Sepsis care should not end with a hospital discharge, concludes a new review from Prescott and colleagues from the Institute for Healthcare Policy & Innovation at the University of Michigan in Ann Arbor.1 Na ausência de diretrizes específicas para a sepse, os clínicos precisam avaliar os pacientes com sepse quanto a deficiências físicas, cognitivas e mentais, a fim de evitar maior deterioração e readmissão hospitalar.1,2
Escopo da Sequela de Sepse
Mundial, estima-se que 19,4 milhões de pessoas são tratadas para sepse e 14,1 milhões sobrevivem à alta hospitalar.1 Nos Estados Unidos, 1,3 milhões de pessoas deixaram os hospitais após o tratamento da sepse.1 Quase metade dos pacientes se recuperou; entretanto, 16% sofreram uma deficiência física, mental ou cognitiva.1
Antes dos clínicos, há um “crescente reconhecimento de que os pacientes são vulneráveis a novos retrocessos na saúde após a sepse, e que há coisas específicas em que podemos nos concentrar: estar atentos a infecções recorrentes e promover a recuperação funcional”, disse Hallie C, autora principal. Prescott, MD, da Universidade de Michigan em Ann Arbor, numa entrevista com o Consultor de Doenças Infecciosas.
Continuar a Leitura
As deficiências nos pacientes pós-sépsis incluem 1 a 2 limitações na vida independente, tais como vestir-se ou tomar banho.1 Pacientes que tiveram sepse têm um risco 3 vezes maior de comprometimento cognitivo moderado a grave, assim como doenças mentais como ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático.1
Uma revisão sistemática de 16 estudos demonstrou que em 69% dos casos, quando os pacientes tiveram alta do hospital após tratamento para uma doença crítica, desenvolveram novas ou tiveram atividades instrumentais da vida diária (IADL), que consistem em administrar dinheiro e medicamentos, compras e função executiva.3
“Dado o pequeno número de investigações até o momento que avaliam as dependências da IADL em sobreviventes de doença crítica, são necessárias mais pesquisas para elucidar variáveis que estão associadas a novas ou piores dependências da IADL”, disse a autora principal do estudo, Ramona O. Hopkins, PhD, professora de psicologia da Universidade Brigham Young em Provo, Utah. “O reconhecimento clínico de que existem variáveis que podem levar a um resultado funcional pós-definido é um primeiro passo crucial”. O reconhecimento da presença de dependências IADL e como elas sobrecarregam não apenas o paciente, mas também os cuidadores podem ser usadas para melhorar o planejamento da alta para esses pacientes”
Prevenir Readmissões Hospitalares
Em 90 dias após a alta hospitalar, 40% dos pacientes pós-parto serão readmitidos no hospital por condições que poderiam ser razoavelmente tratadas no ambiente ambulatorial: infecções e exacerbações da insuficiência cardíaca.1 Sabendo que o risco para estas sequelas é tão alto, os clínicos devem avaliar os pacientes após a alta hospitalar para evitar reinternações.
As sugestões para prevenir readmissões são encaminhamentos para fisioterapia a fim de melhorar a força e a vida independente.1 Em um estudo observacional com 30.000 sobreviventes de sepse, o encaminhamento para reabilitação em 90 dias após a alta correlacionou-se com um menor risco de mortalidade em 10 anos versus pacientes controle (relação de risco ajustada, 0,94; IC 95%, 0,92-0,97; P <,001).1
Porque a base de evidências é fraca para resultados em pacientes com sepse, os clínicos freqüentemente extrapolam achados de populações similares. Em uma revisão sistemática de 7 estudos (N=945), Lewis e colegas constataram que adultos idosos com deficiência cognitiva na comunidade se saíram melhor quando receberam fisioterapia.4
As medidas de resultado foram definidas pela Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde, que engloba funções corporais, atividades e participação.4 Alguns dos estudos registraram equilíbrio, velocidade de marcha e resistência de marcha. Embora o exercício de longo prazo tenha melhorado o equilíbrio e as atividades básicas da vida diária (por exemplo, alimentação, higiene) e as atividades mais complexas ou instrumentais, como compras e limpeza, a revisão sistemática teve apenas 2 estudos que coletaram dados de queda e 1 estudo que registrou readmissões hospitalares.4
A autora e fisioterapeuta Michelle Lewis, PhD, da Universidade de Melbourne, Austrália, observou que as evidências continuam a se expandir sobre o exercício em pacientes mais velhos e “definitivamente mostra uma tendência positiva para melhorar os resultados físicos e reduzir quedas nesta população de pacientes”. Há uma grande quantidade de pesquisas sobre exercício e exercícios para adultos mais velhos, mas há poucas evidências sobre as melhores práticas de exercício para adultos mais velhos com deficiência cognitiva, por isso há definitivamente espaço para um maior desenvolvimento de diretrizes de exercício nesta população”.
Clinicos seriam prudentes em abraçar os cuidados pós-parto porque isso poderia afetar potencialmente os resultados dos hospitais. Embora o Centers for Medicare & Relata readmissões para insuficiência cardíaca (IC), infarto agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia nos 30 dias seguintes à alta hospitalar, ainda não rastreia readmissões para sepse.5 Mayr e colegas procuraram determinar o quanto as reinternações para sepse se comparam com outras causas de reinternações hospitalares, analisando os dados da Base de Dados de Reinternações Nacionais de 2013.5
Acontece que as reinternações para sepse, o tempo de internação e os custos são maiores do que aqueles para infarto agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica, IC e pneumonia. Em 30 dias após a alta, os pacientes tratados para sepse retornaram ao hospital a uma taxa de 12,2% vs. 6,7% para o seu comparador mais próximo, a IC. Uma vez admitidos, os pacientes pós-epsis ficaram em média 7,4 dias vs 6,7 dias para os pacientes com pneumonia. Os pacientes readmitidos para sepse custaram mais do que as outras indicações para readmissão, a $10.070 para sepse, $9424 para infarto agudo do miocárdio, $8417 para doença pulmonar obstrutiva crônica, $9051 para IC e $9533 para pneumonia (P <,005 para todas as comparações).5
“Clínicos muitas vezes consideram a sepse como uma doença aguda com poucas seqüelas a longo prazo”, explicou o coautor Sachin Yende, MD, vice-presidente de cuidados críticos, VA Pittsburgh, e professor, medicina de cuidados críticos e ciências clínicas e translacionais na Universidade de Pittsburgh, na Pensilvânia. “Nosso estudo sugere que aproximadamente 1 em cada 5 pacientes que recebem alta em casa após a sepse são readmitidos no hospital. Muitos são readmitidos com agravamento de doenças crônicas ou por outro episódio de infecção”. Assim, os clínicos devem não só considerar estratégias para melhorar os resultados dos pacientes com sepse enquanto estão no hospital, mas também após a alta hospitalar”
Sumário &Aplicabilidade clínica
Apesar do aumento de sobreviventes de sepse durante a última década, não existem diretrizes de pósepsis para gerenciar as deficiências funcionais, mentais e cognitivas que muitas vezes se seguem. Cabe a todos os membros da equipe de saúde reconhecer e avaliar os pacientes que recebem alta hospitalar após a internação por sepse.
- Prescott HC, Angus DC. Melhorar a recuperação da sepse: uma revisão. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Reabilitação após doença crítica em adultos. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Acesso 25 de Janeiro de 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Atividades instrumentais da vida diária após uma doença crítica: uma revisão sistemática. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Programas de exercícios a longo prazo em casa e na comunidade melhoram a função em pessoas idosas com deficiência cognitiva na comunidade: uma revisão sistemática. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proporção e custo das reinternações não planejadas de 30 dias após a sepse, em comparação com outras condições médicas. JAMA. 2017;317:530-531.