Sepsisbehandling bør ikke slutte med udskrivelsen fra hospitalet, konkluderer en ny gennemgang fra Prescott og kolleger fra Institute for Healthcare Policy & Innovation ved University of Michigan i Ann Arbor.1 I mangel af sepsis-specifikke retningslinjer for pleje efter udskrivelse skal klinikere vurdere patienter med sepsis for fysiske, kognitive og mentale forringelser for at forhindre yderligere forværring og genindlæggelse på hospitalet.1,2
Omfanget af sepsisfølger
I hele verden anslås det, at 19,4 millioner mennesker behandles for sepsis, og 14,1 millioner overlever til udskrivelse fra hospitalet.1 I USA forlod 1,3 millioner mennesker hospitalerne efter sepsisbehandling.1 Næsten halvdelen af patienterne kom sig; 16 % oplevede dog en fysisk, mental eller kognitiv svækkelse.1
Men blandt klinikere er der en “voksende erkendelse af, at patienter er sårbare over for yderligere helbredsmæssige tilbageslag efter sepsis, og at der er specifikke ting, vi kan fokusere på: at være på udkig efter tilbagevendende infektion og fremme funktionel genopretning”, siger hovedforfatter Hallie C. Prescott, MD, fra University of Michigan i Ann Arbor, i et interview med Infectious Disease Advisor.
Fortsæt læsning
Den nedsatte funktionsevne hos patienter efter sepsis omfatter 1 til 2 begrænsninger i den selvstændige levevis, såsom påklædning eller badning.1 Patienter, der har haft sepsis, har en 3-dobbelt risiko for moderat til alvorlig kognitiv svækkelse samt psykiske sygdomme som angst, depression og posttraumatisk stresslidelse.1
En systematisk gennemgang af 16 undersøgelser viste, at i 69 % af tilfældene, når patienterne blev udskrevet fra hospitalet efter behandling for en kritisk sygdom, udviklede de nye eller havde forværrede instrumentelle aktiviteter i dagligdagen (IADL), som består af håndtering af penge og medicin, indkøb og eksekutive funktioner.3
“I betragtning af det lille antal undersøgelser til dato, der vurderer IADL-afhængighed hos overlevende efter kritisk sygdom, er der behov for mere forskning for at belyse variabler, der er forbundet med ny eller forværret IADL-afhængighed”, siger undersøgelsens hovedforfatter Ramona O. Hopkins, ph.d., professor i psykologi ved Brigham Young University i Provo, Utah. “Klinikernes erkendelse af, at der er variabler, der kan føre til et postforringet funktionelt resultat, er et afgørende første skridt. Erkendelsen af tilstedeværelsen af IADL-afhængigheder, og hvordan de belaster ikke kun patienten, men også plejerne, kan bruges til at forbedre udskrivningsplanlægningen for disse patienter.”
Forebyggelse af genindlæggelser på hospitalet
Inden for 90 dage efter udskrivelse fra hospitalet vil 40 % af postsepsis-patienterne blive genindlagt på hospitalet for tilstande, der med rimelighed kunne behandles i ambulant regi: infektioner og hjertesvigtforværringer.1 Når man ved, at risikoen for disse følgesygdomme er så høj, bør klinikere evaluere patienterne efter udskrivelsen for at forhindre genindlæggelser.
Til forslagene til at forebygge genindlæggelser hører henvisninger til fysioterapi for at forbedre styrke og selvstændig levevis.1 I en observationsundersøgelse af 30.000 sepsisoverlevere var henvisning til genoptræning inden for 90 dage efter udskrivelsen forbundet med en lavere 10-årig mortalitetsrisiko i forhold til kontrolpatienter (justeret hazard ratio, 0,94; 95 % CI, 0,92-0,97; P <.001).1
Da evidensgrundlaget er svagt for resultater hos patienter med sepsis, ekstrapolerer klinikere ofte resultater fra lignende populationer. I en systematisk gennemgang af 7 undersøgelser (N=945) fandt Lewis og kolleger, at ældre voksne med kognitiv svækkelse, der bor i samfundet, generelt klarede sig bedre, når de fik fysioterapi.4
Outcome-målinger blev defineret ved den internationale klassifikation af funktionsevne, handicap og helbred, som omfatter kropsfunktioner, aktiviteter og deltagelse.4 Nogle af undersøgelserne registrerede balance, ganghastighed og gangudholdenhed. Selv om langvarig træning forbedrede balancen og grundlæggende aktiviteter i dagligdagen (f.eks. fodring, toiletbesøg) og de mere komplekse eller instrumentelle aktiviteter såsom indkøb og rengøring, havde den systematiske gennemgang kun 2 undersøgelser, der indsamlede falddata, og 1 undersøgelse, der registrerede genindlæggelser på hospitalet.4
Ledende forfatter og fysioterapeut Michelle Lewis, PhD, fra University of Melbourne, Australien, bemærkede, at evidensen fortsat udvides om træning hos ældre patienter og “viser helt klart en positiv tendens til at forbedre fysiske resultater og reducere fald i denne patientpopulation. Der findes et væld af forskning om motion og motion for ældre voksne, men der er begrænset evidens om retningslinjer for bedste praksis for motion for ældre voksne med kognitiv svækkelse, så der er bestemt plads til yderligere udvikling af retningslinjer for motion i denne population.”
Klinikere ville være forsigtige med at omfavne postsepsisbehandling, fordi det potentielt kan påvirke hospitalernes bundlinje. Selv om Centers for Medicare & Medicaid rapporterer genindlæggelser for hjertesvigt (HF), akut myokardieinfarkt, kronisk obstruktiv lungesygdom og lungebetændelse inden for 30 dage efter udskrivning fra hospitalet, registrerer de endnu ikke genindlæggelser for sepsis.5 Mayr og kolleger forsøgte at fastslå, hvor meget sepsis-genoptagelser sammenlignes med andre drivkræfter for genindlæggelser på hospitaler ved at analysere data fra 2013 Nationwide Readmissions Database.5
Det viser sig, at sepsis-genoptagelser, opholdslængder og omkostninger er større end dem for akut myokardieinfarkt, kronisk obstruktiv lungesygdom, HF og lungebetændelse. Inden for 30 dage efter udskrivelsen vendte patienter, der blev behandlet for sepsis, tilbage til hospitalet med en sats på 12,2 % mod 6,7 % for den nærmeste sammenlignende faktor, HF. Når de var indlagt, opholdt patienterne efter sepsis sig i gennemsnit 7,4 dage mod 6,7 dage for patienter med lungebetændelse. Patienter, der blev genindlagt på grund af sepsis, kostede mere end de andre indikationer for genindlæggelse, nemlig 10 070 USD for sepsis, 9424 USD for akut myokardieinfarkt, 8417 USD for kronisk obstruktiv lungesygdom, 9051 USD for HF og 9533 USD for lungebetændelse (P <.005 for alle sammenligninger).5
“Klinikere betragter ofte sepsis som en akut sygdom med få langtidsfølger”, forklarede medforfatter Sachin Yende, MD, vicepræsident, kritisk pleje, VA Pittsburgh, og professor i kritisk medicin og kliniske og translationelle videnskaber ved University of Pittsburgh i Pennsylvania. “Vores undersøgelse tyder på, at ca. 1 ud af 5 patienter, der bliver udskrevet hjem efter sepsis, bliver genindlagt på hospitalet. Mange bliver genindlagt med forværring af kroniske sygdomme eller for en anden infektionsepisode. Klinikere bør derfor ikke kun overveje strategier til at forbedre resultaterne for sepsispatienter, mens de er på hospitalet, men også efter udskrivelsen fra hospitalet.”
Summary & Clinical Applicability
Trods stigningen i antallet af sepsisoverlevere i løbet af det sidste årti findes der ingen retningslinjer for håndtering af de funktionelle, mentale og kognitive forringelser, der ofte følger efter sepsis. Det påhviler alle medlemmer af sundhedspersonalet at genkende og evaluere patienter, der udskrives til hjemmet efter indlæggelse for sepsis.
- Prescott HC, Angus DC. Forbedring af genopretning efter sepsis: en gennemgang. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Rehabilitering efter kritisk sygdom hos voksne. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Tilgået den 25. januar 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentelle aktiviteter i den daglige tilværelse efter kritisk sygdom: en systematisk gennemgang. Ann Am Thorac Soc. 2017;14;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion og omkostninger ved uplanlagte 30-dages genindlæggelser efter sepsis sammenlignet med andre medicinske tilstande. JAMA. 2017;317:530-531.