Péče o pacienty se sepsí by neměla končit propuštěním z nemocnice, uzavírá nový přehled Prescotta a jeho kolegů z Institutu pro inovace v oblasti zdravotní politiky & na Michiganské univerzitě v Ann Arbor.1 Vzhledem k tomu, že neexistují specifické pokyny pro péči po propuštění ze sepse, musí lékaři u pacientů se sepsí vyhodnocovat fyzické, kognitivní a duševní poruchy, aby zabránili dalšímu zhoršování stavu a opětovnému přijetí do nemocnice.1,2
Rozsah následků sepse
Podle odhadů je na celém světě léčeno 19,4 milionu lidí se sepsí a 14,1 milionu přežije do propuštění z nemocnice.1 Ve Spojených státech opustilo nemocnici po léčbě sepse 1,3 milionu lidí.1 Téměř polovina pacientů se uzdravila, nicméně u 16 % pacientů došlo k fyzickému, mentálnímu nebo kognitivnímu postižení.1
Mezi lékaři se „stále více uznává, že pacienti jsou po sepsi náchylní k dalším zdravotním komplikacím a že existují specifické věci, na které se můžeme zaměřit: dávat pozor na opakované infekce a podporovat funkční zotavení,“ uvedla hlavní autorka Hallie C. Prescottová, MD, z Michiganské univerzity v Ann Arbor v rozhovoru pro Infectious Disease Advisor.
Pokračovat ve čtení
Zhoršení u pacientů po sepsi zahrnuje 1 až 2 omezení samostatného života, jako je oblékání nebo koupání.1 U pacientů, kteří prodělali sepsi, existuje 3násobné riziko středně závažných až závažných kognitivních poruch a také duševních onemocnění, jako je úzkost, deprese a posttraumatická stresová porucha.1
Systematický přehled 16 studií prokázal, že v 69 % případů se u pacientů po propuštění z nemocnice po léčbě kritického onemocnění objevily nové nebo se zhoršily instrumentální aktivity denního života (IADL), které se skládají z hospodaření s penězi a léky, nakupování a exekutivních funkcí.3
„Vzhledem k malému počtu dosavadních šetření, která hodnotila závislosti na IADL u osob, které přežily kritické onemocnění, je zapotřebí dalšího výzkumu k objasnění proměnných, které jsou spojeny s novými nebo zhoršenými závislostmi na IADL,“ uvedla hlavní autorka studie Ramona O. Hopkins, PhD, profesorka psychologie na Brigham Young University v Provo ve státě Utah. „Uznání kliniků, že existují proměnné, které mohou vést ke zhoršení funkčních výsledků po ukončení léčby, je prvním zásadním krokem. Rozpoznání přítomnosti závislostí na IADL a toho, jak zatěžují nejen pacienta, ale i pečovatele, lze využít ke zlepšení plánování propuštění těchto pacientů.“
Prevence opětovného přijetí do nemocnice
Do 90 dnů po propuštění z nemocnice bude 40 % pacientů po sepsi znovu přijato do nemocnice kvůli stavům, které by mohly být přiměřeně léčeny v ambulantním prostředí: infekce a exacerbace srdečního selhání.1 S vědomím, že riziko těchto následků je tak vysoké, by lékaři měli pacienty po propuštění vyhodnotit, aby zabránili opětovnému přijetí.
Mezi návrhy, jak zabránit opětovným přijetím, patří doporučení k fyzioterapii s cílem zlepšit sílu a samostatný život.1 V observační studii 30 000 pacientů, kteří přežili sepsi, korelovalo odeslání na rehabilitaci do 90 dnů po propuštění s nižším desetiletým rizikem úmrtí oproti kontrolním pacientům (upravený poměr rizik 0,94; 95% CI, 0,92-0,97; P <.001).1
Protože důkazní základna pro výsledky u pacientů se sepsí je slabá, lékaři často extrapolují zjištění z podobných populací. V systematickém přehledu 7 studií (N=945) Lewis a jeho kolegové zjistili, že starší osoby žijící v komunitě s kognitivními poruchami dosahují celkově lepších výsledků, pokud je jim poskytována fyzikální terapie.4
Míry výsledků byly definovány podle Mezinárodní klasifikace funkčnosti, disability a zdraví, která zahrnuje tělesné funkce, aktivity a participaci.4 Některé studie zaznamenávaly rovnováhu, rychlost chůze a vytrvalost při chůzi. Přestože dlouhodobé cvičení zlepšilo rovnováhu a základní činnosti denního života (např. krmení, toaleta) a složitější nebo instrumentální činnosti, jako je nakupování a úklid, systematický přehled obsahoval pouze 2 studie, které shromažďovaly údaje o pádech, a 1 studii, která zaznamenávala opětovné přijetí do nemocnice.4
Vedoucí autorka a fyzioterapeutka Michelle Lewis, PhD, z univerzity v australském Melbourne poznamenala, že důkazy o cvičení u starších pacientů se stále rozšiřují a „rozhodně ukazují pozitivní trend směrem ke zlepšení fyzických výsledků a snížení počtu pádů u této populace pacientů. Existuje množství výzkumů o cvičení a cvičení pro starší dospělé, ale existuje jen omezené množství důkazů o doporučených postupech cvičení pro starší dospělé s kognitivní poruchou, takže rozhodně existuje prostor pro další rozvoj pokynů pro cvičení u této populace.“
Lékaři by měli prozíravě přijmout postseptickou péči, protože by mohla potenciálně ovlivnit hospodářské výsledky nemocnic. Ačkoli Centrum pro Medicare & Medicaid hlásí readmise pro srdeční selhání (HF), akutní infarkt myokardu, chronickou obstrukční plicní nemoc a pneumonii do 30 dnů po propuštění z nemocnice, readmise pro sepsi zatím nesleduje.5 Mayr a jeho kolegové se snažili zjistit, nakolik jsou readmise sepse srovnatelné s ostatními příčinami readmisí do nemocnic, a to analýzou údajů z celostátní databáze readmisí z roku 2013.5
Ukázalo se, že readmise sepse, délka pobytu a náklady jsou vyšší než u akutního infarktu myokardu, chronické obstrukční plicní nemoci, HF a pneumonie. Do 30 dnů po propuštění se pacienti léčení pro sepsi vraceli do nemocnice v míře 12,2 % oproti 6,7 % u nejbližšího srovnávacího ukazatele, VF. Po přijetí zůstali pacienti po sepsi v nemocnici v průměru 7,4 dne oproti 6,7 dne u pacientů se zápalem plic. Náklady na pacienty znovu přijaté pro sepsi byly vyšší než u ostatních indikací k opětovnému přijetí, a to 1070 dolarů pro sepsi, 9424 dolarů pro akutní infarkt myokardu, 8417 dolarů pro chronickou obstrukční plicní nemoc, 9051 dolarů pro VF a 9533 dolarů pro pneumonii (P <,005 pro všechna srovnání).5
„Lékaři často považují sepsi za akutní onemocnění s malými dlouhodobými následky,“ vysvětlil spoluautor Sachin Yende, MD, viceprezident pro kritickou péči VA Pittsburgh a profesor medicíny kritické péče a klinických a translačních věd na University of Pittsburgh v Pensylvánii. „Z naší studie vyplývá, že přibližně 1 z 5 pacientů propuštěných po sepsi domů je znovu přijat do nemocnice. Mnozí z nich jsou znovu přijati se zhoršením chronických onemocnění nebo pro další epizodu infekce. Lékaři by tedy měli zvážit strategie pro zlepšení výsledků pacientů se sepsí nejen během jejich pobytu v nemocnici, ale také po propuštění z nemocnice.“
Shrnutí &Klinická použitelnost
Přes nárůst počtu pacientů, kteří sepsi přežili, v posledním desetiletí neexistují žádné pokyny pro zvládání funkčních, mentálních a kognitivních poruch, které často následují po sepsi. Je povinností všech členů zdravotnického týmu rozpoznat a vyhodnotit pacienty propuštěné domů po hospitalizaci pro sepsi.
- Prescott HC, Angus DC. Zlepšení zotavení po sepsi: přehled. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Rehabilitace po kritickém onemocnění u dospělých. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Přístup 25. ledna 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentální aktivity denního života po kritickém onemocnění: systematický přehled. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared with other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.