Sepsiszorg mag niet eindigen met ontslag uit het ziekenhuis, concluderen Prescott en collega’s van het Institute for Healthcare Policy & Innovation van de Universiteit van Michigan in Ann Arbor in een nieuw overzicht.1 Bij gebrek aan sepsis-specifieke richtlijnen voor zorg na ontslag, moeten clinici patiënten met sepsis evalueren op fysieke, cognitieve en mentale stoornissen om verdere verslechtering en ziekenhuisheropname te voorkomen.1,2
Scope of Sepsis Sequelae
Wereldwijd worden naar schatting 19,4 miljoen mensen behandeld voor sepsis en 14,1 miljoen overleven tot ziekenhuisontslag.1 In de Verenigde Staten verlieten 1,3 miljoen mensen ziekenhuizen na behandeling van sepsis.1 Bijna de helft van de patiënten herstelde; maar 16% ondervond een fysieke, mentale of cognitieve stoornis.1
Onder clinici is er een “groeiende erkenning dat patiënten kwetsbaar zijn voor verdere gezondheidsachteruitgang na sepsis, en dat er specifieke dingen zijn waarop we ons kunnen richten: op de uitkijk staan voor terugkerende infectie en het bevorderen van functioneel herstel,” zei hoofdauteur Hallie C. Prescott, MD, van de Universiteit van Michigan in Ann Arbor, in een interview met Infectious Disease Advisor.
Continue Reading
De beperkingen bij patiënten na sepsis omvatten 1 tot 2 beperkingen in het zelfstandig leven, zoals aankleden of baden.1 Patiënten die sepsis hebben gehad, hebben een 3-voudig risico op matige tot ernstige cognitieve stoornissen, evenals psychische aandoeningen zoals angst, depressie en posttraumatische stressstoornis.1
Een systematische review van 16 studies toonde aan dat in 69% van de gevallen, wanneer patiënten uit het ziekenhuis werden ontslagen na behandeling voor een kritieke ziekte, zij nieuwe of verslechterde instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL) ontwikkelden, die bestaan uit het beheren van geld en medicijnen, boodschappen doen, en executieve functie.3
“Gezien het kleine aantal onderzoeken tot nu toe dat IADL-afhankelijkheden beoordeelt bij overlevenden van kritieke ziekte, is meer onderzoek nodig om variabelen op te helderen die geassocieerd zijn met nieuwe of verslechterde IADL-afhankelijkheid,” zei hoofdauteur van de studie Ramona O. Hopkins, PhD, hoogleraar psychologie aan de Brigham Young University in Provo, Utah. “Erkenning door clinici dat er variabelen zijn die kunnen leiden tot een verminderd functioneel resultaat na de behandeling is een cruciale eerste stap. De erkenning van de aanwezigheid van IADL-afhankelijkheden en hoe deze niet alleen de patiënt maar ook zorgverleners belasten, kan worden gebruikt om de ontslagplanning voor deze patiënten te verbeteren.”
Voorkomen van ziekenhuisheropnames
Binnen 90 dagen na ziekenhuisontslag wordt 40% van de postsepsispatiënten opnieuw opgenomen in het ziekenhuis voor aandoeningen die redelijkerwijs poliklinisch konden worden behandeld: infecties en exacerbaties van hartfalen.1 Wetende dat het risico op deze gevolgen zo hoog is, moeten artsen patiënten na ontslag evalueren om heropnames te voorkomen.
Van de suggesties om heropnames te voorkomen zijn verwijzingen naar fysiotherapie om kracht en zelfstandig leven te verbeteren.1 In een observationele studie van 30.000 overlevenden van sepsis correleerde verwijzing naar revalidatie binnen 90 dagen na ontslag met een lager 10-jaars mortaliteitsrisico versus controlepatiënten (aangepaste hazard ratio, 0,94; 95% CI, 0,92-0,97; P <.001).1
Omdat de bewijsbasis zwak is voor uitkomsten bij patiënten met sepsis, extrapoleren clinici vaak bevindingen van vergelijkbare populaties. In een systematische review van 7 studies (N=945) vonden Lewis en collega’s dat in de gemeenschap wonende oudere volwassenen met cognitieve stoornissen het over het algemeen beter deden wanneer ze fysiotherapie kregen.4
De uitkomstmaten werden gedefinieerd door de International Classification of Functioning, Disability and Health, die lichaamsfuncties, activiteiten en participatie omvat.4 Sommige van de studies registreerden het evenwicht, de loopsnelheid en het loopuithoudingsvermogen. Hoewel langdurige lichaamsbeweging het evenwicht en de basisactiviteiten van het dagelijks leven (bv. voeden, toiletgang) en de meer complexe of instrumentele activiteiten zoals boodschappen doen en schoonmaken verbeterde, bevatte de systematische review slechts 2 studies die valgegevens verzamelden, en 1 studie die ziekenhuisheropnames registreerde.4
Hoofdauteur en fysiotherapeut Michelle Lewis, PhD, van de Universiteit van Melbourne, Australië, merkte op dat het bewijsmateriaal over lichaamsbeweging bij oudere patiënten zich blijft uitbreiden en “zeker een positieve trend laat zien in de richting van het verbeteren van de fysieke resultaten en het verminderen van valincidenten in deze patiëntenpopulatie. Er is een veelheid aan onderzoek dat er is over lichaamsbeweging en lichaamsbeweging voor oudere volwassenen, maar er is beperkt bewijs over best practice-richtlijnen voor lichaamsbeweging voor oudere volwassenen met cognitieve stoornissen, dus er is zeker ruimte voor verdere ontwikkeling van oefenrichtlijnen voor deze populatie.”
Clinici zouden er verstandig aan doen om postsepsiszorg te omarmen omdat het mogelijk van invloed kan zijn op de bottom lines van ziekenhuizen. Hoewel de Centers for Medicare & Medicaid heropnames voor hartfalen (HF), acuut myocardinfarct, chronische obstructieve longaandoeningen en longontsteking binnen 30 dagen na ziekenhuisontslag rapporteert, houdt het nog geen heropnames voor sepsis bij.5 Mayr en collega’s probeerden te bepalen hoe sterk de sepsis-heropnames zich verhouden tot andere oorzaken van ziekenhuisheropnames door gegevens te analyseren uit de 2013 Nationwide Readmissions Database.5
Het blijkt dat sepsis-heropnames, verblijfsduur en kosten groter zijn dan die voor acuut myocardinfarct, chronisch obstructieve longziekte, HF en longontsteking. Binnen 30 dagen na ontslag keerden voor sepsis behandelde patiënten terug naar het ziekenhuis met een percentage van 12,2% tegenover 6,7% voor het meest vergelijkbare geval, HF. Na opname verbleven de patiënten met sepsis gemiddeld 7,4 dagen, tegenover 6,7 dagen voor patiënten met longontsteking. Patiënten die werden heropgenomen voor sepsis kostten meer dan de andere indicaties voor heropname, namelijk $10.070 voor sepsis, $9424 voor acuut myocardinfarct, $8417 voor chronisch obstructieve longziekte, $9051 voor HF, en $9533 voor longontsteking (P <.005 voor alle vergelijkingen).5
“Clinici beschouwen sepsis vaak als een acute ziekte met weinig gevolgen op lange termijn,” verklaarde coauteur Sachin Yende, MD, vice-president, kritieke zorg, VA Pittsburgh, en hoogleraar, kritieke zorggeneeskunde en klinische en translationele wetenschappen aan de Universiteit van Pittsburgh in Pennsylvania. “Uit onze studie blijkt dat ongeveer 1 op de 5 patiënten die na sepsis naar huis worden ontslagen, opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen. Velen worden opnieuw opgenomen met verergering van chronische ziekten of voor een andere episode van infectie. Daarom moeten clinici niet alleen strategieën overwegen om de resultaten van sepsispatiënten te verbeteren terwijl ze in het ziekenhuis zijn, maar ook na ontslag uit het ziekenhuis.”
Samenvatting &Klinische toepasbaarheid
Ondanks de toename van het aantal overlevenden van sepsis in het afgelopen decennium, bestaan er geen richtlijnen voor het omgaan met de functionele, mentale en cognitieve stoornissen die vaak volgen na sepsis. Het is de taak van alle leden van het gezondheidszorgteam om patiënten die na een ziekenhuisopname voor sepsis naar huis worden ontslagen, te herkennen en te evalueren.
- Prescott HC, Angus DC. Enhancing recovery from sepsis: a review. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Revalidatie na kritieke ziekte bij volwassenen. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accessed January 25, 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven na kritieke ziekte: een systematische review. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Langdurige thuis- en gemeenschapsgerichte oefenprogramma’s verbeteren de functie bij in de gemeenschap wonende ouderen met cognitieve stoornissen: een systematische review. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared with other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.