrive 2 tilfælde af diabetiske bullae efter lange bilrejser.
Mål
(1) At beskrive 2 tilfælde af diabetiske bullae efter lange rejser i tætpakkede erhvervskøretøjer.(2) At påvise tilstedeværelsen af perifer neuropati i disse tilfælde, som er blevet beskrevet ved tidligere caserapporter.(3) At vise tilstedeværelsen af digital gangræn i et af tilfældene efter udviklingen af bullae med historisk baggrund og kliniske beviser for neuropati. (4) At foreslå den rolle, som tryk, vibrationer/Raynauds fænomen og mild til moderat varme på baggrund af perifer neuropati spiller i patogenesen af diabetiske bullae.
2. Tilfælde 1
A. M. er en 59-årig mand, der udviklede pludselig begyndende progressivt voksende hævelse på begge fødder umiddelbart efter en 10-timers rejse i en tætpakket bus. Han var i første omgang ikke i stand til at gå ud af bussen på grund af pludselig svaghed i begge underben med markant følelsesløshed, men ingen smerter, og blev senere støttet ud af bussen. I begyndelsen var hævelsen smertefri, men blev senere let smertefuld, efterhånden som hævelsen voksede i størrelse. Han havde oplevet følelsesløshed og nålefornemmelse i handsker og strømpedistribution i det foregående år. Han har ingen anamnese for claudicatio intermittens og ingen skummende urin, men skulle have oplevet forværring af synet i det foregående år. En kendt type 2-diabetiker, der blev diagnosticeret for 11 år siden på grund af osmotiske symptomer, var regelmæssigt i antidiabetisk behandling (metformin) og blev efterfølgende kontrolleret med subkutan mixtard-insulin. Han blev også diagnosticeret hypertensiv et år før indlæggelsen og blev sat på Nifedipine XL 30 mg dagligt Lisinopril 10 mg dagligt, men var ikke regelmæssig på klinikbesøg eller medicinering. Han har aldrig røget en cigaret eller indtaget alkohol.
Anthropometrisk undersøgelse viste, at taljeomkreds = 107 cm, hofteomkreds = 102 cm og talje-hofteforhold = 1,05 (central fedme).
Dorsal- og plantaroverfladen af venstre fod indeholdt bullae på 10 cm × 12 cm hver, og højre fod havde en bullae på 14 cm × 14 cm på plantaraspektet, der strakte sig til det anteromediale aspekt, der alle indeholdt klar væske, ikke øm, ingen differentiel varme og ingen rødme (Figur 1). Dorsalis pedis-pulserne var fulde bilateralt, og mønsteret af føleforstyrrelser var “handsker og strømper”-fordeling.
Pulsfrekvensen er 88 bpm, blodtrykket er 140/90 mmHg, apexslaget er ved det 5. venstre interkostalrum 2 cm lateralt for midterklavikulærlinjen, med venstre ventrikulær hævning, hjertelyd var normal S1 og høj A2.
Blodglukose (fastende = 6,1 mmol/L, 2 timer postprandial = 11,1 mmol/L), urinanalyse negativ for protein, ketoner, glukose, nitrit med normal pH-værdi.
Parked cellvolumen = 27%, hvide blodlegemer = 11,0 × 109 med neutrofile 56%, lymfocytter 40% monocytter 4%.
Serum urea elektrolytter, med urea = 22 mmol/L, natrium = 135 mmol/L, kalium = 5,2 mmol/L, klorid = 102 mmol/L, bicarbonat = 21 mmol/L.
Serum total kolesterol = 7.1 mmol/L, low density lipoproteinkolesterol = 4,1 mmol/L, high density lipoproteinkolesterol = 0,6 mmol/L, triglycerider = 5,3 mmol/L, TC : HDL ratio .
Den højre fodbullae bristede spontant med purulent væske udsuget på 5. dagen efter bullae dannelsen, mens venstre fod blev kirurgisk drænet efter suppuration. Patienten blev empirisk sat på flucloxacillin. Kultur af aspirat viste Staphylococcus aureus.
Seriesnit af vævsbiopsi viser hyperkeratotisk fokalt acanthotisk pigmenteret epidermis med subkorneal adskillelse af det granulære lag af epidermis af aggregater af levedygtige og ikke-levedygtige polymorfe og lymfocytter. Der er en let akantholyse af epidermis. Dermis er fibrocollageniseret og moderat infiltreret af lymfocytter.
3. Tilfælde 2
O. J. er en 47-årig dame, der er indlagt på grund af en to ugers historie med et bilateralt fodsår, som startede som en hævelse på fodens dorsum efter en 6 timers rejse i en tætpakket bus. Hævelsen var smertefri og sprang spontant op en uge senere med klart væskeudflåd, som senere blev purulent. Der er en anamnese om følelsesløshed i begge fødder i de foregående 6 måneder og ingen anamnese om claudicatio intermittens. Følelsen af følelsesløshed og derefter progressiv mørkfarvning af højre 2., 3., 4. og 5. tå udviklede sig få timer efter hjemrejsen, 2 uger efter dannelsen af bullae. Patienten har været diabetiker i 8 år, men har ikke taget regelmæssigt medicin eller været på klinikbesøg. Hun blev diagnosticeret hypertensiv i løbet af den nuværende sygdom. Hendes storesøster er diabetisk hypertensiv, mens hendes mor er hypertensiv. Hun har ét levende barn; sidste barn for 15 år siden var makrosomisk og macereret dødfødt. Hun har aldrig røget en cigaret, og der er ikke noget væsentligt alkoholindtag.
Anthropometri viste, at vægt = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (central fedme) talje-hofteforhold = 0,9. Helende ulcus 4 cm × 6 cm på lateral side af dorsum på begge fødder, tørt gangræn af 2., 3., 4. og 5. højre tå (figur 2), dorsalis pedis og posterior tibialpulsation fuld volumen på både venstre og højre fod med føleforstyrrelser i strømpedistribution.
Pulsfrekvens = 96 bpm, regelmæssig, fuldt volumen; blodtryk = 160/90 mmHg, apexslag ikke forskudt, hjertelyd var normal S1 S2.
Punktblodsukker = 16.9 mmol/L; urinanalyse viste glukose +++, erytrocytter +++; Serum urea & elektrolytter viste, urea = 2,1 mmol/L, natrium = 130 mmol/L, kalium = 4,6 mmol/L, chlorid = 92 mmol/L, bicarbonat = 002028 mmol/L.
Hun blev sat på insulin, empirisk antibiotika (ceftriazon, og clindamycin), amlodipin, lisinopril, vasoprin.
4. Diskussion
Blister i forbindelse med blærebetændelse ved diabetes (bullosis diabeticorum) opstår spontant og pludseligt, ofte natten over, og normalt uden kendt antecedent traume. Disse patienter udviklede bilaterale bullae spontant efter tætpakkede rejser på henholdsvis 10 timer og 6 timer.
Disse blærer har tendens til at være asymptomatiske, selv om mildt ubehag eller svie er blevet beskrevet som oplevet af vores egne tilfælde.
Fælles fund af bulløs sygdom i forbindelse med diabetes (bullosis diabeticorum) omfatter spændte, ikke-spændte blærer, der opstår på ikke-erytematøs hud, som set hos vores patienter. Patofysiologien ved bulløs sygdom i forbindelse med diabetes (bullosis diabeticorum) er sandsynligvis multifaktoriel . Patienter med diabetes har vist sig at have en lavere tærskel for sugeinduceret blæredannelse sammenlignet med ikke-diabetiske kontroller , og på grund af den acrale fremtrædende karakter af diabetiske bullae som set hos vores patient er der blevet spekuleret i, at traumer kan spille en rolle . Vores patient udviklede imidlertid bilaterale bullae efter langdistancerejser i tætpakkede busser, hvilket tyder på, at langvarigt tryk på de proximale underben, vibrationer og mild/moderat varme kan have spillet en rolle. Tilstedeværelsen af digital gangræn i det andet tilfælde uden historiske eller fysiske tegn på perifer vaskulær sygdom tyder på en akut og spontan årsag, der sandsynligvis skyldes et langvarigt Raynaud-fænomen, der blev fremskyndet af vibrationsbevægelser i bussen på baggrund af en perifer neuropati (involvering af nervi vasorum). Manglen på klassiske smerter ved Raynaud-fænomenet i disse tilfælde kan forklares ved tilstedeværelsen af neuropati.
Elektronmikroskopiske beviser har også antydet en abnormitet i forankringsfibriller. Dette alene forklarer dog ikke den ofte spontane udvikling af flere læsioner på flere steder.
I nogle patienter er blærerne relateret til UV-eksponering, især hos dem med nefropati . Personer med nyresygdom i slutstadiet kan have let forhøjede plasmaporfyrinniveauer, hvilket muligvis bidrager til den samlede patogenese af blæredannelse .
Glykæmisk kontrol synes ikke at have en direkte korrelation med blæredannelse .
Mange, men ikke alle, patienter med bulløs sygdom ved diabetes har nefropati eller neuropati som vist i vores tilfælde. Nogle forfattere har stillet hypotesen om en ætiologisk sammenhæng, muligvis relateret til en lokal subbasementmembranzone bindevævsforandring . Hyalinose af små kar, der er konstateret på biopsiprøver, har fået nogle autoriteter til at spekulere i mikroangiopati-associeret blæreinduktion . Hos nogle, især hos patienter med neuropati, menes UV-eksponering også at spille en rolle .
Blødesygdom ved diabetes (bullosis diabeticorum) blister heler typisk spontant, inden for 2-6 uger, som det sås i vores 2 tilfælde, men læsioner vender ofte tilbage på samme eller et andet sted . Selv om der kan udvikles sekundær infektion, som det blev set i vores tilfælde, er prognosen for bullous disease of diabetes typisk god .
Og selv om bullous disease of diabetes-læsioner ofte heler uden væsentlig ardannelse, kan de være tilbagevendende og kan også føre til ulceration . Der har også været rapporter om osteomyelitis, der opstår på et sted med bullous sygdom i diabetes, og rapporter om amputation på grund af infektion . Den ene bullae i det første tilfælde bristede spontant efter en uge, mens den anden blev sekundært inficeret efter en uge, før der blev foretaget incision og drænage af pus. Heling fandt sted inden for 4 uger. Bullae i det 2. tilfælde bristede spontant inden for en uge og helede inden for 2 uger, men blev dog længere tid på hospitalet på grund af digital gangræn i højre fod, som blev disartikuleret og efterfølgende forbindet.
Blisterne har tendens til at være store (fra 0,5-17 cm i diameter), ofte med en uregelmæssig form, der simulerer en forbrænding. Nogle blærer kan også være slappe.
Og selv om blærer typisk forekommer på fødderne eller underbenene som beskrevet i vores tilfælde, kan der sjældent være involveret andre steder end på ballemusklerne (f.eks. på bagkroppen).
4.1. Differentialdiagnoser
(i)Bullous pemphigoid.(ii)Forbrændinger, kemiske eller elektriske.(iii)Koma blister.(iv)Lægemiddelinducerede bulløse lidelser.(v)Epidermolysis bullosa.(vi)Epidermolysis bullosa acquisita.(vii)Friktionsblærer.(viii)Porphyria cutanea tarda.(ix)Pseudoporfyri.
Kulturer er kun berettigede, hvis der er mistanke om sekundære bakterielle infektioner. Hos den 1. patient blev væsken i en af bullae’erne grumset i løbet af 4 dage, og væsken blev aspireret med en snæver kanyle og sendt til dyrkning. Kulturen gav Staphylococcus aureus.
Immunofluorescens
Ingen primær immunologisk abnormitet er konstateret ved bulløs sygdom ved diabetes. Selv om uspecifikke kapillær-associerede immunglobulin M og C3 er blevet rapporteret, om end sjældent , er immunofluorescensfund ikke konsekvent blevet reproduceret af andre, og direkte immunofluorescensfund er normalt negative . Immunofluorescensundersøgelser kan imidlertid være nødvendige for at udelukke klinisk lignende tilstande (f.eks. bullous pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita og porfyrier), som typisk viser aflejring af C3 og immunglobulin G langs basalmembranzonen . Barberbiopsi eller excisional/incisional biopsi kan være med til at hjælpe med at skelne bullous disease of diabetes fra klinisk lignende tilstande.
For rutinemæssige histologiske sektioner bør klinikeren inkludere blæren og dele af den underliggende dermis i biopsiprøven og indsende den i formalin, som det blev gjort hos denne patient.
Histologiske træk ved bulløs sygdom ved diabetes er ikke helt specifikke; læsioner har en heterogen histologisk præsentation.
Seriesnit af vævsbiopsi fra vores første tilfælde viser hyperkeratotisk fokalt acanthotisk pigmenteret epidermis med subkorneal adskillelse af det granulære lag af epidermis af aggregater af levedygtige og ikke-levedygtige polymorfe og lymfocytter. Der er en let akantholyse af epidermis. Dermis er fibrocollageniseret og moderat infiltreret af lymfocytter.
Mange af de rapporterede tilfælde beskriver en adskillelse i den overfladiske epidermis inden for den overfladiske del af det spinøse lag .
Blisterplanet kan også forekomme i en subkorneal, intraepidermal eller subepidermal placering; elektronmikroskopi af friske blærer har afsløret separation i en subepidermal placering, bosiddende i lamina lucida eller sublamina densa . Forankringsfibriller og hemidesmosomer er rapporteret fraværende eller reduceret i tidlige blærer (se figur 3).
Histologi af bullosis diabeticorum, der viser en ikke-inflammatorisk blære med en subepidermal og fokalt intraepidermal separation (hæmatoxylin- og eosinfarve) .
Bemærk, at den variable blæreplan kan være relateret til blærens alder, fordi reepithelisering kan forekomme inden for få dage efter blærens opståen. Blærehulen indeholder steril proteinholdig væske; en inflammatorisk komponent er fraværende eller ubetydelig.
Den omgivende epidermis viser dog ingen væsentlige ændringer, men sjældne rapporter beskriver associeret spongiose og degenerativ keratinocytær bleghed . Acantholysis er fraværende. Dermale forandringer (f.eks. fortykkelse af kapillarvæggen og dermal sclerose) kan afspejle patientens underliggende diabetes mellitus (figur 4) . Der er rapporteret om katerpillarlegemer, der er typiske for porfyri, i læsioner af bullous-sygdom ved diabetes.
Højstyrkebillede af dermis under blæren, der viser fortykkelse af kapillarvæggen (hæmatoxylin- og eosinfarve) .
4.2. Behandling
Specifik behandling af bulløs sygdom ved diabetes (bullosis diabeticorum) er unødvendig, da tilstanden er selvbegrænsende . Blæren bør så vidt muligt efterlades intakt for at tjene som steril forbinding og for at undgå sekundær infektion.
Medikamentel behandling (dvs. antibiotika) er kun berettiget, når der er sekundær stafylokokinfektion.
Aspiration af væske fra bullous disease of diabetes læsioner med steril teknik ved hjælp af en kanyle med lille kaliber kan forebygge utilsigtet bristning. Immobilisering kan forhindre skade på blæren. Sekundær vævsnekrose kan nødvendiggøre debridering og eventuel vævstransplantation.
Aggressiv sårhelingsintervention, som vedtaget med diabetiske sår, er kritisk, hvis blæren bliver uoverdækket.
Patienter med bekræftet bullae ved diabetes bør overvåges med henblik på udvikling af sekundær infektion, indtil læsionerne heler helt.
Lipsky og kolleger rapporterede 12 patienter med typiske diabetiske bullae over en 8-årig periode i Veterans Affairs Medical Center Clinic. Patienterne var for det meste ældre, alle undtagen en havde læsioner placeret på de nedre ekstremiteter, alle havde perifer neuropati som set hos vores egne patienter, to havde sekundær stafylokokinfektion af deres bullae som set i et af vores tilfælde, og hos alle patienterne helede læsionerne uden ardannelse. Selv om de fleste af patienterne tidligere havde haft lignende læsioner, var diagnosen diabetiske bullae ikke tidligere blevet rapporteret hos nogen af dem. De konkluderede trods alt, at diabetiske bullae er en ikke så sjælden kutan lidelse.
Bernstein og kolleger rapporterede om en patient, som havde diabetes og oplevede to episoder af bullae i forbindelse med intens, ultraviolet lyseksponering. Negativ immunofluorescens, tidlig forsvinden af forankringsfilamenter og halv-desmosomer mellem cellemembran og basallamina og fraværet af urinsyregigt uroporphyriner adskiller denne enhed fra visse lignende tilstande. De konkluderede, at kationubalance, fremskyndet af nyresvigt, kunne være en mulig årsagsfaktor.
5. Konklusion
Lange rejser ad landevej er en mulig prædisponerende faktor for diabetisk bullae-dannelse, især på baggrund af perifer neuropati, som det ses i vores tilfælde. Den specifikke rolle, som tryk, mild til moderat varme og vibrationer kan spille i forhold til Raynaud-fænomenet, skal stadig udforskes. Diabetespatienter, især dem med perifer neuropati, bør rådes til at være forsigtige, når de rejser lange ture ad landevejen.