Sjukvården vid sepsis bör inte upphöra i samband med att sjukhuset skrivs ut, konstaterar Prescott och kollegor från Institute for Healthcare Policy & Innovation vid University of Michigan i Ann Arbor i en ny granskning.1 I avsaknad av sepsisspecifika riktlinjer för vård efter utskrivning måste kliniker utvärdera patienter med sepsis med avseende på fysiska, kognitiva och mentala försämringar för att förhindra ytterligare försämring och återinläggning på sjukhus.1,2
Scope of Sepsis Sequelae
I hela världen uppskattas det att 19,4 miljoner människor behandlas för sepsis och att 14,1 miljoner överlever fram till utskrivning från sjukhus.1 I Förenta staterna har 1,3 miljoner människor lämnat sjukhusen efter sepsisbehandling.1 Nästan hälften av patienterna återhämtade sig. 16 % fick dock en fysisk, psykisk eller kognitiv försämring.1
Av kliniker finns det en ”växande insikt om att patienter är sårbara för ytterligare försämringar av hälsan efter sepsis och att det finns specifika saker som vi kan fokusera på: att hålla utkik efter återkommande infektioner och främja funktionell återhämtning”, säger huvudförfattaren Hallie C. Prescott, MD, från University of Michigan i Ann Arbor, i en intervju med Infectious Disease Advisor.
Fortsätt läsa
Den nedsatta förmågan hos patienter som drabbas av postsepsis omfattar 1-2 begränsningar av det självständiga livet, t.ex. påklädning eller bad.1 Patienter som har haft sepsis har en trefaldig risk för måttlig till allvarlig kognitiv funktionsnedsättning samt psykiska sjukdomar som ångest, depression och posttraumatiskt stressyndrom.1
En systematisk genomgång av 16 studier visade att i 69 % av fallen, när patienterna skrevs ut från sjukhuset efter behandling av en kritisk sjukdom, utvecklade de nya eller hade försämrade instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (IADL), som består av hantering av pengar och mediciner, shopping och exekutiva funktioner.3
”Med tanke på det lilla antalet undersökningar hittills som bedömer IADL-beroendet hos överlevare av kritisk sjukdom behövs mer forskning för att belysa variabler som är förknippade med nytt eller försämrat IADL-beroende”, säger studiens huvudförfattare Ramona O. Hopkins, PhD, psykologiprofessor vid Brigham Young University i Provo, Utah. ”Klinikernas erkännande av att det finns variabler som kan leda till ett eftersatt funktionellt utfall är ett avgörande första steg. Erkännandet av förekomsten av IADL-beroenden och hur de belastar inte bara patienten utan även vårdgivarna kan användas för att förbättra utskrivningsplaneringen för dessa patienter.”
Förhindra återinläggningar på sjukhus
Inom 90 dagar efter utskrivning från sjukhus kommer 40 % av postsepsis-patienterna att återinläggas på sjukhus för tillstånd som rimligen skulle kunna behandlas i öppenvården: infektioner och hjärtsviktsförvärv.1 Med vetskap om att risken för dessa följdsjukdomar är så hög bör kliniker utvärdera patienterna efter utskrivningen för att förhindra återinläggningar.
En av förslagen för att förhindra återinläggningar är att hänvisa till sjukgymnastik för att förbättra styrka och självständigt liv.1 I en observationsstudie av 30 000 sepsisöverlevare korrelerade remittering till rehabilitering inom 90 dagar efter utskrivningen med en lägre 10-årsmortalitetsrisk jämfört med kontrollpatienter (justerat riskförhållande, 0,94; 95 % KI, 0,92-0,97; P <.001).1
Om evidensbasen är svag när det gäller utfallet för patienter med sepsis, extrapolerar kliniker ofta resultat från liknande populationer. I en systematisk genomgång av 7 studier (N=945) fann Lewis och kollegor att äldre vuxna med kognitiv funktionsnedsättning som bor i samhället överlag klarade sig bättre när de fick sjukgymnastik.4
Outfallsmått definierades av den internationella klassifikationen av funktionsförmåga, funktionsnedsättning och hälsa, som omfattar kroppsfunktioner, aktiviteter och delaktighet.4 I några av studierna registrerades balans, gånghastighet och gånguthållighet. Även om långvarig träning förbättrade balansen och grundläggande aktiviteter i det dagliga livet (t.ex. matning, toalettbesök) och de mer komplexa eller instrumentella aktiviteterna, t.ex. shopping och städning, fanns det i den systematiska granskningen endast två studier som samlade in falldata och en studie som registrerade återinläggningar på sjukhus.4
Direktör och sjukgymnast Michelle Lewis, PhD, från University of Melbourne i Australien, noterade att bevisen fortsätter att utökas när det gäller träning hos äldre patienter och att de ”definitivt visar på en positiv trend mot förbättrade fysiska resultat och minskad fallfrekvens hos den här patientpopulationen”. Det finns en mängd forskning om träning och träning för äldre vuxna, men det finns begränsade bevis för bästa praxis för träningsriktlinjer för äldre vuxna med kognitiv nedsättning, så det finns definitivt utrymme för ytterligare utveckling av träningsriktlinjer för den här populationen”.
Kliniker skulle göra klokt i att omfamna postsepsisvård eftersom det potentiellt kan påverka sjukhusens resultat. Även om Centers for Medicare & Medicaid rapporterar återinläggningar för hjärtsvikt (HF), akut hjärtinfarkt, kronisk obstruktiv lungsjukdom och lunginflammation inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhus, så registrerar de ännu inte återinläggningar för sepsis.5 Mayr och kollegor försökte fastställa hur mycket återinläggningar för sepsis står i jämförelse med andra drivkrafter för återinläggningar på sjukhus genom att analysera data från 2013 års Nationwide Readmissions Database.5
Det visar sig att återinläggningar för sepsis, vistelsetider och kostnader är större än för akut hjärtinfarkt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, HF och lunginflammation. Inom 30 dagar efter utskrivning återvände patienter som behandlats för sepsis till sjukhuset i en takt på 12,2 % jämfört med 6,7 % för den närmaste jämförelsen, HF. När de väl var inlagda stannade patienterna efter sepsis i genomsnitt 7,4 dagar jämfört med 6,7 dagar för patienter med lunginflammation. Patienter som återinfördes på grund av sepsis kostade mer än de andra indikationerna för återinläggning, 10 070 dollar för sepsis, 9424 dollar för akut hjärtinfarkt, 8417 dollar för kronisk obstruktiv lungsjukdom, 9051 dollar för HF och 9533 dollar för lunginflammation (P <.005 för alla jämförelser).5
”Kliniker betraktar ofta sepsis som en akut sjukdom med få långtidsföljder”, förklarade medförfattaren Sachin Yende, MD, vice ordförande för intensivvård vid VA Pittsburgh och professor i intensivvårdsmedicin och kliniska och translationella vetenskaper vid University of Pittsburgh i Pennsylvania. ”Vår studie tyder på att ungefär en av fem patienter som skrivs ut hem efter sepsis återinförs till sjukhuset. Många återinförs med försämring av kroniska sjukdomar eller för en annan infektionsepisod. Därför bör kliniker inte bara överväga strategier för att förbättra utfallet för sepsispatienter medan de är på sjukhuset utan även efter utskrivningen från sjukhuset.”
Sammanfattning & Klinisk tillämplighet
Trots ökningen av överlevande efter sepsis under det senaste decenniet finns det inga riktlinjer för att hantera de funktionella, mentala och kognitiva försämringar som ofta följer efter sepsis. Det åligger alla medlemmar i vårdteamet att känna igen och utvärdera patienter som skrivs ut till hemmet efter sjukhusvistelse för sepsis.
- Prescott HC, Angus DC. Förbättrad återhämtning efter sepsis: en översikt. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Rehabilitering efter kritisk sjukdom hos vuxna. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Tillgänglig 25 januari 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentella aktiviteter i det dagliga livet efter kritisk sjukdom: en systematisk översikt. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion och kostnad för oplanerade 30-dagars återinläggningar efter sepsis jämfört med andra medicinska tillstånd. JAMA. 2017;317:530-531.