DISCUȚII
Studiul are unele limitări, fiind un studiu observațional retrospectiv. Deși am avut un număr mare de cazuri de astm în ambulatoriu (n = 982), doar 416 au îndeplinit criteriile de includere. În plus, nu am putut furniza toți parametrii pacienților noștri înainte de tratament, deoarece clinica noastră se află într-un spital universitar.
Valoarea măsurării FeNO ca adjuvant la evaluarea clinică a controlului astmului este încă neclară pe baza unei revizuiri a studiilor referitoare la acest subiect.5,8,9 În acest studiu, a fost identificată o corelație negativă atunci când s-au comparat scorurile ACT cu nivelurile de FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Rezultatul corelației slabe a fost atribuit unor factori multipli ai pacienților, cum ar fi endotipurile și fenotipurile diferite și diferitele terapii de control cu corticosteroizi inhalatori și LABA. Un total de 63% dintre cazuri au avut un scor ACT de 20 sau mai mare și o valoare FeNO sub 35 și au putut fi evaluate ca fiind controlate. În 37% dintre cazuri, scorul ACT a fost sub 20, în ciuda unei valori scăzute a FeNO. În aceste cazuri, atunci când luăm în considerare alți factori decât inflamația care pot scădea ACT, pot fi luate în considerare boli comorbide, cum ar fi refluxul gastroesofagian și tulburările psihologice. Cazurile cu un scor ACT de 20 și peste 20 și o valoare FeNO de peste 35 se pot datora unei inflamații care nu este reflectată în ACT, cum ar fi un test cutanat pozitiv, având rinită alergică sau posibilitatea existenței unei afecțiuni a căilor respiratorii mici în unele cazuri de astm. Studierea concentrației alveolare de NO ar putea fi utilă la această populație.10-12 Prin urmare, această situație trebuie luată în considerare alături de alți factori atunci când se revizuiește tratamentul astmului.
Nu a fost observată nicio corelație între procentul din FEV1 estimat și nivelurile de FeNO. Acest lucru se datorează faptului că, deși FeNO reflectă inflamația reală a căilor respiratorii, FEV1 măsoară calibrul căilor respiratorii sau indică indirect inflamația căilor respiratorii. Într-un studiu efectuat pe 450 de copii de 7-12 ani, s-a observat o corelație semnificativă între FeNO și eozinofilele din sânge, în special la cei cu atopie. În cadrul aceluiași studiu, nu a fost identificată nicio corelație între FeNO și măsurătorile spirometrice, încă o dată.13 Într-un studiu efectuat pe copii astmatici, Mappa et al. au constatat că FeNO este asociat cu hipersensibilitatea căilor respiratorii și atopia. Cu toate acestea, ei au demonstrat, de asemenea, că FeNO nu a fost corelat cu măsurătorile spirometrice.14
În acest studiu nu a fost identificată nicio corelație cu nivelul FeNO și severitatea astmului. Farrente et al. au indicat că eterogenitatea astmului sever problematic limitează foarte mult utilitatea FeNO singur ca biomarker al inflamației.15 Într-un studiu similar, s-a raportat că nivelurile de FeNO s-au corelat cu inflamația tractului respirator, dar nu au furnizat informații cu privire la natura și severitatea astmului.16
NO a fost mai scăzut atât la fumătorii sănătoși, cât și la fumătorii astmatici. Mai mult, fumatul reduce în mod acut nivelul de NO și crește nivelul de H2O2.17 În studiul nostru, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește FeNO între cei care aveau antecedente de fumat și cei care nu aveau. Am emis ipoteza că astmaticii fumători ar putea avea alte comorbidități care cresc nivelurile FeNO, ceea ce ar putea afecta capacitatea noastră de a identifica o diferență semnificativă.
În studiul nostru, a existat o corelație negativă între vârstă și nivelurile FeNO (p = 0,009, r = -0,13). În ceea ce privește sexul, a existat o diferență semnificativă a nivelurilor FeNO între bărbați și femei (p < 0,001). Diferența de gen în FeNO nu a fost atribuită IMC sau rezultatelor spirometriei, ceea ce este în concordanță cu alte studii.18,19 De exemplu, într-un studiu, FeNO a fost cu 25% mai mică la femei și cu 60% mai mare la cei cu atopie, dar nu a fost semnificativ afectată de greutate, înălțime sau funcție pulmonară.18
În ciuda faptului că obezitatea a fost legată de o creștere a prevalenței astmului, nu a fost identificată o corelație între procentul de grăsime corporală și FeNO în studiile efectuate pe bărbați și femei.19 Ciprandi et al. au constatat că funcția pulmonară a fost semnificativ afectată la pacienții astmatici supraponderali și obezi. Cu toate acestea, creșterea IMC nu afectează valorile FeNO și nivelul de control al astmului.20 În studiul nostru, nu a fost identificată nicio corelație între nivelurile FeNO, scorurile ACT și IMC. Un total de 32% dintre pacienții noștri au avut ACT mai mare sau egal cu 20 și FEV1 mai mic de 80%; IMC la acești pacienți nu a fost ridicat în comparație cu restul grupului (p > 0,05). Această constatare nu este în concordanță cu rezultatele lui Ciprandi et al. care au concluzionat că „evaluarea IMC ar trebui să fie luată în considerare în mod obișnuit la pacienții astmatici pentru a evidenția obstrucția bronșică, de asemenea, în astmul controlat. „20
S-a demonstrat o creștere a FeNO la pacienții cu bronșiectazie, rinită alergică și astm. În timpul inflamației, expresia oxidului nitric sintetazei inductibile crește ca răspuns la stimuli specifici și nespecifici.21 În studiul nostru, FeNO a fost semnificativ crescut la pacienții cu astm cu rinită alergică (p < 0,01) sau conjunctivită alergică. Trebuie luat în considerare faptul că aceste comorbidități alergice pot duce la o creștere a nivelurilor de FeNO.
S-a constatat o diferență semnificativă a FeNO în funcție de pozitivitatea testului skin-prick (p < 0,05). Acest lucru este în concordanță cu un alt studiu care a constatat o corelație semnificativă între pozitivitatea testului skin-prick și FeNO la pacienții cu astm care nu foloseau steroizi.22 Grzelewski et al. au constatat că pacienții astmatici alergici la părul de pisică au avut FeNO ridicat.23 Noi am constatat un nivel scăzut de alergie la pisică în grupul nostru de studiu. Yilmaz și colab. au constatat, de asemenea, niveluri foarte scăzute de alergie la pisici și câini la lucrătorii din magazinele de animale de companie din Turcia.24 Sahiner și colab. au constatat un nivel scăzut de sensibilizare aeroalergenică la copiii cu astm în primii 2 ani de viață în Turcia.25 Considerăm că un fenotip alergic în sine ar putea fi suficient pentru a ridica nivelul FeNO.
Corelația dintre FeNO și atopie și diverși parametri s-a pierdut după regresii logistice multivariate; niveluri semnificativ crescute de FeNO au fost găsite la analiza de regresie logistică doar la pacienții cu antecedente de VRE. Multe fenotipuri au o varietate de factori care pot crește sau scădea FeNO, cum ar fi alergia (poate crește FeNO), sexul feminin (FeNO scăzut), ACT sub 20 (FeNO ridicat) și vârstnicii (FeNO scăzut). Cu toate acestea, exacerbările reflectă inflamația, iar acestea pot continua și după multe luni. Deoarece FeNO crește ca răspuns la inflamație, exacerbările din anul precedent care au dus la un VRE au fost singurul factor semnificativ rămas după analiza de regresie multivariată. Această constatare este în concordanță cu o recenzie recentă privind FeNO, în care Ricciardolo a indicat că FeNO oferă informații suplimentare în distingerea diferitelor fenotipuri de astm, dar a subliniat și cazurile de astm dificil/grav în acest scop.26 În studiul lor prospectiv, Gelb et al. au constatat că 85% dintre pacienții cu FeNO mai mare de 28 ppb și FEV1 mai mic de 76% au avut cel puțin o exacerbare pe parcursul unei perioade de 18 luni.27 Zeiger et al. au evidențiat relația independentă dintre nivelurile de FeNO mai mari de 300% din valoarea prognozată cu creșterea afectării și a riscului viitor de astm la un an la pacienții astmatici care utilizează corticosteroizi inhalatori.28 Am constatat, de asemenea, că rata de VRE a pacienților cu un scor ACT mai mare sau egal cu 20 și cu o valoare a FeNO mai mare de 35 ppb a fost semnificativ mai mare decât rata de VRE a pacienților cu un scor ACT mai mare sau egal cu 20 și cu o valoare a FeNO mai mică de 35 ppb (p = 0,004). Speculăm că astmaticii cu FeNO ridicat ar trebui să fie tratați mai agresiv cu terapie antiinflamatorie și să fie urmăriți mai îndeaproape, inclusiv cu niveluri de monitorizare a FeNO pentru a ne asigura că inflamația căilor respiratorii este suprimată. Trebuie efectuate studii prospective pentru a determina dacă strategiile de scădere a FeNO pot preveni exacerbările ulterioare.
.